L’anémie dans la maladie rénale diabétique: un domaine à améliorer?

Personne-ressource : emily.li@wecistanche.com

S Thomas*, PE Stevens

Pract Diab Int Janvier/Février 2006 Vol. 23 No. 1 Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd

ABSTRAIT

Maladie rénaleassocié au diabète est la cause la plus fréquente deinsuffisance. Le développement demaladie rénaledans le diabète peut être associé à une augmentation spectaculaire du risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires et à un effet significatif sur la qualité de vie. Les lignes directrices récentes ont mis l’accent sur la détection desmaladie rénaleet le traitement des principaux moteurs, à savoir le contrôle glycémique et la pression artérielle. Ce n’est que récemment que l’impact de l’anémie sur la population diabétique est apparu au premier plan. Nous savons maintenant que l’anémie est plus fréquente chez les diabétiquesmaladie rénaleet se produit à un stade plus précoce souvent lorsque la fonction rénale n’est que modérément altérée. Une grande partie de cette anémie n’est pas diagnostiquée, mais un traitement efficace est disponible et améliore la qualité de vie, réduit les symptômes et peut avoir des effets bénéfiques majeurs sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Il est nécessaire de reconnaître davantage l’importance de l’anémie, de lignes directrices sur le dépistage et la prise en charge, et de rechercher un traitement optimal et les avantages qui pourraient en découler.

Droits d’auteur © 2006 John Wiley & Sons, Ltd.

Practical Diabetes Int 2006; 23(1): 22–26

MOTS-CLÉSdiabète; anémie; érythropoïétine;maladie rénale; néphropathie

Fonction cistanche-rénale

Introduction

Les personnes atteintes de diabète ont un risque accru de progressivemaladie rénale. En effet, les maladies rénales associées au diabète sont maintenant la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse ou une transplantation. L’augmentation récente du nombre de personnes atteintes de diabète actuellement sous dialyse est plus marquée chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et plus âgées.

L’accent mis surmaladie rénaledans le passé, dans le passé, la détection précoce desmaladie rénaleet avec des traitements réduisant le risque de développement et de progression de la lésion vasculaire diabétique tels que le contrôle glycémique, la réduction de la pression artérielle et le traitement hypolipidémiant.

Bien que l’on sache depuis très longtemps que l’anémie est presque inévitable à mesure que la maladie rénale progresse, cet aspect des soins rénaux dans le diabète a été négligé jusqu’à récemment. Dans une enquête britannique menée auprès de 644 patients atteints de diabète et d’insuffisance rénale significative (taux de filtration glomérulaire estimé moyen [DFG] presque égal à 30 ml / min) qui n’étaient pas connus pour avoir des ser[1]vices rénaux, 114 (17,7%) patients n’avaient pas eu de taux d’hémoglobine (Hb) vérifié. La prévalence de l’anémie selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans les 530 autres était d’environ 60% et un quart des hommes et des femmes avaient des taux d’Hb de<11g>¹

Deux développements principaux nous sensibilisent à ce domaine important chez les patients diabétiques. Depuis la fin des années 1990, des travaux de plus en plus nombreux ont démontré que les patients atteints de diabète et demaladie rénaleont un risque accru d’anémie. Deuxièmement, beaucoup de sous-diagnostic antérieurmaladie rénaleest maintenant reconnu avec un dépistage accru du diabètemaladie rénaleet une évolution vers l’utilisation du DFG estimé comme mesure de l’insuffisance rénale. Le DFG fournit la meilleure mesure de la gravité des lésions rénales et la maladie rénale est maintenant classée en fonction du niveau de DFG (tableau 1).

DFG estimé

Dans le passé, le DFG a été calculé par une méthode relativement peu pratique de collecte d’échantillons de sang et d’urine sur plusieurs heures. En conséquence, il s’agit d’une procédure peu pratique et rarement pratiquée chez les personnes atteintes de diabète en dehors des centres de recherche spécialisés.

