Une étude observationnelle monocentrique des caractéristiques cliniques et des résultats à court terme de 20 patients transplantés rénaux admis pour une pneumonie à SRAS-CoV2
Mar 12, 2022
Contact : Audrey Hu Whatsapp/hp : 0086 13880143964 E-mail :audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio& et al.
Résumé
Le résultat de l'infection par le SRAS-CoV2 chez les patients qui ont reçu une allogreffe rénale et qui sont traités par immunosuppression n'est pas clair. greffe 13 ans [9-20ans], eGFR de base 36,5 [23-47.5]) avec une pneumonie induite par le SARS-CoV2. A l'admission, tous avaient arrêté l'immunosuppression et ont été mis sous méthylprednisolone 16 mg/jour, tous sauf un ont commencé un traitement antiviral et de l'hydroxychloroquine avec des doses ajustées en fonction de la fonction rénale. Au départ, tous les patients présentaient de la fièvre mais un seul se plaignait de difficultés respiratoires. La moitié des patients présentaient des signes radiographiques thoraciques d'infiltrats bilatéraux tandis que l'autre moitié présentait des changements unilatéraux ou aucun infiltrat. Au cours d'un suivi médian de sept jours, 87 % ont connu une progression radiologique, et parmi ceux-ci, 73 % ont nécessité une intensification de l'oxygénothérapie. Six patients ont développé une insuffisance rénale aiguë dont un a nécessité une hémodialyse. Six des 12 patients ont été traités avec du tocilizumab, un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le récepteur IL-6. Dans l'ensemble, cinq greffés rénaux sont décédés après une période médiane de 15 jours [15-19] à compter de l'apparition des symptômes. Ces résultats préliminaires décrivent une détérioration clinique rapide associée à une détérioration radiographique thoracique et à une augmentation des besoins en oxygène chez les receveurs de greffe rénale atteints de pneumonie à SRAS-Cov2. Ainsi, dans cette cohorte limitée de patients transplantés rénaux à long terme, la pneumonie induite par le SRAS-CoV-2 se caractérise par un risque élevé de progression et une mortalité importante.
Extrait de Cistanche antibactérien
L'infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV2) pose des défis à tous les systèmes de santé dans le monde. L'approche thérapeutique idéale est encore débattue et les données sur les sous-groupes de patients à haut risque sont encore rares.1 Nous avons développé un protocole de traitement interne pour la prise en charge des patients atteints de pneumonie à SRAS-CoV2 ayant subi une transplantation rénale.2 Depuis les premiers jours de mars 2020, nous avons réorganisé notre service pour accueillir des patients atteints de pneumonie à SRAS-CoV2 ayant subi une transplantation rénale ; nous avons estimé que ce réaménagement était nécessaire car notre centre agit comme référence pour une population de 1200 patients ayant subi une transplantation rénale. En raison de l'apparition de l'épidémie de maladie à coronavirus 2019, la chirurgie aiguë de transplantation a été suspendue dans notre centre à partir du 20 février 2020. La première admission d'un patient atteint d'une pneumonie à SRAS-CoV2 ayant subi une transplantation a eu lieu le 27 février 2020, la seconde6 jours plus tard, et par la suite, jusqu'au 24 mars 2020 (date à laquelle cette analyse a été effectuée et le suivi des patients a été censuré), un taux moyen de 1,2 patients ayant subi une transplantation rénale ont été admis par jour. Nous décrivons ici l'évolution clinique et les résultats rénaux des 20 premiers patients ayant subi une transplantation rénale admis et suivis dans notre unité avec une pneumonie secondaire à une infection par le SRAS-CoV2.
Résultats
Dans ce rapport, nous décrivons l'évolution de tous les patients atteints de pneumonie à SRAS-CoV2 ayant subi une transplantation rénale admis jusqu'au 24 mars 2020. Ces patients ont eu une hospitalisation médiane de 7 jours (intervalle interquartile [IQR],{{5} }), et les principales caractéristiques cliniques de base sont présentées dans les tableaux 1 et 2. En bref, tous les patients présentaient de la fièvre ; cependant, seulement 1 sur 20 s'est plaint de dyspnée; 50 % des patients ayant subi une transplantation présentaient des modifications radiographiques d'infiltrats bilatéraux à l'admission, tandis que les 50 % restants présentaient des modifications unilatérales ou aucun infiltrat ; 7 n'ont pas eu besoin d'oxygène supplémentaire à l'admission.
