Maladie rénale chronique avancée avec hypokaliémie potentiellement mortelle due au syndrome de Gitelman non diagnostiqué

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Abstrait.Nous rapportons le cas d'une femme âgée de 58-ans présentant des symptômes d'oligurie, de fatigue, d'anorexie, de constipation, des signes hypovolémiques et des tests biologiques montrant une hypokaliémie sévère (1,7 mEq/L), une hyponatrémie (120 mEq/L). , créatinine sérique élevée (SCr, 6,46 mg/dL) et urée (352 mg/dL). La patiente avait déjà reçu un diagnostic d'insuffisance rénale chronique (IRC), avec une SCr allant jusqu'à 2,58 mg/dL 1 an auparavant, et tous ses tests de laboratoire précédents avaient montré une hypokaliémie, qui a été traitée avec des mesures conservatrices et de l'éplérénone malgré un taux sanguin faiblement normal. pression artérielle et une fonction cardiaque normale. Des mesures coordonnées ont été appliquées pour rétablir le déficit potassique, inverser l'hyponatrémie hypovolémique et soutenir la fonction rénale (y compris 4 séances de dialyse). En outre, une approche diagnostique minutieuse a révélé des pertes urinaires de sodium et de potassium inappropriées, une hypocalciurie et un hyperaldostéronisme hyperréninémique conduisant au diagnostic du syndrome de Gitelman et de la néphropathie tubulo-interstitielle chronique associée à l'hypokaliémie. Il est important de noter que le respect d'un ensemble d'instructions simples concernant un régime riche en potassium et en sodium a permis au patient non seulement de rester euvolémique, sans symptômes et avec des électrolytes normaux, mais également de récupérer une partie importante de la fonction rénale et de se stabiliser à un stade précoce d'IRC. . Le syndrome de Gitelman est une maladie rare qui peut être facilement diagnostiquée et traitée grâce à des mesures simples ; son diagnostic précoce est nécessaire pour éviter des complications potentiellement mortelles.

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Mots clés

Syndrome de Gitelman – hypokaliémie – néphropathie hypokaliémique

Introduction

Le syndrome de Gitelman (GS), également appelé hypokaliémie-hypomagnésémie familiale, est une tubulopathie héréditaire rare avec perte de sel. Elle est causée par plusieurs mutations, dont la plus fréquente concerne le gène SLC12A3 codant pour le cotransporteur NaCl sensible aux thiazidiques (NCC) dans le tube contourné distal (DCT), et est héritée selon le modèle autosomique récessif [1]. Ce cotransporteur apical interfère exclusivement avec la réabsorption du NaCl dans la partie initiale du DCT [2]. Généralement, le syndrome comprend une combinaison de troubles électrolytiques résultant d'une altération du transport apical à travers le NCC, à savoir une hypokaliémie, une alcalose métabolique, une hypomagnésémie et une hypocalciurie, qui imitent l'action des diurétiques thiazidiques sur le NCC [3]. La présentation clinique de la GS varie considérablement, tandis que les conséquences à long terme d'une maladie non traitée sont mal définies.

Nous décrivons ici un patient atteint d'insuffisance rénale chronique (IRC) d'étiologie inconnue présentant un dysfonctionnement rénal dépendant de la dialyse associé à une hypokaliémie potentiellement mortelle et une hyponatrémie sévère qui, après un processus de diagnostic minutieux, a été attribuée au GS, permettant la correction des troubles électrolytiques. et une récupération soutenue de la fonction rénale.

