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Takafumi Mizuno, Takao Hoshino, Kentaro Ishizuka, Sono Toi, Ayako Nishimura, Shuntaro Takahashi. Sho Wako et Kazuo Kitagawa

Département de neurologie, Tokyo Women's Medical University Hospital

Objectifs: Nous avons cherché à déterminer les caractéristiques et les résultats vasculaires de l'AVC chezrénalune greffe(RT) et comparez-les avec ceux des patients sous hémodialyse (HD) et ceux sans thérapie de remplacement rénal (RRT).

Méthodes: Dans cette étude observationnelle prospective, 717 patients (moyenne d'âge de 70,8 ans ; hommes, 60,5 %) ayant subi un AVC ischémique aigu dans la semaine suivant leur apparition ont été consécutivement inscrits et suivis pendant un an. Les patients ont été classés en trois groupes : (1) receveurs de RT de donneurs vivants (n=27) ;(2) patients sous HD de maintenance avant l'AVC index (n=39) ; et (3) ceux sans antécédent de RRT(n-651). Le critère de jugement principal était un composite d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE).

Résultats : La néphropathie diabétique était la raison la plus fréquente de RRT chez les patients RT et HD. Les patients RT étaient plus susceptibles d'avoir un accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée (33,3 %) que les autres, tandis que les patients HD avaient plus souvent une cardioembolie (51,3 %). Aucune différence n'a été observée dans le risque de MACE entre les patients des groupes RI et non RRT (taux annuel, 11,3 % ys, 13,1 % ; log-rank P{{10}}.82 : risque relatif [confiance à 95 % intervalle],0.92 [0.29-2.98]). En revanche, les patients HD avaient un risque plus élevé de MACE que ceux sans RRT (taux annuel, 28,2 % contre 13,1 % ; log-rank P=0.019 ; rapport de risque [intervalle de confiance à 95 %], 2,24 [ 1.16-4.3]). Conclusions : Les étiologies sous-jacentes des AVC différaient chez les patients RT et HD. Le risque à un an de MACE pour les patients ayant subi un AVC qui avaient reçu une RT était inférieur à celui des patients subissant une HD et comparable à celui des patients sans RRT.

Mots clés:AVC embolique de source indéterminée,Insuffisance rénale terminale,Hémodialyse,

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Introduction

Rénalthérapie de remplacement (RRT), y comprisrénaltransplantation (RT) et l'hémodialyse (HD), augmentent considérablement l'espérance de vie des patients en phase terminaleun reinmaladie. 2). Cependant, les patients RRT ont un risque substantiel d'événements cérébraux et cardiovasculaires, ce qui devrait être une considération majeure pour la gestion à vie après RRT Selon les données des États-UnisRénalData Systems3), la prévalence des accidents vasculaires cérébraux et des coronaropathies était de 26 % et de 9 %, respectivement, chez les patients ayant un RT fonctionnel. Pour les patients subissant une HD, la prévalence était encore plus élevée ; 44 % et 17 % avaient respectivement subi un accident vasculaire cérébral et des événements coronariens. De plus, les accidents vasculaires sont la principale cause de décès chez les patients RT et HD3. Par conséquent, il est nécessaire de développer une meilleure approche pour prévenir et traiter les maladies vasculaires chez les patients subissant une RRT

À ce jour, les AVC chez les patients HD ont été bien étudiés en termes d'aspects cliniques et de pronostic4-8. D'autre part, des données limitées sont disponibles sur les AVC chez les receveurs de RT. Compte tenu de l'augmentation récente du nombre de patients atteints derénaléchec recevant RT3, une meilleure compréhension de l'AVC après RT est de la plus haute importance. La RT de donneur vivant est beaucoup plus courante que la RT cadavérique au Japon, et elle représente environ 85,9 % de tous les cas de RT, alors que la RT cadavérique est plus courante dans la majorité des pays). Dans la présente étude, nous avons cherché à caractériser l'AVC chez les receveurs de RT de donneurs vivants sur la base de données cliniques, de laboratoire et d'imagerie solides et à déterminer leur pronostic à un an par rapport à ceux recevant HD ainsi qu'à ceux sans antécédents de RRT.