Tous les patients ont eu leur immunosuppression de greffe habituelle retirée et ont commencé à prendre de la méthylprednisolone 16 mg ou une dose équivalente de prednisone, et 19 des 20 ont reçu un traitement antiviral et de l'hydroxychloroquine selon notre protocole. Comme le traitement antiviral est connu pour interférer avec le métabolisme des inhibiteurs de la calcineurine, chez 4 patients, les taux de tacrolimus ont été surveillés après l'instauration de ces modifications thérapeutiques. Les valeurs minimales médianes avant le traitement antiviral étaient de 7,05 ng/ml (IOR,5.5-86) ; 1 patient a revérifié le niveau après 3 jours sans changement par rapport à la valeur initiale ; 1 patient a revérifié le niveau 4 et 5 jours après l'admission (-17 % et -18 % par rapport à la valeur initiale) ; 1 patient a été revérifié 6 jours après l'admission (-12 % par rapport à la valeur initiale), et j'ai été revérifié 8 jours après mon admission (-21 % par rapport à la valeur initiale). Les délais médians entre l'apparition des symptômes et l'admission à ces changements thérapeutiques étaient respectivement de 5 jours (IQR, 3-8.25) pour le traitement antiviral et de 0 jour (IQR, 0-0) pour l'hydroxychloroquine. Au cours du suivi, 1 patient s'est vu retirer l'hydroxychloroquine pour cause de toxicité (nausées, vomissements) ; parmi les patients traités, aucun allongement de l'intervalle QTc cardiaque par rapport à la valeur initiale ou des arythmies cardiaques n'ont été observés. Des antibiotiques ont été administrés à 11 des 20 patients (55 %) : des céphalosporines chez 64 % ; des bêta-lactamines chez 36 % ; des fluoroquinolones chez 25 % ; carbapénèmes dans 10 % ; et glycopeptides chez 5 %. Pendant l'hospitalisation, les radiographies pulmonaires ont été répétées chez 15 patients et les résultats radiologiques se sont aggravés chez 13 de ces 15 (87 %). Chez les 13 personnes présentant une aggravation des résultats radiologiques, 11 (85 %) ont nécessité une augmentation de l'apport d'oxygène. thérapie mentale supplémentaire, dont 1 patient est passé d'une respiration régulière à un faible besoin en oxygène, 3 d'une respiration régulière à un besoin élevé en oxygène, 3 d'un besoin en oxygène faible à élevé, 2 d'un besoin élevé en oxygène à une ventilation non invasive et 2 d'un besoin élevé en oxygène exigence de ventilation mécanique, les changements des principaux tests sanguins par rapport à la ligne de base sont indiqués dans la figure supplémentaire S1.
EFFETS CISTANCHE : ANTI-INFLAMMATOIRE
Un traitement anti-inflammatoire supplémentaire avec de la dexaméthasone ou du tocilizumab, respectivement, a été administré à 11 (55 %) et 6 des 20 patients (30 %) (voir Méthodes supplémentaires pour les détails du protocole) ; chez ces patients, respectivement, 4 (36 %) et 2 (33 %) sont décédés par la suite.
Les caractéristiques des patients traités par tocilizumab sont présentées dans le tableau 3 ; parmi ces 6 patients, 3 (50 pour cent) ont connu une réduction des besoins en oxygène et 2 (33 pour cent) ont montré une amélioration des résultats radiologiques. Deux patients traités par tocilizumab sont finalement décédés et 1 est sorti de l'hôpital 9 jours après l'administration de tocilizumab.
