Insuffisance rénale chronique liée à l'infection par le SRAS-CoV- 2 : à propos d'un cas
Mar 19, 2022
Arrière planDepuis décembre 2019, la pandémie de COVID-19 est devenue un problème majeur de santé publique dans le monde et la source de coûts de santé importants[1]. Le coronavirus lié au syndrome respiratoire aigu sévère-2 (SRAS-CoV-2) appartient au sous-genre Sarbecovirus avec le coronavirus lié au syndrome respiratoire aigu sévère-1 (SRAS-CoV-1)[2] . Le SRAS-CoV-2 possède un large spectre de virulence, allant de l'infection asymptomatique au syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et à la défaillance multiviscérale liée à la tempête de cytokines, avec d'éventuels syndromes de type Kawasaki et des manifestations auto-immunes, liés à l'hypersécrétion d'interleukine 6 (IL-6) [3, 4]. Des séries de cas d'autopsie ont montré plusieurs types de lésions liées à l'infection par le SARS-CoV-2, notamment des atteintes alvéolaires avec réplication virale dans les pneumocytes, mais aussi réplication virale dans lereinsavec atteinte des podocytes et des tubules proximaux [5,6]. Aigulésion rénale a également été associée à une infection grave au COVID-19 et à une augmentation de la mortalité hospitalière [7]. Le SRAS-CoV-2 utilise principalement l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE2) comme point d'entrée dans les cellules infectées avant l'amorçage des protéines par la protéase transmembranaire sérine 2 (TMPRSS2)[8]. Les polymorphismes des antigènes des groupes sanguins pourraient également moduler la liaison et l'infectivité du virus, car les individus des groupes sanguins A et B sont potentiellement plus sensibles aux infections par le SRAS-CoV-2 [9, 10]. Des études épidémiologiques ont récemment illustré l'association entre le SARS-CoV-2 sévèrerénaldysfonctionnement et la survenue de comorbidités chroniques [ll]. Ici, nous démontrons l'occurrence de la réplication chronique du SRAS.CoV-2 dans leun reind'un patient comorbide, entraînant une maladie chronique de longue datemaladie du rein(CKD).
Mots clés:COVID-19, SRAS-CoV-2, Réplication virale chronique, Maladie rénale chronique, Immunodéprimé, fonction rénale, rein
CISTANCHE AMÉLIORERA LES MALADIES RÉNALES/RÉNALES
Présentation du casLe 2020 avril, un homme de 69-ans de groupe sanguin A a été admis à l'hôpital général William-Morey (Chalon-sur-Saône, France), avec essoufflement, fièvre, et fatigue. Ses antécédents médicaux personnels comprenaient un lymphome indolent de la zone marginale splénique (SMZL) de score de Matute 2 (splénomégalie, CD5 négatif et CD23 positif), diagnostiqué suite à une embolie pulmonaire idiopathique en décembre 2019, sans antécédent de maladie pulmonaire[12]. Le patient a été initialement traité par apixaban pour son embolie pulmonaire. Aux urgences, un scanner thoracique a montré des infiltrats pulmonaires bilatéraux en verre dépoli suggérant une infection par le SRAS-CoV-2 qui a ensuite été confirmée par un test RT-qPCR sur écouvillon nasopharyngé. Des tests sanguins ont montré des taux sanguins élevés de protéine C-réactive (25 mg/ml) et de ferritine (514 ng/dl), associés à une lymphopénie profonde (0,03 G/L), mais des taux d'électrolytes, d'urée et de créatinine normaux. Le patient a été étroitement surveillé et son état s'est rapidement amélioré grâce à une hydratation et une ventilation appropriées. Une semaine plus tard, le patient est sorti de chez lui avec des directives de routine suite à une infection par le SRAS-CoV -2, y compris le repos à la maison, l'hygiène des mains, l'évitement du contact avec l'environnement, la prise de paracétamol et une hydratation appropriée en cas de symptômes . Au cours des semaines suivantes, le patient souffre de dyspnée à l'effort et de fatigue chronique invalidante à son domicile, confirmée par la suite par son médecin de famille. Les sérologies pour le SARS-CoV-2 effectuées en juin 2020 étaient négatives.
