Chapitre sur la néphrite associée aux ANCA dans les directives DIGO sur les maladies glomérulaires

En 2021, KDIGO a publié les premières lignes directrices sur les maladies glomérulaires, couvrant 12 maladies glomérulaires, telles que la néphropathie à immunoglobuline A (IgA), la vascularite et la maladie à changement minime. Cependant, près de 2 ans se sont écoulés depuis la publication de la directive, période au cours de laquelle il y a eu de nombreux nouveaux développements dans le domaine de la maladie glomérulaire, mais ces avancées n'ont pas été incluses dans la directive.

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En juin 2023, après avoir évalué les preuves existantes et combiné la pratique clinique, les experts du KDOQI ont fait des commentaires et des suggestions pertinents pour chaque maladie impliquée dans les lignes directrices sur les maladies glomérulaires du KDIGO. Ces critiques couvrent non seulement les conseils du guide KDIGO, mais ajoutent également du nouveau contenu. En outre, la revue organise également les problèmes de la pratique clinique actuelle et propose des solutions correspondantes.

Cet article filtre les opinions pertinentes sur la néphrite associée aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA) pour les lecteurs.

1. Introduction

La néphrite associée aux ANCA est un phénotype clinique qui comprend la polyangéite granulomateuse (GPA), la polyangéite microscopique (MPA) et la polyangéite granulomateuse à éosinophiles (EGPA). Ils se présentent souvent comme une glomérulonéphrite rapidement progressive (RPGN) avec des caractéristiques histologiques de lésions nécrotiques et en croissant auto-immunes. Les options de traitement de la néphrite associée aux ANCA sont influencées par la vascularite rénale et extrarénale. Il convient de noter que les patients atteints d'EGPA ne sont pas inclus dans les directives KDIGO, de sorte que les recommandations des directives KDIGO et cet article ne s'appliquent qu'aux patients atteints de GPA et de MPA. Ces recommandations peuvent être regroupées en cinq domaines : diagnostic, prédiction des risques, traitement initial, traitement d'entretien et circonstances particulières.

2. Diagnostic

Les directives de KDIGO recommandent :

① Si les manifestations cliniques du patient sont compatibles avec une inflammation des petits vaisseaux et que les indicateurs d'inflammation des petits vaisseaux ANCA tels que la myéloperoxydase (MPO) ou la protéase 3 (PR3) sont positifs, le rapport de biopsie rénale/biopsie rénale ne doit pas être attendu, et le patient doit commencer immédiatement un traitement immunosuppresseur, en particulier chez les patients dont la maladie se détériore rapidement.

Conseil d'Expert:

Il s'agit d'une nouvelle recommandation des directives KDIGO 2021, soulignant l'urgence de traiter la néphrite associée aux ANCA. Étant donné que la néphrite associée aux ANCA se manifeste souvent par une RPGN, elle évoluera vers une insuffisance rénale terminale en quelques jours ou semaines, nécessitant une dialyse. Si la thérapie immunosuppressive peut être démarrée à temps, l'inflammation peut être rapidement contrôlée, la fonction rénale peut être préservée et même la fonction rénale du patient peut être restaurée. Les données ont montré que chez les patients atteints de néphrite associée aux ANCA recevant une dialyse d'entretien, plus de 50 % des patients peuvent récupérer leur fonction rénale. Actuellement, les examens PR3 et MPO sont moins accessibles et moins standardisés. Si les examens ci-dessus sont retardés, une biopsie rénale est recommandée dès que possible pour confirmer le diagnostic.

Les directives de KDIGO recommandent :

②Si le patient a une vascularite associée aux ANCA, il doit être traité dans un centre médical ayant des connaissances et une expérience professionnelles.