En termes de fonction rénale, le niveau moyen de créatinine à l'admission était de plus de 17 % (IQR, 12 % -26 % ; plage, 0 % -143 %) par rapport au niveau de référence, et le niveau le plus élevé le niveau de créatinine observé au cours du suivi était supérieur à 33 % (IQR, 13 % -59 % ; plage, 0 % -157 %) par rapport à la valeur initiale ; 6 patients sur 20 ont développé une insuffisance rénale aiguë blessure et 1 de ces 6 patients a nécessité une hémodialyse. Au cours du suivi des 20 patients, 4 (20 pour cent) ont nécessité des soins intensifs et 3 de ces personnes sont décédées par la suite. Dans l'ensemble, 5 patients sont décédés après une médiane de 11 jours à compter de l'admission (IQR,11-14 jours) et 15 jours (IOR,15-19 jours) à compter de l'apparition des symptômes ; sur ces 5 patients, 4 sont décédés des complications de l'insuffisance respiratoire secondaire à l'infection par le SRAS-CoV2 et 1 est décédé d'une septicémie bactérienne probable (fièvre, montée de la protéine C-réactive et de la procalcitonine) malgré une guérison satisfaisante de l'insuffisance respiratoire induite par la pneumonie à SRAS-CoV2, besoin de soins en unité de soins intensifs et traitement par dexaméthasone et tocilizumab.
Trois patients sont sortis, après 7 jours dans 1 cas et après 16 jours dans les 2 cas restants ; à la sortie, les niveaux de créatinine par rapport à la ligne de base étaient de 3,6 contre 2,1, 2,3 contre 2,5 et 2,1 contre 1,5 mg/dl. En termes de traitement immunosuppresseur, 2 patients sont sortis sous méthylprednisolone 16 mg/j et 1 sous méthylprednisolone 12 mg/j.
AMÉLIORER L'IMMUNITÉ SUPPLÉMENT CISTANCHE
Discussion
L'infection par le SRAS-CoV2 met à l'épreuve les systèmes de santé du monde entier. Il a été proposé que la mortalité de la maladie se situe autour de 2,3% avec l'âge et les comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires. le diabète, les maladies respiratoires chroniques, l'hypertension et le cancer sont associés à de plus mauvais pronostics. L'immuno-suppression et l'insuffisance rénale chronique peuvent représenter des facteurs de risque supplémentaires, bien que des données spécifiques ne soient pas disponibles pour le moment. . Malgré en moyenne un début relativement bénin de la maladie, une grande proportion des patients présentaient des radiographies thoraciques qui s'aggravaient et nécessitaient une augmentation de l'oxygène supplémentaire. Il convient de noter que 25 % des patients sont décédés malgré une approche agressive du sevrage de l'immunosuppression et le début précoce du traitement antiviral. Le rôle du lopinavir/ritonavir dans la prise en charge du SRAS-CoV2 est débattu, certaines données soutenant un plus grand bénéfice avec un démarrage précoce par rapport à un démarrage retardé ;' notre cohorte a commencé un traitement antiviral en moyenne 5,5 jours après l'apparition des symptômes. Le lopinavir/ritonavir peut interagir avec les inhibiteurs de la calcineurine impactant leur taux : les 4 patients de notre cohorte avec suivi en série des inhibiteurs de la calcineurine l'ont confirmé ; Il convient de noter qu'aucun de ces patients n'est décédé et 3 ont obtenu leur congé.
Des rapports suggèrent un rôle du traitement à l'hydroxychloroquine dans la réduction de la charge virale. Dans notre cohorte, 19 patients ont reçu ce médicament bien que la toxicité ait entraîné l'arrêt du traitement dans 1 cas.
L'hydroxychloroquine et le lopinavir/ritonavir peuvent interagir et provoquer un allongement de l'intervalle QTc cardiaque ; cependant, aucun des patients de cette série n'a présenté cette complication. Les données préliminaires et la compréhension de la pathogenèse de la pneumonie secondaire à l'infection par le SRAS-CoV2 suggèrent un rôle central des cytokines inflammatoires dans l'induction de la détérioration clinique rapide associée à l'aggravation des radiographies thoraciques et à l'augmentation des besoins en oxygène, observée en moyenne 7 à 10 jours à partir de la début des symptômes. degré Dans ce contexte, les glucocorticoïdes avec ou sans tocilizumab ont été proposés comme stratégie thérapeutique. Notre sous-groupe de patients traités par cette approche a connu un mauvais résultat, bien que des signaux encourageants en termes d'effets bénéfiques potentiels aient été observés chez les patients traités par tocilizumab : 50 % de réduction des besoins en thérapie xyen et 33 % d'amélioration des modifications radiologiques. Malgré cela, 2 patients sont décédés. Nos résultats sont trop préliminaires et la taille de l'échantillon trop petite pour tirer des conclusions définitives. Le taux de mortalité élevé de cette population suggère qu'une prise en charge agressive est nécessaire pour les patients infectés par le SRAS-CoV2 ayant reçu une transplantation rénale, en particulier, une hospitalisation précoce doit être envisagée en cas de pneumonie. De plus, des protocoles de traitement plus efficaces doivent être identifiés.