CISTANCHE AMÉLIORE LA DOULEUR RÉNALE/RÉNALE
Le 2020 août, le patient a de nouveau été admis à l'hôpital en raison d'un épuisement intense et d'une perte de poids importante (6 kg) au cours des 2 semaines précédant son admission, associée à une légère fièvre, un essoufflement et des sueurs diurnes. Les examens biologiques ont montré une anémie microcytaire (10,5 g/dl), une hypogammaglobulinémie légère associée à une lymphopénie persistante (0,6 g/l) et une altérationfonction rénaleavec une créatinine sérique élevée (167 μmol/D et des taux d'urée (13,7 mmol/l). Le débit de filtration glomérulaire estimé (cGFR) était de 35 ml/min/1,73 m' en utilisant la formule CKD-EPI. L'analyse d'urine a révélé une protéinurie légère à 0.09 g/24 h.
A un reinune biopsie a ensuite été réalisée pour explorer la maladie chroniquemaladie du reinet envoyé au service de pathologie du CHU de Dion (Bourgogne, France) pour complément d'investigation. Analyse de laun reinla biopsie a été réalisée selon des critères préalablement établis [13]. L'histopathologie a montré 9 glomérules normaux et 2 glomérules obsolètes avec une fibrose corticale de grade I et une atrophie tubulaire de grade I avec une inflammation interstitielle focale, une desquamation focale des cellules épithéliales des tubules contournés proximaux et des cylindres cellulaires intra-tubulaires, ce qui indiquait une nécrose tubulaire réversible et focale (Fig. .1A et B). La coloration à l'acide périodique de Schiff (PAS) a révélé une desquamation de la bordure en brosse des tubules contournés proximaux (Fig. 1B). L'imprégnation à l'argent (Marinozzi) a montré des membranes basales glomérulaires par ailleurs normales. La coloration au rouge Congo et l'immunofluorescence directe pour les chaînes légères IgA, IgM, IgG, albumine, fibrinogène, C3, C4c, C1q, kappa et lambda étaient toutes négatives.
Dans le cadre de lésions tubulaires chez un patient souffrant d'une exacerbation des symptômes possiblement liée à une infection par le SARS-CoV-2, la possibilité de lésions tubulaires directes dues à la réplication du SARS-CoV-2 a été explorée via le SARS-CoV{ {5}} analyse immunohistologique sur lames de biopsie selon les protocoles décrits (Données supplémentaires). La double coloration fluorescente a révélé la co-localisation cytoplasmique de la nucléoprotéine et de la protéase -3 C du SRAS-CoV dans les tubules contournés proximaux et les podocytes, démontrant la liaison et la réplication du virus (Figs. 1C-J). L'immunohistochimie a démontré l'expression de l'ACE2 dans le cytoplasme des cellules épithéliales bordant les tubules contournés proximaux (Fig. 1K), l'antigène A dans les parois capillaires et les tubules contournés distaux (Fig.1L), et Le* et squameux-Le*(CD15) dans les tubules contournés proximaux et les podocytes (Fig.1M et N).
Le patient a reçu un traitement anticoagulant efficace et complet par apixaban de décembre 2019 à avril 2020. Le patient est resté à l'hôpital pendant une semaine, avec des fluides intraveineux et une surveillance attentive jusqu'à sonfonction rénalesuffisamment amélioré pour être renvoyé chez lui avec des soins symptomatiques appropriés. À l'heure actuelle, le patient continue de se plaindre d'une dyspnée persistante à l'effort et d'une fatigue chronique, peut-être causées par l'aggravation du SMZL ou une infection persistante par le SARS-CoV-2. Le patient a ensuite été réadmis au service d'hématologie pour l'initiation d'une chimiothérapie comprenant du cyclophosphamide, de l'hydroxydaunorubicine, de l'oncovin et de la prednisone (CHOP), sans administration de rituximab en raison d'une maladie chronique.maladie du reinpartiellement induite par l'infection précédente par le SARS-CoV-2. Les tests de dépistage du SARS CoV-2 à l'aide de sérologies et d'écouvillons nasopharyngés ont été négatifs en janvier 2021.Avant l'épisode initial d'infection, les taux de créatinine sanguine étaient estimés à 95 μmol/l (eGFR était initialement mesuré à 72 ml/min/1,73 m2). Les taux de créatinine sanguine ont augmenté à 130 μmol/l en avril 2020 (eGFR : 50 ml/min/ 1,73 m2 ) jusqu'à 230 μmol/l en août 2020 (eGFR : 26 ml/ min/1,73 m2 ). Par la suite, lefonction rénalea été durablement altérée, avec des valeurs de créatininémie allant de 120 à 180 μmol/l (eGFR de 35 à 55 ml/min/1,73m2) (Fig. 2). A noter, aucune mesure defonction rénaleont été menées entre avril 2020 et août 2020.
