Âge et risque de résultats cliniques indésirables dépendant de l'EGFR Ⅱ

Âge et association entre le DFGe et la mortalité toutes causes confondues Association relative (rapport de risque)

Dans l’étude CKD-PC, la courbe du risque relatif ajusté associé à un DFGe progressivement plus faible par rapport à une valeur de référence constante est devenue moins raide (c’est-à-dire augmentée dans une moindre mesure) avec l’âge [3]. Le rapport du taux de mortalité relatif (DFGe 45 versus 80 mL/min/1,73 m2) diminuait à mesure que l'âge augmentait (Fig. 2, panneau supérieur droit). En utilisant un DFGe de référence commun de 80 ml/min/1,73 m2 pour chaque catégorie d'âge, le rapport de risque ajusté de mortalité a commencé à augmenter de manière significative lorsque le DFGe était d'environ<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

CLIQUEZ ICI POUR OBTENIR DU CISTANCH POUR LA SANTÉ DES REINS

Un autre problème à prendre en compte lors de la déclaration de mesures relatives est que les associations relatives dépendent du choix de la catégorie de référence. Si nous convenons que le DFGe diminue avec l’âge, nous devrions utiliser une catégorie de référence DFGe adaptée à l’âge. Au lieu d’utiliser un DFGe de référence commun pour tous les âges [3], une nouvelle analyse des données modifiant la catégorie de référence au sein de chaque tranche d’âge a abouti à des résultats apparemment différents : les risques relatifs de mortalité ont augmenté de la même manière lorsque le seuil de MRC était augmenté de 60 à 75 mL/min/1,73 m2 chez les personnes âgées de 18 à 54 ans, maintenu égal à 60 mL/min/1,73 m2 chez les personnes âgées de 55 à 64 ans et abaissé à 45 mL/min/1,73 m2 chez les personnes âgées de plus de 60 ans. supérieur ou égal à 65 ans [14]. Lors de l’utilisation de mesures relatives d’association, le choix de la catégorie de référence est important.

Taux absolu

Dans l’étude CKD-PC [3], la courbe des taux de mortalité absolus associés à un DFGe plus faible était plus raide avec l’âge, ce qui suggère que les différences de taux de mortalité associées à un DFGe progressivement plus faible étaient plus grandes chez les personnes âgées que chez les plus jeunes. Par exemple, la différence de taux de mortalité entre un DFGe de 45 et 80 mL/min/1,73 m2 était de 27,2 décès pour 1 000 personnes-années pour un âge supérieur ou égal à 75 ans et de 9,0 décès pour 1 000 personnes- ans pour les 18 à 54 ans (Fig. 2, panneaux supérieurs). Il est problématique de comparer les différences de taux de mortalité (vitesses plutôt que distances) entre les groupes d’âge [14], car la mortalité augmente avec l’âge, ce qui entraîne des risques de mortalité de base différents selon les groupes d’âge. De plus, l'implication d'une jeune personne (disons un enfant de 40- ans) mourant au cours des 10 prochaines années est très différente de celle d'une personne âgée (80- ans) mourant au cours des 10 prochaines années. . Enfin, les taux de mortalité sont rarement constants [20].

Risque absolu

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 ans (Fig. 4, panneau supérieur). La figure 5 montre la répartition du risque de 5- années par type d'événement (dmort et insuffisance rénale) au-delà de l'âge traité comme une variable continue. La relation entre l'âge et le risque de 5- ans n'était que légèrement modifiée par des niveaux de DFGe de 45 à 59 et de 60 à 89 mL/min/1,73 m2 chez les personnes âgées présentant une albuminurie normale ou légère (la majorité des personnes âgées atteintes d'IRC selon aux critères actuels du DFGe ; Fig. 4, panneau inférieur) [7].