Rapport de cas

Une femme blanche âgée de 58-ans s'est présentée au service des urgences de notre hôpital tertiaire se plaignant d'oligurie, de fatigue et d'anorexie depuis quelques jours, ainsi que d'une constipation auto-traitée symptomatiquement par le lactulose régulièrement. Les résultats de tests de laboratoire antérieurs ont révélé une maladie rénale chronique (créatinine sérique (SCr) de 1,74 mg/dL 2,5 ans auparavant, 2,58 mg/dL 13 mois auparavant, 1,93 mg/dL 11 mois auparavant, 1,98 mg/dL 5 mois auparavant et 5,12 mg/dL 1 semaine avant) avec un potassium et un sodium sériques de 3,39 mEq/L et 132 mEq/L 2,5 ans avant, 2,37 mEq/L et 132,5 mEq/L 13 mois avant, 2,31 mEq/L et 129,7 mEq/L 11 mois avant, 3,47 mEq/L et 127,1 mEq/L 5 mois avant, 1,79 mEq/L et 119 mEq/L 5 jours avant, respectivement. Le reste de ses antécédents médicaux incluaient une dyslipidémie, une hypothyroïdie et un trait de thalassémie. Elle recevait 25 mg d'éplérénone une fois par jour (une fois par jour), des comprimés effervescents de bicarbonate de potassium 675 mg deux fois par jour (deux fois par jour), de l'hydroxycholécalciférol 400 UI une fois par jour, du carbonate de calcium 500 mg une fois par jour, de l'époétine alfa 5, {{49} } UI par voie sous-cutanée toutes les 3 semaines, acide folique 5 mg une fois par jour, simvastatine 20 mg une fois par jour, lévothyroxine 25 ug une fois par jour et lactulose à fortes doses, surtout au cours de la dernière semaine. Une recherche approfondie des ordonnances antérieures du patient via des enregistrements électroniques exclus de l'utilisation de tout autre agent prescrit.

À l'examen clinique, la température de la patiente était de 36,1 °C, sa tension artérielle (TA) était de 109/60 mmHg, sa fréquence cardiaque (FC) était de 60 battements/min et sa saturation en oxygène (Sp02) était de 98 % dans l'air ambiant. . L'auscultation cardiaque et pulmonaire et l'examen clinique de l'abdomen n'ont révélé aucun résultat anormal, mais des signes cliniques de réduction du volume intravasculaire (diminution de la turgescence cutanée, extrémités froides et muqueuses sèches) étaient présents. Le reste de l’examen physique était sans particularité.

L'analyse des gaz du sang artériel a montré un pH = 7,225, HCO3 –=9,9 mEq/L, pCO2=24,9 mmHg, trou anionique (AG)=23,1 mEq. /L, chlorure (Cl– )=86 mEq/L. Les résultats de laboratoire, présentés dans le tableau 1, ont montré des taux élevés de SCr (6,46 mg/dL) et d'urée (352 mg/dL), un hématocrite de 22,6 %, de faibles taux sériques de potassium (1,7 mEq/L) et de sodium (120 mEq/L) et teneur élevée en magnésium (4,8 mg/dL). L'analyse d'urine était positive pour les protéines et l'hémoglobine, tandis que les sédiments montraient 50-55 leucocytes et 51 à 80 globules rouges par champ de forte puissance. L'électrocardiogramme (ECG) a révélé des ondes U proéminentes et un intervalle QT prolongé (480 ms), tandis que l'échographie rénale n'a montré aucun signe d'obstruction et une taille rénale inférieure à la normale avec une perte de différenciation corticomédullaire.

En fonction de la gravité et de l'urgence des résultats cliniques et de laboratoire, le patient a reçu une fluidothérapie intraveineuse (IV) avec 250 ml de solution saline normale (N/S) enrichie de 27 mEq de chlorure de potassium (KCl) dans les 2 heures dans l'unité de court séjour. de notre hôpital. Par la suite, le patient a été admis au service de néphrologie pour des examens et un traitement plus approfondis. Au cours des jours suivants, le patient a été traité par administration de liquide IV avec une supplémentation soigneuse en KCl (de 81 à 108 mEq/jour) et une administration soigneuse de bicarbonate. La diurèse du patient était de 700 ml dans les 8 premières heures et de 1 200 ml le lendemain. Au jour 2, l’absence d’amélioration des taux de SCr (5,6 mg/dL) et d’urée (316 mg/dL) a conduit au début d’une hémodialyse (4 séances au total) avec un taux élevé de potassium dans le dialysat. Le patient a également reçu une transfusion de 2 unités de globules rouges et un traitement à l'époétine a été instauré. Un régime antibiotique avec 200 mg de ciprofloxacine deux fois par jour a également été instauré sur la base de la culture d'urine positive.

Un prélèvement d'urine de 24- heures effectué le jour 2 a montré une excrétion de créatinine à 485 mg/24h, d'urée à 7 g/24h, de protéines à 2,32 g/24h, de sodium à 79 mEq/24h et de potassium à 8 mEq/24h. 24h, correspondant à une excrétion fractionnée de potassium (FeK) de 42 % et un rapport potassium/créatinine urinaire (UK : UC) de 16,49 mEq/g. Le patient a reçu la dernière séance d'hémodialyse au jour 6 ; par la suite, la SCr est restée entre 3 et 3,5 mg/dL et l'urée entre 80 et 100 mg/dL. Le potassium sérique a atteint des niveaux normaux (3,6 mEq/L) au jour 10 ; ce jour-là, l'excrétion urinaire de potassium était de 34 mEq/24h, correspondant à un FeK de 27 %, et indiquant une perte continue de potassium dans les urines. Après cela, la supplémentation IV en KCl a été remplacée par une supplémentation orale en gluconate de potassium en fonction des taux sériques.