Conseil d'Expert:

L'expertise et l'expérience sont essentielles dans la prise en charge des vascularites associées aux ANCA. Cependant, en raison de la rareté de la maladie, de nombreux hôpitaux peuvent ne pas disposer d'un équipement de diagnostic et de traitement parfait. En termes de diagnostic, les établissements médicaux devraient disposer des capacités de tomodensitométrie, d'IRM, de biopsie rénale et de biopsie pulmonaire. En termes de traitement, les établissements médicaux doivent disposer de dialyse, d'échange de plasma (nécessaire pour certains patients), de glucocorticoïdes, de cyclophosphamide et d'anti rituximab. Ne pas le faire peut entraîner des retards dans le diagnostic et le traitement de la vascularite. De plus, il n'y a que quelques centres de traitement aux États-Unis qui se spécialisent dans le traitement de la vascularite, de sorte que les experts recommandent qu'une voie de traitement de la vascularite soit développée pour faciliter l'orientation des patients.

3. Prédiction des risques

Les directives de KDIGO recommandent :

① ANCA positifs persistants, niveaux élevés et Fuyang ne peuvent que prédire le risque de récidive de la maladie et ne doivent pas être utilisés pour guider les décisions de traitement.

Conseil d'Expert:

D'accord avec ce point. La relation entre les biomarqueurs ANCA et le pronostic clinique est très compliquée, et les biomarqueurs ANCA ne sont pas les seuls prédicteurs fiables de la récidive de la maladie. Le traitement décisionnel doit se référer à l'état clinique du patient et à d'autres diagnostics pertinents pour déterminer l'activité de la maladie. Une étude monocentrique a révélé que des niveaux élevés d'ANCA étaient associés à une rechute de la maladie rénale ; une étude japonaise a révélé que le MPO Fuyang était associé à une rechute, mais que des ANCA positifs persistants n'étaient pas associés à une rechute. En général, la surveillance des ANCA seuls a une importance limitée pour la vascularite/néphrite associée aux ANCA, et une surveillance complète des autres biomarqueurs et des symptômes cliniques peut prédire la récurrence de la maladie.

4. Traitement initial

Les directives de KDIGO recommandent :

①Les glucocorticoïdes associés au cyclophosphamide/rituximab sont utilisés comme traitement initial de la vascularite à ANCA/néphrite associée d'apparition récente.

Conseil d'Expert:

C'est l'une des révisions les plus notables. Actuellement, la combinaison de glucocorticoïdes et de cyclophosphamide a le plus de preuves. Ce régime est associé à des taux de réponse élevés, mais une exposition à long terme augmente le risque d'événements indésirables, notamment l'infertilité, l'infection et la malignité. De plus, il n'y avait pas de différence significative d'efficacité entre le cyclophosphamide oral et intraveineux. De plus, le rituximab est plus adapté aux patients récurrents ou PR3 ANCA positifs, et le cyclophosphamide est préféré aux patients insuffisants rénaux sévères. Cependant, le comité des directives ANCA de l'American College of Rheumatology estime que le rituximab est plus efficace que le cyclophosphamide dans le traitement de la vascularite associée aux ANCA.

Récemment, l'inhibiteur du récepteur C5a, Avacopan, a été approuvé comme traitement d'appoint pour induire une rémission dans la vascularite. Il est recommandé d'ajouter Avacopan au schéma corticoïde associé au cyclophosphamide/rituximab. Parce que l'étude ADVOCATE récemment publiée montre qu'Avacopan peut réduire la dose de glucocorticoïdes et réduire le risque d'événements indésirables associés sans réduire l'efficacité.

De plus, le spécialiste complète en détail les autres options de traitement.

For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5,7 mg/dL, en plus de la plasmaphérèse, les corticoïdes associés au cyclophosphamide doivent également être traités. Le traitement d'entretien de première ligne pour cette population est le rituximab, et le traitement de deuxième ligne est l'azathioprine.

Pour les patients présentant une baisse rapide du débit de filtration glomérulaire (DFG) et de la créatinine > 4,0 mg/dL, les glucocorticoïdes associés au cyclophosphamide doivent être le premier choix de traitement, et le rituximab associé au cyclophosphamide peut également être envisagé.

Les directives de KDIGO recommandent :

② Pour les patients qui arrêtent la dialyse et qui n'ont pas de manifestations cliniques extrarénales, le traitement immunosuppresseur doit être arrêté après 3 mois.

