Lignes directrices de pratique clinique pour les lésions rénales aiguës en ChineⅨ

Traitement anticoagulant pour la purification du sang chez les patients AKI

【Recommandations】

1. Pour les patients AKI nécessitant une purification du sang, l'état de coagulation du patient doit être évalué avant le traitement de purification du sang, et les anticoagulants et leurs doses doivent être sélectionnés de manière raisonnable (accord d'experts).

2. Pour les patients présentant une activité hypercoagulante et/ou des risques ou maladies thromboemboliques, à l'exception des patients présentant des contre-indications aux médicaments à base d'héparine, il est recommandé d'utiliser de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire ; si nécessaire, de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire peut être utilisée comme traitement anticoagulant de base (2B). Pour les patients présentant des antécédents ou une thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH), à l'exception des patients présentant des contre-indications au citrate ou à l'argatroban, il est recommandé de choisir le citrate ou l'argatroban topique pour l'anticoagulation ; utilisez la danaparine sodique avec prudence ; Le fondaparinux est déconseillé (1A).

3. Pour les patients présentant des saignements actifs ou des saignements à haut risque, à l'exclusion des patients présentant des contre-indications au citrate, une anticoagulation topique au citrate est préférée (1A) ; pour les patients présentant des contre-indications au citrate, à l'exclusion de ceux ayant des contre-indications à l'argatroban, il est recommandé de choisir l'argatroban (2B) ; pour les patients présentant des contre-indications au citrate ou à l'argatroban, à l'exception des contre-indications au mésylate de nafamostat, il est recommandé de choisir le mésylate de nafamostat ; Si mostostat est contre-indiqué, un traitement de purification du sang peut être réalisé sans anticoagulants (2B).

4. Il est recommandé que la dose de médicaments anticoagulants soit sélectionnée individuellement et ajustée en fonction des résultats de surveillance de l'état de coagulation interne et extracorporelle du patient pendant le traitement de purification du sang et de l'état de coagulation interne après le traitement (accord d'experts).

5. Lorsque des événements indésirables surviennent pendant le traitement anticoagulant, l'état de coagulation du patient doit être réévalué, les médicaments anticoagulants et leur posologie doivent être resélectionnés et les effets indésirables doivent être traités (accord d'experts).

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Les lignes directrices KDIGO AKI 2012 recommandent que pour les patients AKI nécessitant une RRT, la décision d'utiliser un traitement anticoagulant ainsi que les risques et avantages potentiels du traitement anticoagulant soient basés sur l'évaluation du patient. L'évaluation de l'état de coagulation doit inclure : (1) Évaluer si le patient présente un risque de saignement ou de thromboembolie en fonction de ses antécédents médicaux et de ses caractéristiques cliniques. (2) Évaluer l'état des voies de coagulation endogènes, extrinsèques et communes du patient, ainsi que la fonction plaquettaire et l'état de l'activité fibrinolytique au moyen de tests de laboratoire. (3) Avant le traitement de purification du sang, évaluer l'état de coagulation du patient pour guider la sélection des médicaments anticoagulants et la posologie ; pendant le traitement, prélever du sang de l'extrémité veineuse du pipeline de purification du sang pour évaluer l'efficacité du traitement anticoagulant ; collecter du sang à l'extrémité artérielle du pipeline de purification du sang ou du sang a été collecté dans les veines du patient pour évaluer la sécurité du traitement anticoagulant ; du sang a été prélevé dans les veines du patient à la fin du traitement pour évaluer la sécurité du traitement anticoagulant.

La sélection des médicaments anticoagulants doit être effectuée après avoir évalué l'état de coagulation du patient et exclu les contre-indications médicamenteuses. Les résultats d'une méta-analyse ont montré que le risque relatif d'événements hémorragiques entre l'héparine non fractionnée et l'héparine de faible poids moléculaire était de 0,76 (IC à 95 % : 0,26~2,22), et dans une autre méta-analyse similaire, la valeur était de 1,16 (IC à 95 % : 0,62~2,15), et les taux d'incidence de la TIH sont de 1,5 %~3,8 % et 0,1%~{ {24}},4 % respectivement. Par conséquent, les contre-indications à l'héparine non fractionnée ou à l'héparine de bas poids moléculaire comprennent : des saignements actifs ou un risque élevé de saignement, des antécédents d'allergie ou de TIH à l'héparine non fractionnée ou à l'héparine de bas poids moléculaire et une activité antithrombine plasmatique.<50%. The use of citrate is contraindicated in patients with severe liver dysfunction or hypoplasia of the neonatal enzyme system; patients with hypoxemia (arterial partial pressure of oxygen <60 mmHg) and/or tissue hypoperfusion, metabolic alkalosis, and hypercalcemia Citrates should be used with caution in patients with hyponatremia and hypernatremia. Argatroban is contraindicated in patients with severe hepatic dysfunction. It has been reported in the literature that hemodialysis patients may experience allergic reactions when using nafamostat mesylate, so it is contraindicated in patients with past allergies to nafamostat mesylate.