Méthodes

Conception de l'étude et patients

Le registre des accidents vasculaires cérébraux de la Tokyo Women's Medical University (TWMU) est une étude observationnelle prospective monocentrique, dans laquelle des patients ayant subi un AVC ischémique aigu ou un accident ischémique transitoire hospitalisés dans notre centre dans la semaine suivant leur apparition ont été inscrits consécutivement. L'étude a adhéré aux principes éthiques de la Déclaration d'Helsinki de 1975, ainsi qu'aux directives éthiques pour la recherche épidémiologique du gouvernement japonais et aux directives STROBE (Strengthing the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique du Tokyo Women's Medical University Hospital (approbation n°2955-R2). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients.

Entre décembre 2013 et septembre 2019, 806 patients ont été inclus dans l'étude. Après avoir exclu 7 patients qui répondaient aux critères d'exclusion (p. ex., imitateur d'AVC comme diagnostic final ou plus d'une semaine après le début de l'AVC) et 82 patients ayant subi un accident ischémique transitoire, les données de 717 patients ayant subi un AVC ischémique aigu ont été incluses dans la présente analyse. (Fig.1 supplémentaire).

Tous les cas d'AVC ont été diagnostiqués par des neurologues certifiés en AVC sur la base de résultats neurologiques et radiologiques. À l'admission, les symptômes neurologiques ont été évalués à l'aide du score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Les données sur les patients recueillies comprenaient des données démographiques, des symptômes cliniques lors de l'événement de qualification, des antécédents médicaux, des médicaments, des examens (y compris des tests sanguins, une imagerie du cerveau et des artères cérébrales, un électrocardiogramme Holter d'une heure24- et une échocardiographie à ultrasons), la prise en charge (médical traitement, procédure de revascularisation et chirurgie) et la survenue d'événements cliniques après l'événement qualifiant à l'aide d'un formulaire de rapport de cas structuré.RénalMaladie

Nous avons identifié des patients qui avaient des antécédents de RT de donneur vivant ou qui subissaient une HD de maintenance avant l'AVC index (groupes RT et HD, respectivement). Informations sur le primaireun reinles maladies nécessitant une RRT ont été obtenues à partir de dossiers médicaux antérieurs. Aucun des patients de notre cohorte n'a reçu de RT cadavérique. Le taux de filtration glomérulaire estimé a été calculé à l'aide de la modification de l'alimentation enRénalMaladieformule avec le coefficient japonais ; chroniqueun rein(CKD)a été défini comme un taux de filtration glomérulaire estimé de<60 ml/min/1.73="">

Évaluation de la maladie athéroscléreuse

The intracranial arteries were examined using time-of-flight magnetic resonance angiography (n=686) and/or computed tomography angiography (n=146). The narrowest diameter of each stenosed vessel was measured and divided by the diameter of the normal vessel proximal to the lesion or distal to the lesion if the proximal artery was diseased. Significant intracranial artery stenosis was defined as >50 pour cent de sténose ou d'occlusion.

Extracranial carotid atherosclerosis was evaluated using ultrasonography (n=675) and/or computed tomography angiography (n=81)and/or time-of-flight magnetic resonance angiography(n=66). We defined significant extracranial artery stenosis as the presence of atherosclerotic stenosis of >50 pour cent ou occasion selon les critères de l'essai européen de chirurgie carotidienne9.

L'athérosclérose aortique a été évaluée par échocardiographie transoesophagienne (n=226). Les plaques mobiles ont été diagnostiquées comme des composants mobiles qui se balançaient sur leurs pédoncules. Une plaque ulcéreuse a été diagnostiquée comme une indentation discrète de la surface luminale de la plaque avec une largeur de base, ainsi qu'une profondeur maximale, d'au moins 2 mm. L'athérome aortique complexe a été défini comme toute plaque d'une épaisseur supérieure ou égale à 4 mm ou ulcération ou composants mobiles10.

AVC ischémique subtilement

Les étiologies de l'AVC ischémique ont été classées en athérothrombose, cardioembolie, maladie des petits vaisseaux, autres causes déterminantes et causes indéterminées, selon la classification Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)). Les AVC de causes indéterminées ont ensuite été divisés en un AVC embolique de source indéterminée (ESUS), un AVC avec des étiologies coexistantes et un AVC incomplet.

enquêtes. L'ESUS a été diagnostiquée sur la base des critères proposés par le groupe de travail international sur les accidents vasculaires cérébraux cryptogéniques/ESUS (c.-à-d. AVC détecté par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique qui n'est pas lacunaire ; absence d'athérosclérose extracrânienne ou intracrânienne provoquant une sténose luminale de 50 % dans les artères alimentant la zone d'ischémie ; aucune source d'embolie cardio-embolique à risque majeur ou aucune autre cause spécifique d'AVC n'a été identifiée)12).