Conseil d'Expert:

D'accord avec les recommandations ci-dessus et ajoutées pour les patients en dialyse continue. Pour les patients qui doivent poursuivre la dialyse et qui ne présentent pas de manifestations cliniques extrarénales, le traitement immunosuppresseur doit être arrêté après 6 mois.

5. Traitement d'entretien

Les directives de KDIGO recommandent :

① Une fois la rémission obtenue, un traitement d'entretien est réalisé avec du rituximab ou de l'azathioprine associé à des glucocorticoïdes à faible dose.

Conseil d'Expert:

Les immunoglobulines sériques doivent être surveillées tous les 6 mois si les patients reçoivent un traitement d'entretien par rituximab ; en cas de traitement d'entretien par l'azathioprine, l'activité de la thiopurine méthyltransférase doit être surveillée périodiquement afin d'identifier le risque de myélosuppression des patients. En outre, surveillez le cancer de la peau, la formule sanguine complète et les tests de la fonction hépatique.

Les directives de KDIGO recommandent :

② Après induction par le cyclophosphamide, l'azathioprine associée à des glucocorticoïdes à faible dose ou le rituximab (agent unique ou associé à des glucocorticoïdes à faible dose) doit être utilisé en traitement d'entretien.

Conseil d'Expert:

Il est suggéré que plusieurs études ont montré que l'efficacité prophylactique du rituximab est meilleure que celle de l'azathioprine chez les patients en rechute PR3 ANCA positifs.

Les directives de KDIGO recommandent :

③La durée optimale du rituximab n'est pas encore claire, mais jusqu'à présent, des études ont évalué l'efficacité du rituximab poursuivi pendant 18 mois après la rémission.

Conseil d'Expert:

Actuellement, d'autres lignes directrices recommandent que la durée du traitement d'entretien par le rituximab soit > 2 ans (24 mois), et des études ont montré qu'une durée de traitement > 46 mois peut réduire le risque de récidive chez les patients. Un traitement prolongé par rituximab peut être bénéfique chez les patients à haut risque de rechute.

Les directives de KDIGO recommandent :

④ Si le patient rechute et met en danger la vie ou des organes vitaux, il est préférable d'utiliser le rituximab pour le traitement.

Conseil d'Expert:

Le rituximab est supérieur au cyclophosphamide pour le traitement de la maladie récidivante. Cependant, si l'intervalle entre les poussées est court (moins de 6 mois après la rémission avec le rituximab), le cyclophosphamide ou le mycophénolate mofétil (MMF) peuvent être utilisés.

6. Circonstances particulières

Les directives de KDIGO recommandent :

① Pour les vascularites/néphrites associées aux ANCA réfractaires, des glucocorticoïdes peuvent être ajoutés ; si l'induction au cyclophosphamide a été utilisée, le rituximab peut être ajouté, et vice versa. De plus, l'échange de plasma peut également être envisagé.

Conseil d'Expert:

Pour les patients réfractaires, le diagnostic initial, l'observance et si le patient a d'autres vascularites, ainsi que l'influence des médicaments et de la malignité, doivent être réévalués. De plus, l'immunoglobuline intraveineuse, qui neutralise les ANCA, peut être utilisée comme traitement adjuvant pour les vascularites/néphrites réfractaires associées aux ANCA.

Les directives de KDIGO recommandent :

②Le patient ne peut recevoir une transplantation rénale qu'après une rémission complète supérieure ou égale à 6 mois. Un ANCA positif n'est pas une raison pour reporter une greffe de rein.

Conseil d'Expert:

Les experts estiment que les patients présentant des symptômes extrarénaux sont également très importants. Il est recommandé de différer la transplantation rénale jusqu'à 12 mois après la rémission extrarénale du patient. De plus, bien que les preuves existantes suggèrent que la positivité aux ANCA n'est pas une raison de retarder la transplantation rénale, certaines méta-analyses ont montré que les patients positifs aux ANCA au moment de la transplantation ont un taux de récidive plus élevé que ceux qui sont négatifs aux ANCA. Par conséquent, les médecins doivent se concentrer sur la récurrence de ces personnes et y faire face à temps.

Comment Cistanche traite-t-il les maladies rénales ?