Figure 2 : Taux relatifs et absolus de décès et d'ESKD associés au DFGe selon les catégories d'âge (étude CKD-PC). L'ESKD a été définie comme le début d'une dialyse, une transplantation rénale ou un décès codé comme dû à une maladie rénale autre qu'une lésion rénale aiguë. Les données proviennent de l’étude CKD-PC [3]. Panneaux de gauche : mortalité absolue (en haut) et taux d'ESKD (en bas) associés à un DFGe de 45 contre 80 mL/min/1,73 m2 dans toutes les catégories d'âge. Panneaux de droite : différences et ratios de taux de mortalité (en haut) et de taux d'ESKD (en bas) associés à la modification du DFGe de 45 à 80 mL/min/1,73 m2.

échec Association relative (rapport de risque)

Les données de l’étude CKD-PC montrent que les risques relatifs d’ESKD avec un DFGe plus faible étaient comparables dans toutes les catégories d’âge, à l’exception d’une association légèrement plus forte dans le groupe d’âge le plus jeune avec un DFGe de 41 à 51 mL/min/1,73 m2 [3 ]. Quelle est la signification de ce manque apparent de preuves d’interaction ? Par rapport à un DFGe de référence de 80 mL/min/1,73 m2, un niveau de DFGe de<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Taux absolu

Dans la même étude, les auteurs ont rapporté les taux d’incidence moyens de l’ESKD selon le DFGe au sein de chaque catégorie d’âge [3]. Les taux d'ESKD étaient proches de 0 pour un DFGe supérieur ou égal à 60 mL/min/1,73 m2 et ne peuvent être appréciés que lorsque le DFGe était inférieur à 45 mL/min/1,73 m2, en particulier chez les personnes âgées. individus : 23,0 et 9,8 cas pour 1 000 années-personnes pour les âges de 65 à 74 ans et supérieurs ou égaux à 75 ans, respectivement [3]. La différence de taux d'ESKD associée à un DFGe de 45 versus 80 mL/min/1,73 m2 semblait être plus faible avec l'âge (par exemple, 45,1 versus 8,0 cas pour 1 000 personnes-années pour un âge supérieur ou égal à 75 versus 18-54 ans). ans ; Fig. 2, panneaux du bas), bien que « les différences de risque absolu n'étaient pas significatives, sauf pour une plage limitée de DFG dans laquelle le taux d'incidence moyen ajusté de l'ESKD était plus élevé dans le groupe d'âge le plus jeune » [3]. Bien que l’interprétation correcte des dangers relatifs nécessite des informations sur les mesures absolues de l’apparition de la maladie, nous devons nous rappeler que les auteurs ont rapporté des taux et non des risques. Un taux est une « vitesse » et ne fournit donc qu'une information indirecte sur les risques absolus sur un intervalle de temps. Estimations de l'absolurisque d'insuffisance rénalenous aidera à mieux comprendre l’impact de la diminution du DFGe sur lerésultat de l'insuffisance rénaledans toutes les tranches d’âge.