Suivi et résultats

Les patients ont visité notre centre après 3 mois et ensuite tous les 1 an pendant 3 ans après l'inscription. Cette étude rapporte les résultats sur un an. Lors des visites de suivi, les résultats des examens physiques, des traitements, de toute occurrence d'événements cliniques et des scores de l'échelle de Rankin modifiée (MRS) ont été enregistrés. Si le patient n'a pas pu être joint pour un suivi, un parent ou un soignant a été interrogé par téléphone. Le critère de jugement principal était un composite d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE), y compris les accidents vasculaires cérébraux non mortels (ischémiques ou hémorragiques), le syndrome coronarien aigu non mortel, les maladies artérielles périphériques majeures et les décès d'origine vasculaire. La mort vasculaire a été définie comme une maladie coronarienne aiguë mortelle, un accident vasculaire cérébral mortel et d'autres décès cardiovasculaires. Les critères de jugement secondaires comprenaient le sous-type d'AVC et la mortalité toutes causes confondues. Les résultats fonctionnels liés à l'AVC ont été évalués à l'aide du score de Mrs à un an. Un mauvais résultat fonctionnel était défini par un score mRS de 23.

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Analyses statistiques

Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne (écart-type) pour les données normalement distribuées ou en médiane (intervalle interquartile). Les variables qualitatives ont été présentées sous forme de fréquences (pourcentages). Les patients ont été classés dans les groupes RT, HD et non RRT. Nous avons en outre divisé les patients non RRT en ceux avec et sans CKD. Les comparaisons des groupes ont été effectuées à l'aide du test t, du test U de Mann-Whitney, de l'analyse de variance unidirectionnelle ou du test de Kruskal-Wallis pour les variables quantitatives et du test x2 pour les variables qualitatives, selon le cas. Les taux d'événements ont été estimés à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier et les différences intergroupes ont été évaluées à l'aide du test du log-rank. Des modèles de régression à risque proportionnel de Cox ont été utilisés pour calculer les rapports de risque ajustés sur l'âge et le sexe et les intervalles de confiance à 95 % pour les patients avec RT et HD, en comparaison avec ceux sans RRT. Les données des patients sans information à un an ont été censurées lors du dernier suivi disponible. Pour un résultat donné, les patients décédés de causes autres que le résultat ont été censurés au moment du décès. Les événements survenus après un an de suivi n'ont pas été inclus dans l'analyse actuelle. Pour identifier les prédicteurs de mauvais résultats fonctionnels, nous avons effectué des analyses de régression logistique multiple avec des ajustements pour l'âge, le sexe, la modalité RRT et le score NIHSS à l'admission. Pour toutes les analyses, la signification statistique a été fixée à P<>

Résultats

Sur les 717 patients (âge moyen : 70,8 ans ; hommes, 60,5 %), 27 patients (3,8 %) avaient reçu une radiothérapie avec donneur vivant et 39 patients (5,4 %) étaient en maintenance HD ; les 651 patients restants (90,8 %) n'avaient aucun antécédent de RRT. La durée médiane entre la chirurgie RT et le début de l'AVC était de 33 mois (intervalle interquartile, 7-150 mois) dans le groupe RT. La durée médiane entre le début de la MH et le début de l'AVC était de 124 mois (intervalle interquartile, 63-157 mois) chez les patients MH. La néphropathie diabétique était la raison la plus fréquente de RRT dans les groupes RT et HD (Tableau 1). Les taux d'utilisation de