Cistanche est une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter divers problèmes de santé, y compris les maladies rénales. Il est dérivé des tiges séchées de Cistanche deserticola, une plante originaire des déserts de Chine et de Mongolie. Les principaux composants actifs du cistanche sont les glycosides phényléthanoïdes, l'échinacoside et l'actéoside, qui se sont avérés avoir des effets bénéfiques sur la santé rénale.

La maladie rénale, également connue sous le nom de maladie rénale, fait référence à une condition dans laquelle les reins ne fonctionnent pas correctement. Cela peut entraîner une accumulation de déchets et de toxines dans le corps, entraînant divers symptômes et complications. Cistanche peut aider à traiter les maladies rénales par plusieurs mécanismes.

Premièrement, le cistanche a des propriétés diurétiques, ce qui signifie qu'il peut augmenter la production d'urine et aider à éliminer les déchets du corps. Cela peut aider à soulager la charge sur les reins et à prévenir l'accumulation de toxines. En favorisant la diurèse, le cistanche peut également aider à réduire l'hypertension artérielle, une complication fréquente des maladies rénales.

De plus, il a été démontré que le cistanche a des effets antioxydants. Le stress oxydatif, causé par un déséquilibre entre la production de radicaux libres et les défenses antioxydantes de l'organisme, joue un rôle clé dans la progression des maladies rénales. ies aident à neutraliser les radicaux libres et à réduire le stress oxydatif, protégeant ainsi les reins des dommages. Les glycosides phényléthanoïdes trouvés dans le cistanche ont été particulièrement efficaces pour piéger les radicaux libres et inhiber la peroxydation lipidique.

De plus, le cistanche a des effets anti-inflammatoires. L'inflammation est un autre facteur clé dans le développement et la progression de la maladie rénale. Les propriétés anti-inflammatoires de Cistanche aident à réduire la production de cytokines pro-inflammatoires et inhibent l'activation des voies obligatoires de l'inflammation, atténuant ainsi l'inflammation dans les reins.

De plus, il a été démontré que le cistanche a des effets immunomodulateurs. Dans les maladies rénales, le système immunitaire peut être dérégulé, entraînant une inflammation excessive et des lésions tissulaires. Cistanche aide à réguler la réponse immunitaire en modulant la production et l'activité des cellules immunitaires, telles que les cellules T et les macrophages. Cette régulation immunitaire aide à réduire l'inflammation et à prévenir d'autres dommages aux reins.

De plus, il a été constaté que le cistanche améliore la fonction rénale en favorisant la régénération des tubes rénaux avec des cellules. Les cellules épithéliales tubulaires rénales jouent un rôle crucial dans la filtration et la réabsorption des déchets et des électrolytes. Dans les maladies rénales, ces cellules peuvent être endommagées, entraînant une fonction rénale endommagée. La capacité de Cistanche à favoriser la régénération de ces cellules aide à rétablir une fonction rénale appropriée et à améliorer la santé générale des reins.

En plus de ces effets directs sur les reins, le cistanche s'est avéré avoir des effets bénéfiques sur d'autres organes et systèmes du corps. Cette approche holistique de la santé est particulièrement importante dans le cas des maladies rénales, car la maladie affecte souvent plusieurs organes et systèmes. Il a été démontré que le che a des effets protecteurs sur le foie, le cœur et les vaisseaux sanguins, qui sont couramment affectés par les maladies rénales. En favorisant la santé de ces organes, le cistanche aide à améliorer la fonction rénale globale et à prévenir d'autres complications.

En conclusion, le cistanche est une phytothérapie traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter les maladies rénales. Ses composants actifs ont des effets diurétiques, antioxydants, anti-inflammatoires, immunomodulateurs et régénérateurs, qui aident à améliorer la fonction rénale et à protéger les reins contre d'autres dommages. , le cistanche a des effets bénéfiques sur d'autres organes et systèmes, ce qui en fait une approche holistique du traitement des maladies rénales.

Les références:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. KDOQI US Commentary on the 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Suis J Kidney Dis. 9 juin 2023 :S0272-6386(23)00591-7 .