La plupart des cliniciens se sont donc appuyés sur la mesure de la créatinine sérique seule pour donner une idée de la fonction rénale. Cela présente plusieurs inconvénients. La créatinine sérique est principalement produite par le métabolisme de la créatine dans les muscles et la production de créatinine sérique dépend donc de la quantité de muscle du corps. La production sérique de créatinine est, par conséquent, généralement beaucoup plus élevée chez les jeunes, chez les hommes et chez les Noirs que chez les Blancs.

Ces limitations signifient que, dans les données de Guy’s et de St Thomas, jusqu’à 40% des personnes ayant un DFG significativement diminué ont une créatinine sérique dans la « plage de laboratoire normale » et jusqu’à 20% auront le stade 3maladie rénaleavec de la créatinine sérique « normale ». Cela sera particulièrement vrai chez les personnes âgées, les femmes et les Blancs.

Ces problèmes ont incité à l’utilisation d’équations pour estimer le DFG. Il existe de nombreuses équations de ce type, mais l’équation la plus couramment utilisée actuellement est l'«équation MDRD abrégée » qui intègre les principaux effets qui modifient la production de créatinine sérique, à savoir l’âge, le sexe et l’origine ethnique.²De nombreux laboratoires rapportent maintenant régulièrement un DFG estimé où une créatinine sérique est demandée si ces variables sont fournies.

Anémie dans la maladie rénale dans le diabète

L’OMS définit l’anémie comme un taux d’Hb de<12g l="" in="" pre-menopausal="" females,="" and=""><13g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">

En utilisant cette définition, Thomas et al. ont rapporté que dans une enquête transversale menée auprès de 820 patients atteints de diabète en Australie, environ un quart des patients souffraient d’anémie non reconnue.³En comparant leurs données à d’autres études, ils ont constaté que la prévalence de l’anémie chez les personnes atteintes de diabète était deux à trois fois plus élevée que chez les patients atteints de diabète similaires.lésions rénalesdans la population générale. L’anémie s’aggrave de manière prévisible à mesure que les lésions rénales progressent et, en particulier, les taux d’Hb étaient significativement plus faibles chez tous les patients présentant des DFG esti[1]accouplés de<70ml in="" compared="" with="" higher="" levels="" of="">⁴ 

Maladie cistanche-rénale

Pathogenèse de l’anémie dans la maladie rénale dans le diabète

Érythropoïétine

Le déficit en érythropoïétine (EPO) est la principale cause d’anémie rénale. L’EPO est une hormone produite principalement par le rein et est responsable de la régulation de la production de globules rouges (Figure 1).

Il est frappant de constater que l’anémie dans la maladie rénale diabétique se développe à des niveaux plus élevés de DFG par rapport à la maladie rénale non diabétique, et se développe souvent alors que le taux sérique de créatinine reste dans la plage « normale ». Cependant, comme pour l’anémie chez les patients non diabétiques, le niveau d’Hb diminue à mesure que le DFG diminue et est associé à un manque relatif de réponse à l’EPO (Figure 2).

Les mécanismes précis conduisant à une anémie précoce par carence en EPO chez les patients diabétiques n’ont pas encore été entièrement élucidés (tableau 2). Dans le diabète de type 1 en particulier, l’anémie est plus fréquente chez les femmes diabétiques précocesmaladie rénalemais ce n’est pas à cause de la réduction des réserves de fer.⁵La présentation de l’anémie appauvrie en EPO en association avec la neuropathie autonome,^6,7et en particulier la fonction sympathique altérée, soutient le concept de neuropathie autonome en tant que contributeur. Bien que l’inhibition de l’ECA puisse réduire les niveaux d’EPO,⁸les études cliniques ne suggèrent pas qu’il s’agit d’un contributeur majeur à l’anémie chez les patients diabétiques.⁹Pertes urinaires d’EPO et fibrose inter[1]stitial chez le diabétiquemaladie rénalesont également des contributeurs possibles.