Risque absolu

Bien que le risque relatif d’ESKD augmente considérablement avec un DFGe plus faible, quel que soit l’âge, le risque absolurisque d'insuffisance rénaledevient plus petit avec l’âge. En ce qui concerne les personnes âgées présentant une albuminurie normale ou légère, même si le risque relatif d'IRC est plus élevé pour un DFGe de 45 à 59 contre 60 à 89 mL/min/ 1,73 m2, les risques absolus d'insuffisance rénale à 5 ans sont très faible (aussi bas que 0,1 %) et donc d'une pertinence clinique discutable (Fig. 3, panneau inférieur). À l’inverse, le risque absolu de décès en 5- ans est très élevé (respectivement 9,7 % et 7,3 % chez les personnes âgées de 65 à 74 ans ; Fig. 3, panneau supérieur) [7]. En nous concentrant sur les mesures relatives, nous pourrions être distraits en remarquant que le risque d'insuffisance rénale {{20}} ans est environ une à deux fois plus élevé chez les personnes ayant un DFGe de 45 à 59 contre 60 à 89 mL/min/ 1,73 m2 jusqu'à l'âge de 80 ans, puis il peut être inférieur après l'âge de 80 ans (Fig. 5, panneau de droite). Cependant, en examinant la plage de risque des deux événements (étiquettes de graduation sur l'axe Y), nous voyons ce qui compte vraiment : chez les personnes âgées atteintes d'albuminurie normale ou légère, avec un âge avancé, le risque de décès de 5- ans augmente de 5 % à 100 %, tandis que le risque d'insuffisance rénale de 5- années se situe entre 0,01 % et 0,1 %, que le DFGe soit supérieur ou inférieur à 45 mL/min/1,73 m2.
Pour illustrer, reprenons l’exemple du vélo. Supposons qu'il y ait deux couples de motards, un âgé de 65 ans et un âgé de 85 ans. Pour chaque paire de motards, une personne a un DFGe de 45 à 59 mL/min/1,73 m2 et une autre de 60 à 89 mL/min/1,73 m2. La personne avec un DFGe inférieur se déplace plus rapidement vers l’un ou l’autre événement. Cependant, la localisation de chaque couple de motards dans la trajectoire de la maladie dépend de l’âge. À tout horizon temporel donné à partir d’une origine temporelle lorsque le DFGe et l’âge sont évalués, les couples plus âgés auront parcouru un plus long parcours dans la trajectoire de mortalité (seront plus susceptibles de mourir) et une distance minimale sur la trajectoire vers l’insuffisance rénale (auront parcouru une petite fraction du voyage versinsuffisance rénale). Le contraire se produira pour le couple plus jeune (Fig. 6).

Il convient de noter que les mesures absolues dépendent de nombreux facteurs, qui doivent être soigneusement pris en compte lors de l'interprétation des résultats de l'étude [3, 7]. Par exemple, l’étude CKD-PC a estimé les taux absolus pour une valeur donnée de DFGe au sein d’une catégorie d’âge à l’aide de modèles de régression. L'estimation du taux (c'est-à-dire l'évaluation de la vitesse) n'a pas besoin de tenir compte des événements concurrents. Toutefois, les risques ne peuvent pas être dérivés directement des taux en présence de risques concurrents. L'étude canadienne a rapporté des risques absolus, y compris des risques concurrents, stratifiés selon le DFGe et l'âge. De plus, la population étudiée, et donc les risques de base, sont différents dans les deux études. L'étude canadienne a utilisé des données basées sur la population et a inclus des personnes atteintes d'IRC définie comme un DFGe soutenu inférieur à un seuil pendant plus de 3 mois (suivant la recommandation de la ligne directrice [21]), et ses principales analyses se sont concentrées sur les personnes âgées présentant une albuminurie normale ou légère, par exemple. dont la définition de la MRC est débattue. L'étude CKD-PC incluait des patients à risque cardiovasculaire général et élevé.cohortes ainsi que les cohortes CKD (il n'est pas clair si l'IRC a été définie comme une réduction soutenue du DFGe en dessous d'un seuil pendant une période donnée), et seulement 7,3 % des participants à l'IRC-PC étaient âgés de 75 ans ou plus. Enfin, dans l’étude CKD-PC, l’ESKD ne constituait pas une définition complète de l’insuffisance rénale. Le choix d’éviter le remplacement rénal et d’opter pour des soins conservateurs de l’insuffisance rénale est plus fréquent avec l’âge [18].

Figure 4 : Risques relatifs et absolus de décès et d'insuffisance rénale à 5 ans, par DFGe de base et catégories d'âge (65-69, 70-74, 75-79, supérieur ou égal à 80 ans) chez les personnes atteintes d'albuminurie normale/légère . Ce chiffre est tiré de Liu et al., Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease (2021), avec la permission de JAMA Intern Med [7].Risques d'insuffisance rénale(KF) et décès à 5 ans selon l'indice DFGe (DFGe de base) et l'âge chez les personnes âgées présentant une albuminurie normale/légère.