Notre étude a des limites : la taille de l'échantillon est petite et la durée médiane de suivi est courte. Par conséquent, nos résultats sont préliminaires et devront être confirmés dans des cohortes plus importantes avec des temps de suivi plus longs. Certaines forces peuvent également être reconnues; en particulier, l'approche monocentrique et l'homogénéité du traitement clinique employé.
En conclusion, les patients atteints de pneumonie à SRAS-CoV2 qui ont subi une transplantation rénale peuvent présenter une évolution défavorable de la maladie et un mauvais résultat ; une hospitalisation est nécessaire et des radiographies pulmonaires répétées sont recommandées. La prise en charge clinique doit être améliorée pour avoir un impact sur le pronostic de ces patients.
Méthodes
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 heures mais avec une augmentation des besoins en oxygène ou une progression de la radiographie pulmonaire et aucun signe d'infection bactérienne ont été pris en compte pour la dexaméthasone (20 mg/j pendant 5 jours, puis 10 mg/j pendant 5 jours) et jusqu'à 2 perfusions de tocilizumab à intervalle de 12 à 24 heures (8 mg/kg de poids corporel, dose maximale par perfusion 800 mg). Des détails sur les indications de la dexaméthasone et du tocilizumab ont été fournis dans les méthodes supplémentaires.
Les besoins en oxygène ont été classés en flux : pas de vitesse de bœuf ; faible besoin en oxygène, de la canule nasale au masque Venturi avec FiO, de {{0}}.5, besoin élevé en oxygène, y compris masque Venturi avec FiO, de 0,6 masque réservoir avec oxygène à 15 V min, et haut -ventilation nasale à flux ; ventilation non invasive ; et ventilation mécanique. L'insuffisance rénale aiguë a été définie conformément aux publications précédentes.
Compte tenu des effets bien documentés du lopinavir/ritonavir et de l'hydroxychloroquine sur l'allongement de l'intervalle QTc cardiaque, des électrocardiogrammes ont été réalisés tous les 2 à 3 jours. En cas de prolongation par rapport à la valeur initiale, une réduction de dose a été effectuée.
En raison de la petite taille de l'échantillon, seules des statistiques descriptives ont été réalisées, les résultats sont exprimés en nombre (pourcentage) pour les variables catégorielles et en médiane et IQR pour les variables continues.
Conformément à la réglementation italienne, l'approbation éthique de l'étude a été obtenue.
RÉFÉRENCES
1 Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Un essai du lopinavir-ritonavir chez des adultes hospitalisés avec un Covid sévère-19 [e-pub before print]. N Engl J Méd.
2. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. Prise en charge des patients dialysés et transplantés rénaux pendant la pandémie de SRAS-CoV-2 (COVID-19) à Brescia, en Italie. Rein Int Rep. 2020;5:580–585.
3. L'équipe d'épidémiologie d'intervention d'urgence du nouveau coronavirus pneumoniae. Les caractéristiques épidémiologiques d'une épidémie de nouvelle maladie à coronavirus de 2019 (COVID-19)—Chine. Disponible sur : Consulté le 22 mars 2020.
4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Caractéristiques cliniques des patients infectés par le nouveau coronavirus 2019 à Wuhan, en Chine. Lancette. 2020;395:497–506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine et azithromycine comme traitement du COVID-19 : résultats d'un essai clinique ouvert non randomisé [e-pub avant impression]. Agents antimicrobiens Int J.
6. Frey N, Porter D. Syndrome de libération des cytokines avec thérapie par les cellules T des récepteurs antigéniques chimériques. Greffe de Moelle Sanguine Biol. 2019;25:e123–e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Facteurs de risque associés au syndrome de détresse respiratoire aiguë et au décès chez les patients atteints de pneumonie à coronavirus 2019 à Wuhan, en Chine [e-pub avant impression]. Stagiaire JAMA Méd.
8. Directives de pratique clinique Khwaja A. KDIGO pour les lésions rénales aiguës. Nephron Clin Pract. 2012 ;120 : c179–c184.