Au jour 3, avec une TA du patient à 103/55 mmHg, l'activité rénine plasmatique (ARP) était de 18,72 ng/mL/h (plage de référence en décubitus dorsal : 0,2 – 1,4 ng/mL/h) et l'aldostérone à 36 ng/dL (plage de référence : 1,0 – 16 ng/dL), indiquant un hyperaldostéronisme secondaire important. Au jour 5, un échocardiogramme a révélé des tailles de chambre dans les limites normales et une fonction systolique normale (fraction d'éjection ventriculaire gauche de 60 à 65 %), une légère régurgitation tricuspide et mitrale, une légère calcification de la valvule aortique et une quantité minimale de liquide péricardique localisé autour du paroi cardiaque postérieure. Il est à noter que le patient avait été préalablement adressé à un cardiologue et à un néphrologue et qu'il avait subi, 3 et 4 ans auparavant, 2 mesures de PRA et d'aldostérone, une fois normales et une autre fois légèrement élevées ; elle avait également subi un scanner montrant des glandes surrénales normales.

Après 13 jours d'hospitalisation, le patient est sorti de l'hôpital avec pour instructions de consommer un régime riche en potassium (deux bananes par jour) et libéral en sodium ainsi que le régime suivant : acide folique 5 mg une fois par jour, carbonate de calcium 500 mg 3 fois par jour. jour (tid), bicarbonate de potassium 1 350 mg bid, lévothyroxine 22 ug une fois par jour, simvastatine 20 mg une fois par jour, alfacalcidol 1 ug une fois par jour et époétine alfa 5, 000 UI par voie sous-cutanée 3 fois par semaine. Quatre jours plus tard, le patient a été évalué en clinique de néphrologie avec SCr=1,99 mg/dL et K+=5,5 mEq/L, conduisant à un arrêt du bicarbonate de potassium. Le patient s'est rendu à la clinique après ~ 1, 2 et 5 mois ; ses résultats de laboratoire sont présentés dans le tableau 1. Comme le montre le même tableau, en suivant les instructions relatives à un apport élevé en potassium et en sodium (80 à 90 mEq/jour et 136 à 182 mEq/jour), la patiente a pu maintenir une euvolémie. et un potassium sérique normal, être exempt de symptômes (étourdissements, constipation, etc.) et retrouver un degré significatif de fonction rénale (SCr=1,5 mg/dL).

Discussion

La GS est une tubulopathie héréditaire courante, avec une prévalence hétérozygote estimée à environ 1 % chez les Blancs [4]. Les mutations avec perte de fonction du NCC au début de la DCT entraînent une réduction de la réabsorption de Na +, accompagnée d'une perte d'eau isotonique. Le stimulus hypovolémique qui en résulte active le système rénine-angiotensine-aldostérone (hyperaldostéronisme secondaire). L’augmentation de l’apport de Na+ ainsi que les niveaux d’aldostérone dans le néphron distal entraînent une réabsorption de Na+ en échange de K+ (kaliurie) et de H+ (acidurie) [5]. Une augmentation de la magnésiurie et de l'hypocalciurie apparaissent généralement également. La suspicion de GS repose sur les critères suivants [3] : 1) hypokaliémie chronique avec perte inappropriée de potassium rénal (augmentation de FeK et UK : UC) ; 2) alcalose métabolique ; 3) hypomagnésémie avec perte rénale inappropriée de magnésium (augmentation de FeMg) ; 4) hypocalciurie (FeCa réduite) ; 5) excrétion fractionnée de chlorure (FeCl) > 0,5 % ; 6) PRA élevée ; 7) TA faible ou normale-basse ; 8) échographie rénale normale [3].