CISTANCHE AMÉLIORE LA FONCTION RÉNALE/RÉNALE
Discussion et conclusions Sur la base d'échantillons de tissus d'autopsie, la capacité du SARSCoV2 à se lier, à se répliquer et à induire des dommages cellulaires dans les podocytes et les tubules contournés proximaux, où l'ACE2 est fortement exprimé, a été suggérée [5, 6]. Des données récentes ont décrit les mécanismes sous-jacents à la réplication du SARS-CoV-2 etlésions rénalesimpliquant l'immunité innée et les voies de coagulation [14, 15]. En effet, la liaison du SRAS-CoV-2 à l'ACE2 induit une déplétion lymphocytaire en CD4 plus et CD8 plus comme on le voit dans notre cas, en plus de la comorbidité SMZL chez ce patient, qui pourrait avoir aggravé la déplétion lymphocytaire [16]. De plus, des taux élevés de ferritine et une anémie pourraient refléter une inflammation chronique liée à une infection par le SRAS-CoV-2 et pourraient être utilisés comme marqueur d'une infection persistante [17, 18]. L'expression des histo-blood group antigens (HBGA) dans les néphrons pourrait également contribuer à la liaison du SARSCoV-2, car Lex et les CD15 sont fortement exprimés dans les tubules contournés proximaux [19]. En effet, des études in vitro ont montré la forte affinité de la glycoprotéine de pointe SARS-CoV-2 envers les CD15 et d'autres molécules sialylées avec une affinité différentielle pour les ligands, comme décrit
avec MERS-CoV et SARS-CoV-1 [20]. De plus, le rôle de l'antigène du groupe sanguin A dans la sensibilité au SRAS-CoV-2 n'a pas été mis en évidence dans notre cas, car son identification dans les parois capillaires et les tubules contournés distaux n'était pas liée à la liaison au SRAS-CoV-2 et la réplication [10,19,21].
D'autres études seront nécessaires pour comprendre les mécanismes sous-jacents à la maladie chronique.maladie du reinassocié à la liaison et à la réplication du SARS-CoV-2 dans les cellules rénales. Kemp et al. a récemment décrit la possibilité que le SRAS-CoV-2 infecte de manière chronique un patient de 70- ans souffrant d'un lymphome à cellules B et se réplique dans des organes présentant d'éventuelles mutations de novo de la protéine de pointe à différents sites de réplication [22]. Concernant la survenue deatteinte rénaleliés aux infections par le SRAS-CoV-2, l'incidence élevée deslésion rénale(IRA) et la nécrose tubulaire aiguë avec réplication du SRAS-CoV-2 dans les tubules contournés proximaux dans les formes graves et mortelles d'infections par le SRAS-CoV-2 ont déjà été documentées dans la littérature [23]. Les données scientifiques actuelles indiquent que l'IRC est un facteur de risque important d'infection grave et prolongée par le SRAS-CoV-2 [11, 24, 25]. À notre connaissance, les données concernant les mécanismes sous-jacents à la survenue d'une MRC suite à une infection par le SARS-CoV-2 restent rares. Les lignes directrices actuelles soulèvent des inquiétudes quant à la surveillance appropriée desfonction rénalechez les patients ayant souffert d'une infection par le SRAS-CoV-2, indiquant de référer les patients présentant des symptômes d'exacerbation d'insuffisance rénale chronique ou de protéinurie lourde, et des analyses de sang et d'urine régulières [26,27]. L'importance du dépistage histologique chez les patients atteints d'IRC suite à une infection par le SRAS-CoV-2 reste un point important à discuter chez les patients comorbides en convalescence après une infection par le SRAS-CoV-2. Jusqu'à ce que la vaccination soit pleinement développée dans le monde, des données plus complètes seront nécessaires afin de fournir des soins et un traitement appropriés aux patients comorbides souffrant d'une maladie chronique.maladie du reinsuite à une infection par le SARS-CoV-2.