Le choix du traitement anticoagulant pour la purification du sang chez les patients AKI doit être basé sur une évaluation complète des caractéristiques cliniques du patient, plutôt que sur le mode de traitement de purification du sang. Bien que les directives KDIGO recommandent différents schémas thérapeutiques anticoagulants pour les patients AKI subissant une hémodialyse ou une CRRT, et pour les patients sans contre-indications aux citrates, la mise en œuvre de la CRRT recommande l'utilisation d'une anticoagulation topique au citrate plutôt que l'héparine. Cependant, pour les patients présentant une activité hypercoagulante et/ou un risque thromboembolique, un traitement anticoagulant systémique avec de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire peut non seulement répondre aux besoins de maintien d'une thérapie de circulation extracorporelle, mais également aider à prévenir et à traiter les maladies thromboemboliques.

Pour les patients ayant déjà eu une TIH, les lignes directrices KDIGO 2012 recommandent d'arrêter toute héparine et d'utiliser à la place un inhibiteur direct de la thrombine (par exemple, l'argatroban) ou un inhibiteur du facteur Xa (par exemple, la danaparine sodique ou le fondaparinux sodique). D'autres anticoagulants peuvent ne pas être utilisés. utilisé pendant la RRT. Il convient toutefois de souligner qu'il existe une réaction allergique croisée entre la danaparine sodique et les anticorps anti-HIT, et qu'une insuffisance rénale sévère affecte sa clairance. Par conséquent, la danaparine sodique doit être utilisée avec prudence chez les patients atteints d'IRA qui ont eu ou ont développé une TIH. Insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine<30 ml/min is a contraindication to fondaparinux, and fondaparinux combined with antithrombin cannot be cleared by the dialyzer/filter, so patients with AKI are not candidates for fondaparinux. Heparin sodium. The results of a multi-center retrospective study showed that argatroban can provide effective anticoagulation with a low risk of bleeding in patients with HIT who require RRT. RCT meta-analysis results show that argatroban can significantly reduce the incidence of new thrombosis during RRT in patients with HIT (RR=0.40, 95%CI: 0.21~0.75) and coagulation events in extracorporeal circulation (RR=0.06, 95%CI : 0.01~0.23), does not increase the mortality rate and the incidence of bleeding events.

Les résultats d'un essai clinique multicentrique randomisé contrôlé en parallèle montrent que chez les patients atteints d'AKI sévère recevant une CRRT, une anticoagulation locale au citrate peut prolonger considérablement la durée de vie du filtre et réduire considérablement les complications hémorragiques par rapport à l'héparine non fractionnée. Dans un essai contrôlé parallèle randomisé multicentrique, par rapport à l'anticoagulation locale à l'héparine et à la protamine, l'anticoagulation locale au citrate peut prolonger la durée d'utilisation du circuit extracorporel CRRT et entraîner moins d'événements indésirables. Une méta-analyse incluant 14 études ECR portant sur des patients adultes atteints d'IRA a montré que le citrate topique était plus efficace que l'héparine non fractionnée pour prolonger la durée de vie circulatoire et réduire le risque de saignement, mais il n'y avait aucune différence de mortalité entre les deux groupes.

L'argatroban est injecté à partir de l'extrémité artérielle du pipeline de purification du sang, ce qui permet d'obtenir une anticoagulation complète grâce au filtre. Il peut être rapidement métabolisé après avoir été renvoyé dans l’organisme et n’a aucun impact sur le processus de coagulation dans l’organisme. Les résultats de l'essai croisé randomisé prospectif à trois voies ont montré que les trois schémas thérapeutiques à l'argatroban étaient sûrs et efficaces comme traitement anticoagulant pour l'hémodialyse. Dans une étude ECR portant sur des patients atteints d'IRA présentant un risque élevé de saignement et ayant subi une hémofiltration veino-veineuse intermittente, par rapport à l'absence d'anticoagulant, l'argatroban a efficacement fourni une anticoagulation extracorporelle sans affecter l'état de coagulation du patient. Des saignements sévères et des effets indésirables graves ont été notés.

Les 2016 directives de pratique clinique japonaises contre l'AKI recommandent l'utilisation du mésylate de nafamostat comme médicament anticoagulant pour le traitement de purification du sang chez les patients présentant une hémorragie active ou une hémorragie à haut risque. Dans une étude ECR prospective, le mésylate de nafamostat a été utilisé pour le traitement anticoagulant de la CRRT chez les patients atteints d'IRA présentant une tendance hémorragique. Par rapport au groupe CRRT sans médicaments anticoagulants, la durée de vie du filtre a été considérablement prolongée et le nombre total de filtres utilisés a été considérablement réduit. Il n'y avait aucune différence significative en termes de transfusion sanguine et de taux de mortalité ou de survie des patients entre les groupes, et aucun événement indésirable lié au mésylate de nafamostat n'a été observé. Une autre étude ECR a également confirmé que par rapport au groupe CRRT sans anticoagulants, la durée de vie du filtre du groupe mésylate de nafamostat était prolongée de 42,2 % (OR=0,578, IC à 95 % : 0,362~0,923. ), et la transfusion sanguine et Il n'y avait aucune différence significative dans l'incidence des saignements majeurs et les taux de survie 30-jour et 90-jour.