Bien que certains patients atteints de GS puissent rester asymptomatiques, la plupart d'entre eux peuvent présenter divers symptômes et signes cliniques, notamment un besoin impérieux de sel, de la fatigue, des symptômes neuromusculaires (étourdissements, paresthésies, spasmes carpopédiens, faiblesse musculaire, douleurs articulaires), des symptômes rénaux (polyurie, polydipsie, nycturie), troubles gastro-intestinaux (constipation, douleurs abdominales), symptômes cardiovasculaires (palpitations, arythmies ventriculaires) et troubles du développement (petite taille, retard de croissance et/ou puberté) [3, 6]. Il convient de noter que Fujimura et al. [7] ont montré que plus de 50 % des patients GS sont diagnostiqués par des analyses de sang aléatoires, malgré l'apparition de plusieurs symptômes pendant un temps variable.

Ce cas met en évidence des leçons importantes concernant GS. Premièrement, chez notre patient, le diagnostic a été longtemps retardé, malgré l’existence de symptômes très évocateurs et d’une hypokaliémie et d’une hyponatrémie persistantes depuis de nombreuses années. Le patient avait déjà été vu par des médecins de différentes spécialités, notamment des médecins généralistes, un cardiologue et même un néphrologue, qui ont tous ignoré ce qui précède et ont traité l'hypokaliémie de manière symptomatique avec une supplémentation en potassium et l'initiation de l'éplérénone, probablement en raison d'une interprétation erronée d'un test PRA et aldostérone normal et morphologie surrénalienne normale. Une augmentation de la PRA et de l'aldostérone n'aurait peut-être pas été détectée si l'hypovolémie avait été temporairement rétablie à ce moment-là, permettant à la PRA et à l'aldostérone de revenir à des niveaux presque normaux. Deuxièmement, cette hypokaliémie chronique a entraîné une diminution progressive de la fonction rénale, atteignant un SCr de 2,58 (équivalent à un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de 20 mL/min/1,73 m2, soit un stade 4 de l'IRC) déjà 1 an avant son hospitalisation, le patient étant informé de la possibilité de devoir commencer un traitement de remplacement rénal à long terme. Une lésion rénale aiguë superposée (IRA), probablement due à une déplétion volémique, a encore réduit la fonction rénale et a nécessité le début d'une hémodialyse. Cependant, le diagnostic approprié de néphrite interstitielle chronique associée à l'hypokaliémie et les soins appropriés du GS sous-jacent avec un ensemble simple de mesures hospitalières et extra-hospitalières ont permis au patient de récupérer un degré élevé de fonction rénale, atteignant une SCr de 1,5 mg. /dL et DFGe de 38 mL/min/1,73 m2.

À son admission dans notre clinique, le patient présentait une hypovolémie, une oligurie, une hypokaliémie sévère, une hyponatrémie, une hypochlorémie et une acidose métabolique partiellement compensée avec une augmentation de l'AG, pointant vers la coexistence d'une alcalose métabolique hypochlorémique, probablement due à l'hypovolémie. Sur la base de ce qui précède, le diagnostic de travail d'AKI superposé à une MRC, au lieu d'une MRC progressive jusqu'au stade terminal, a été posé. Les efforts d'urgence ont été orientés vers la restauration progressive de l'hypokaliémie, de l'hyponatrémie hypovolémique et de l'AKI prérénale. En outre, des efforts parallèles ont été déployés pour parvenir à un diagnostic concluant de la maladie sous-jacente.

Following continuous administration of isotonic solutions enriched with potassium, serum potassium levels were increasing slowly, a fact indicating the presence of chronic, severe total-body potassium deficit. In the case of our patient, an underlying salt-wasting tubular disorder, aggravated by intestinal losses due to lactulose overuse was possible. In any case, two calculations of FeK and UK: UC, both validated tools in the assessment of hypokalemia in healthy and diseased populations [3, 8], confirmed inappropriate kaliuresis despite very low serum potassium. Results of high PRA and aldosterone were compatible with hyperreninemic hyperaldosteronism. These findings, together with the high urine chloride concentration (>15 – 20 mEq/L), calcium urinaire de 63 mg/24h (< 100 mg/24h), and the absence of use of thiazide diuretics, pointed towards the diagnosis of GS as the most plausible cause of our patient's clinical presentation, according to existing diagnostic algorithms (Figure 1) [9, 10]. Our patient presented with hypermagnesemia, instead of the hypomagnesemia anticipated by the diagnostic features of GS. This finding could be explained either by reduced renal magnesium excretion in the presence of reduced renal function [11], or by overconsumption of lactulose, as this laxative can increase the intestinal absorption of Mg2+ when it is catabolized to organic acids in the large intestine [12].