Le rôle du fer

La disponibilité du fer est cruciale pour la production de globules rouges. Les méthodes les plus couramment utilisées pour détecter une carence en fer sont la ferritine sérique et la saturation en transferrine (TSAT). La ferritine sérique mesure les réserves de fer, mais ce fer peut ne pas être librement disponible pour la production de globules rouges. La compréhension traditionnelle de la carence en fer est celle d’une « carence absolue en fer » généralement liée à une perte de sang ou à un mauvais apport / absorption alimentaire lorsque les réserves de fer sont épuisées, de sorte que les niveaux de ferritine sont<20µg .="" functional="" iron="" deficiency="" describes="" the="" situation="" where="" ferritin="" levels="" are="" 'normal'="" but="" insufficient="" 'free'="" iron="" is="" available="" for="" red="" cell="" production.="" put="" simply,="" iron="" treatment="" may="" well="" be="" effective="" and="" a="" necessary="" part="" of="" anemia="" treatment="" in="" those="" with="" diabetes="" and="">maladie rénale, même s’ils n’ont peut-être pas la carence en fer « absolue traditionnelle ».

Diagnostic et traitement de l’anémie dans la maladie rénale diabétique

Détection et diagnostic

Le patient souffrant d’anémie peut être asymptomatique ou présenter des symptômes tels que fatigue, léthargie et vertiges pouvant être attribués à d’autres causes de diabète. Il n’y a pas de lignes directrices sur la fréquence des tests de dépistage de l’anémie, mais nous avons pour pratique de vérifier une numération globulaire complète chaque année au début.maladie rénaleet à chaque visite dans ceux dont le DFG est estimé<50ml in.="" for="" the="" purposes="" of="" management,="" anemia="" is="" defined="" as="" a="" hb="" level="" of=""><11g l="" in="" pre[1]menopausal="" females,="" and=""><12g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">^10,11D’autres causes d’anémie doivent être recherchées et activement exclues et toute carence en fer, à la fois absolue et fonctionnelle, chez les patients anémiques doit être rectifiée avant de commencer le traitement par EPO.

Par conséquent, l’évaluation de l’anémie devrait au moins inclure la mesure de la numération globulaire complète et la mesure du fer. Beaucoup mesureraient régulièrement les niveaux de vitamine B12 et de folate. L’anémie rénale est généralement normochromique et non [1]mocytaire. La présence de microcytose ou de macrocytose devrait inciter à la recherche d’autres causes d’anémie.

Chez les patients atteints d’anémie non rénale, les taux sériques d’EPO sont élevés en réponse à la baisse des taux d’Hb (Figure 2). S’il n’y a pas d’autre cause quemaladie rénale chroniquea été constaté après une évaluation de l’anémie, il est probable que l’anémie soit due à un déficit en EPO et la mesure[1]ment des taux sériques d’EPO est rarement nécessaire.

Gestion du fer

Le traitement de l’anémie avec de l’EPO recombinante nécessite des réserves de fer adéquates et un approvisionnement adéquat en fer « disponible ». La carence fonctionnelle en fer est fréquente chez les patients recevant un traitement à l’EPO et il est donc important que la carence en fer soit traitée avant le début de l’EPO et que les réserves de fer soient maintenues. Les mesures couramment utilisées de la carence fonctionnelle en fer comprennent la saturation en transferrine et le pourcentage de globules rouges hypochromes.¹²(Tableau 3.)

Les préparations orales de fer sont usu[1]ally inefficaces et peuvent contribuer à des effets secondaires gastro-intestinaux indésirables, qui sont fréquents dans les dia[1]betes, et notre pratique consiste à les éviter en grande partie. Le fer parentéral est donc le traitement de choix pour la carence fonctionnelle en fer. L’introduction [1] du gluconate de sodium ferrique et du saccharate de fer a considérablement réduit les risques de réactions allergiques potentiellement mortelles, mais on craint qu’ils ne prédisposent à l’infection, de sorte que dans notre pratique, nous les évitons lors d’infections actives – par exemple, les ulcères du pied infectés.