les agents immunosuppresseurs chez les patients atteints de RT sont présentés dans le tableau supplémentaire 1. Les régimes immunosuppresseurs n'ont pas été modifiés après l'AVC index. Le tableau 2 montre les caractéristiques de base des patients. Les patients du groupe RT étaient plus jeunes et ceux du groupe HD souffraient plus souvent d'insuffisance cardiaque chronique et de maladie artérielle périphérique que les autres. Il n'y avait aucune différence dans la prévalence des maladies athérosclérotiques dans les artères et les aortes intra- et extracrâniennes entre les 3 groupes. Les concentrations de lipoprotéines de basse densité étaient plus faibles et les concentrations d'homocystéine étaient plus élevées dans les groupes RT et HD que dans le groupe non RRT. Le niveau de peptide natriurétique cérébral était le plus élevé dans le groupe HD. Les comparaisons des caractéristiques de base des patients avec les groupes RT, HD, sans RRT avec CKD et sans RRT sans CKD sont présentées dans le tableau supplémentaire 2. En ce qui concerne le sous-type étiologique (Fig.1 et Supplémentaire Fig.2), l'ESUS était plus fréquente chez les patients RT que chez les autres. Comme le montre le tableau supplémentaire 3, il n'y avait aucune relation entre des agents immunosuppresseurs spécifiques et le développement de l'ESUS. En revanche, les cardioembolies étaient plus fréquentes chez les patients MH. Dans le groupe HD, l'héparine non fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire ont été utilisées dans 32

et 6 patients, respectivement, pour l'anticoagulation du circuit extracorporel. Il n'y avait aucune association significative du type d'anticoagulant pour la MH avec un sous-type spécifique d'AVC ischémique.

Les données sur l'utilisation des médicaments à la sortie et à la chirurgie sont présentées dans le tableau supplémentaire4. Les taux d'utilisation d'agents antiplaquettaires et anticoagulants étaient de 74,1 % et 32,1 % dans le groupe RT et de 59,0 % et 46,5 % dans le groupe HD, respectivement. Parmi les patients RT et HD avec une prévalence d'hypertension de 74,1 % et 87,2 %, des agents antihypertenseurs supérieurs ou égaux à 1 ont été utilisés chez 61,5 % et 82,1 %, respectivement, à la sortie.

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Risque d'événement sur un an

Parmi les 717 patients, 96 ont eu au moins un événement vasculaire dans l'année, soit un taux d'événements de 13,4 % (intervalle de confiance à 95 %, 11,1 % -16,1 %). Comme le montrent la Fig.2 et le Tableau 3, les patients du groupe HD présentaient un risque significativement plus élevé de MACE que ceux du groupe non RRT. Aucune différence n'a été observée entre les risques MACE des patients des groupes RT et non-RRT. Ces résultats étaient cohérents lorsque les patients sans antécédent de RRT étaient ensuite divisés en fonction de la présence ou de l'absence d'IRC (Fig.3 supplémentaire). Il n'y avait pas de différence dans le risque de mortalité toutes causes confondues entre les trois groupes.

Il y avait 3 et 5 patients qui ont subi un AVC récurrent dans les groupes RT et HD, respectivement. Les sous-types de l'index et des AVC récurrents coïncidaient, à l'exception d'un patient du groupe HD qui avait d'abord eu une athérothrombose, puis a développé une cardioembolie au cours du suivi (tableau supplémentaire 5). Le tableau supplémentaire 6 montre des comparaisons du risque MACE de 1- ans entre chaque utilisateur d'agent immunosuppresseur et les non-utilisateurs parmi les patients RT. La cyclosporine et la mizoribine avaient tendance à augmenter le risque de MACE sans différences statistiques, tandis que le tacrolimus et le mycophénolate mofétil étaient associés à un risque plus faible. Dans le groupe HD, 32 (84,2 %) et 6 (15,8 %) patients ont utilisé de l'héparine non fractionnée et de l'héparine de bas poids moléculaire pendant la procédure HD, respectivement. Comme le montre le tableau supplémentaire 7, les taux d'événements de MACE et d'AVC ischémique n'étaient pas significativement différents entre les médicaments anticoagulants.

Pronostic fonctionnel à un an

La figure 3 montre les distributions des scores de Mrs à un an de suivi. Les pourcentages de patients présentant de mauvais résultats fonctionnels avaient tendance à être plus faibles dans le groupe RT, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative. La différence entre les groupes était significative lorsque les patients sans RRT étaient subdivisés en ceux avec CKD et ceux sans CKD (Fig.4 supplémentaire). L'analyse multivariée a montré que la RT ou l'HD n'étaient pas indépendamment associées à un mauvais pronostic fonctionnel à un an ; l'âge et le NIHSS étaient des déterminants indépendants de l'incapacité (tableau 4).

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