Le développement d'une maladie rénale chronique chez notre patient atteint de GS peut être d'origine multifactorielle (Figure 2). L'hypokaliémie chronique en soi provoque une néphrite tubulo-interstitielle avec vacuolisation tubulaire, formations kystiques et fibrose interstitielle en biopsie rénale [13]. Les mécanismes suggérés incluent une altération de l'angiogenèse rénale et une perte capillaire péritubulaire concomitante liée à une mauvaise expression du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) [14], un déséquilibre des agents vasoactifs (augmentation de l'endothéline locale -1 et de l'angiotensine II, réduction de la kallikréine rénale et du NO) provoquant une vasoconstriction rénale et une réduction du flux sanguin et de l'oxygénation dans la moelle rénale [15, 16], ainsi qu'une augmentation de l'ammoniogenèse locale conduisant à l'activation de la voie alternative du complément [17]. De plus, l'hypovolémie chronique rend les patients sujets à de multiples épisodes d'IRA prérénale, en particulier lorsque des facteurs adjacents coexistent (par exemple, déshydratation et épisodes diarrhéiques) [18]. Enfin, les niveaux élevés d'aldostérone provoqués par la déplétion volémique chronique pourraient exercer une action néphrotoxique directe, liée aux effets pro-inflammatoires et pro-fibrotiques attendus médiés par l'activation des récepteurs minéralocorticoïdes, comme montré précédemment dans des modèles d'AKI, hypertendus et maladie rénale diabétique et cas de toxicité des inhibiteurs de la calcineurine [19]. Cette hypothèse a été étayée par une étude observationnelle de la fonction rénale chez des patients atteints de GS et du syndrome de Bartter, qui a conclu que le degré d'hypokaliémie en soi ne peut pas être directement corrélé au degré d'altération du DFG, et qu'il est possible que l'aldostérone elle-même joue un rôle majeur dans cette altération. [20]. Cependant, dans une petite étude portant sur 6 patients atteints de GS, l'absence des effets pro-inflammatoires et profibrotiques de l'aldostérone, provoqués par une augmentation du stress oxydatif et l'activation de la voie Rho kinase, a été notée [21]. Ainsi, des recherches supplémentaires spécifiquement sur les individus de ce type sont nécessaires.

Un fait intéressant concernant notre patiente est que sa fonction rénale était constamment basse pendant quelques années et s'est considérablement améliorée quelques mois après l'hospitalisation. Cependant, chez certains patients atteints de maladie tubulo-interstitielle, étant donné que les dommages irréversibles causés par les lésions tubulo-interstitielles fibrotiques chroniques ne sont pas étendus, le retrait du facteur pathogénétique peut non seulement stabiliser mais également améliorer légèrement la fonction rénale (22, 23). Dans de tels cas, la présence d’une partie des glomérules sans dommages importants peut permettre une filtration accrue dans les néphrons restés intacts, ce qui, selon la théorie traditionnelle, pourrait compenser, au moins en partie, la fonction perdue avec les néphrons détruits [24 , 25]. À notre connaissance, il s’agit du premier cas d’un patient atteint de néphropathie tubulo-interstitielle chronique associée à une hypokaliémie qui a doublé de manière impressionnante sa fonction rénale quelques mois après le retrait du facteur pathogénétique.

En conclusion, ce cas met en évidence le fait que l’échec d’un diagnostic correct de GS conduisant à la coexistence chronique d’une hypovolémie et d’une hypokaliémie peut entraîner une perte significative de la fonction rénale nécessitant une dialyse. Dans de tels cas, la kaliémie incroyablement basse qui accompagne l’hypovolémie doit toujours rappeler aux cliniciens la possibilité d’un trouble tubulaire et déclencher le bilan diagnostique approprié qui peut facilement révéler le bon diagnostic. Cela peut conduire à l'institution de mesures simples pour corriger les perturbations pertinentes et, plus important encore, après la phase aiguë, à guider correctement le patient sur des mesures diététiques simples qui peuvent préserver l'équilibre électrolytique et hydrique normal, résoudre les symptômes chroniques et entraîner un entretien. voire une amélioration, de la fonction rénale.

Financement

Cet article n’a été soutenu par aucune source et représente un effort original des auteurs.

Conflit d'intérêt

Aucun déclaré.

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