Si le statut en fer est satisfaisant et que d’autres causes d’anémie ont été exclues mais que l’anémie persiste, un traitement à l’EPO doit être envisagé.

Cistanche traiter la maladie rénale

Cibles de traitement

Le niveau d’intervention initiale et la concentration cible d’Hb restent incertains dans le diabète. La plupart des lignes guides[1], largement basées sur des populations non diabétiques, soutiennent actuellement la correction de l’anémie à un taux d’Hb compris entre 10 et 11 g / dl. Des concentrations cibles comprises entre 11 et 12 g/dl ont été suggérées dans de petites études sur l’hypotension posturale.^13–15

Aspects pratiques du traitement

La prise en charge de l’anémie implique la surveillance et le maintien des taux d’Hb et de fer, de la pression artérielle et de la coordination de l’approvisionnement entre les soins primaires et secondaires. Il est traditionnellement placé sous l’égide d’infirmières / coordonnateurs spécialisés en anémie travaillant généralement dans des unités rénales, car il a été largement limité aux personnes sous dialyse ou ayant une insuffisance rénale avancée.

En fonction du nombre de personnes impliquées dans un centre, cela peut être la meilleure façon d’aller de l’avant ou d’autres arrangements peuvent être nécessaires. Dans certaines régions, ce service est mis en place dans les soins primaires de la même manière que l’insuline commence à se déplacer de plus en plus vers la communauté.

Le traitement à l’EPO est une injection auto-administrée via un stylo. D’après notre expérience, des doses souvent relativement faibles ne sont généralement pas nécessaires plus d’une fois par semaine dans les premiers stades lorsquedysfonctionnement rénalest légère/modérée. Les personnes utilisant de l’insuline trouvent généralement l’étape techniquement très simple, bien qu’il s’agisse d’une autre injection.

Le fer par voie intraveineuse est administré en perfusion généralement chaque semaine pour augmenter les niveaux initiaux, puis peut-être tous les deux mois; cela se produit généralement en milieu hospitalier et est parfois problématique chez les personnes présentant de multiples complications et un mauvais accès veineux.

Quels sont les avantages du traitement?

L’anémie non traitée a des conséquences néfastes allant d’effets sur la qualité de vie, la fonction cognitive et la libido à une mortalité et une morbidité accrues, avec son fardeau économique associé.

Maladie rénale chroniqueest associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité dues à toutes les formes de maladies cardiovasculaires et les patients diabétiques courent un risque particulièrement accru16, de sorte que la mortalité cardiovasculaire dans la population dialysée est entre 40 et 47 fois plus élevée chez les personnes atteintes de diabète et d’insuffisance rénale avancée que dans la population générale.¹⁷L’une des premières manifestations de maladie cardiaque chezmaladie rénale chroniqueet le diabète est une hypertrophie ventriculaire gauche (LVH).^18,19LVH est une caractéristique au stade de la microalbuminurie²⁰et augmente proportionnellement à la progression demaladie rénalechez les patients atteints de diabète de type 2.

Levin et al.²¹a étudié 246 patients atteints demaladie rénale, dont 63 souffraient également de diabète. Ils ont constaté qu’une baisse de l’Hb de 0,5 g / dl était associée à un rapport de cotes de 1,32 pour une augmentation de la croissance ventriculaire gauche, tandis qu’une augmentation de la pression artérielle systolique de 5 mmHg avait un rapport de cotes de 1,11.

Chez les patients dialysés à partir d’études observationnelles de grande envergure toutes causes confondues, l’anémie est associée à une augmentation des taux de mortalité et à une augmentation de l’hospitalisation.^22,23

Des améliorations de la fonction cardiaque et de la mortalité sont à attendre du traitement de l’anémie dans le diabète, mais il y a actuellement un manque d’essais contrôlés randomisés pour le confirmer et la plupart des données sont actuellement observationnelles. Dans de petites études, les autres avantages cliniques de la correction de l’anémie avec le traitement par EPO comprennent l’amélioration de la capacité d’exercice, l’amélioration de la fonction cognitive, une meilleure qualité de vie et une augmentation de la libido. Une grande partie des preuves provient d’études sur des patients dialysés. La correction de l’anémie par EPO augmente la capacité de travail chez les patients dialysés et chez les patients pré-dialysés. Des améliorations de la qualité de vie des patients ont également été clairement démontrées.^24–27 

Il existe plusieurs petites études sur le diabète suggérant que le traitement par EPO recombinante est efficace, sûr et bien toléré dans la correction de l’anémie associée au diabète.^28,29La réponse de l’Hb au traitement à l’EPO a été rapide et maintenue, et aussi bonne que chez les patients non diabétiques atteints demaladie rénale chronique. Toutes les études font état d’une amélioration du bien-être des patients. Chez les patients atteints de neuropathie autonome et d’hypotension posturale symptomatique, des améliorations significatives de la pression artérielle stationnaire et une réduction de l’hypotension posturale symptomatique ont été observées après le traitement à l’EPO, bien qu’avec une certaine augmentation également de l’hypertension couchée. De manière anecdotique, nous avons également noté à l’occasion une réduction des admissions par gastroparésie lorsque l’anémie associée a été traitée en conjonction avec d’autres mesures.

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Effets indésirables

Les effets indésirables rapportés du traitement par EPO ont inclus l’hypertension, l’hyperkaliémie, les symptômes pseudo-grippaux, la douleur et l’irritation autour du site d’injection et l’aplasie érythrocytaire pure (un événement indésirable rare presque tous associés à une formulation qui a maintenant été retirée).

L’utilisation de médicaments antihypertenseurs est jusqu’à 21% plus élevée chez les patients traités par EPO, mais ces effets indésirables provoquent rarement des problèmes cliniques importants.

Reste à savoir si un traitement précoce et efficace de l’anémie se traduira par de meilleurs résultats chez les patients diabétiques. L’expérience limitée du traitement de l’anémie dans ce groupe de patients incite à la nécessité de disposer de plus de données cliniques sur la correction de l’anémie dans la maladie rénale diabétique précoce, en particulier en ce qui concerne les résultats cardiovasculaires.

Conclusions

L’anémie survient au début des complications rénales du diabète, souvent bien avant l’aiguillage vers les services de néphrologie. La reconnaissance de ce problème clinique peut empêcher des investigations inutiles pour d’autres causes d’anémie et offrir des effets bénéfiques sur la qualité de vie et le bien-être des patients. Le traitement de l’anémie dans le diabète est efficace, sûr et bien toléré. Bien qu’elle ne fasse pas encore partie des lignes directrices nationales, l’anémie devrait être davantage prise en compte dans les soins du diabète.

Points clés
• Anémie dansmaladie rénaledans le diabète n’est souvent pas reconnu et souvent pas géré, bien qu’il puisse contribuer à l’excès de morbidité et de mortalité observé dans la maladie
• L’anémie peut être plus grave et survenir à un stade plus précoce chez les personnes atteintes d’une maladie rénale diabétique par rapport à d’autresmaladies rénales. Cela peut être lié à la coexistence de la neuropathie autonome
• L’échec de la production d’érythropoïétine est la principale cause d’anémie associée au diabètemaladie rénale
• La carence en fer « fonctionnelle » est fréquente dans l’anémie demaladie rénaleet s’assurer qu’un fer « adéquat » est essentiel dans le traitement de l’anémie demaladie rénaleet doit être entreprise avant l’utilisation de l’érythropoïétine.
• Le traitement de l’anémie peut, en plus d’améliorer la qualité de vie, avoir des avantages significatifs chez les personnes atteintes de neuropathie autonome et d’hypotension posturale symptomatique
• Les taux cibles d’hémoglobine chez les personnes sous traitement par érythropoïétine doivent être compris entre 10 et 11 g / dl

Déclaration de conflit d’intérêts

Les deux auteurs ont agi en tant que conseillers de Roche qui fabrique l’un des agents stimulant l’érythropoïèse.

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