During initial blood purification treatment, the dose of anticoagulant drugs should be selected individually based on the assessment of the patient's coagulation status before treatment. Blood samples are collected from the arterial end of the line during or after blood purification treatment. If the prothrombin time (PT), activated coagulation time (ACT) and activated partial thromboplastin time (APTT) are >1,5 fois la valeur de base, le rapport international normalisé (INR) > 1,5 ; ou si des échantillons de sang sont prélevés à l'extrémité veineuse du pipeline pendant le traitement de purification du sang, PT et ACT > 2,5 fois la valeur de base, INR > 2,5 ou APTT > 3,0 fois la valeur de base, la dose d'anticoagulant les médicaments doivent être réduits ou leur utilisation doit être suspendue. ; Au contraire, si l'extrémité veineuse du pipeline est échantillonnée lors d'un traitement de purification du sang, PT, ACT ou APTT sont<1.5 times the basic value and INR <1.5, or blood samples are collected from the arterial end of the pipeline after the end of the treatment, the number of platelets is reduced, and plasma D-dimer If the level increases, the dose of anticoagulant medication should be increased.

En raison des différentes maladies primaires des patients AKI, elles sont souvent associées à un risque d'hypercoagulabilité/maladie thromboembolique et à un risque de saignement ; par conséquent, le traitement anticoagulant nécessite une surveillance étroite, et lorsque des événements indésirables liés au médicament surviennent, le traitement doit être entrepris et l'anticoagulation doit être resélectionnée. médicaments ou ajuster la posologie des médicaments. Les patients présentant des saignements peuvent être traités avec les antagonistes correspondants de différents médicaments anticoagulants : en cas de surdosage d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire, une quantité appropriée de protamine peut être administrée ; le citrate peut être complété par des préparations à base de calcium ; de l'argatroban ou de l'acide tosylate Nafamostat peuvent être observés brièvement, et des préparations de prothrombine ou du plasma peuvent être administrés en cas de surdosage grave. Pour les patients présentant des saignements ou des saignements à haut risque, les unités souffrant de pathologies doivent faire de leur mieux pour choisir le citrate de sodium, l'argatroban ou le mésylate de nafamostat comme médicaments anticoagulants au lieu d'un traitement sans médicaments anticoagulants ; utilisation Lors d'un traitement sans médicaments anticoagulants, la surveillance des filtres et des canalisations doit être renforcée, ainsi que le rinçage du sérum physiologique doit être renforcé pour prévenir l'apparition de maladies thromboemboliques. En outre, il convient de prêter attention aux effets indésirables des médicaments anticoagulants, notamment l'allergie à l'héparine non fractionnée ou à l'héparine de bas poids moléculaire, la TIH, l'alcalose métabolique provoquée par le citrate, l'hypercalcémie, l'hypocalcémie et l'hypernatrémie, l'agara. Allergie, hypotension, fièvre, nausées, diarrhée. , bloc auriculo-ventriculaire, tachycardie ventriculaire provoquée par le troban et hyperkaliémie, hyponatrémie, allergie et granulocytopénie provoquées par le mésylate de nafamostat, anomalies plaquettaires, fonction hépatique anormale, diarrhée, nausées et vomissements.

Comment Cistanche traite-t-il les maladies rénales ?

Cistancheest une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter divers problèmes de santé, notammentreinmaladie. Il est dérivé des tiges séchées de Cistanche deserticola, une plante originaire des déserts de Chine et de Mongolie. Les principaux composants actifs du cistanche sontphényléthanoïdeGlycosides, échinacoside, etacéoside, qui se sont révélés avoir des effets bénéfiques sur la santé rénale.

La maladie rénale, également connue sous le nom de maladie rénale, fait référence à une affection dans laquelle les reins ne fonctionnent pas correctement. Cela peut entraîner une accumulation de déchets et de toxines dans le corps, entraînant divers symptômes et complications. Cistanche peut aider à traiter les maladies rénales par plusieurs mécanismes.

Premièrement, il a été découvert que la cistanche possède des propriétés diurétiques, ce qui signifie qu’elle peut augmenter la production d’urine et aider à éliminer les déchets du corps. Cela peut aider à soulager le fardeau des reins et à prévenir l’accumulation de toxines. En favorisant la diurèse, le cistanche peut également aider à réduire l'hypertension artérielle, une complication courante des maladies rénales.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets antioxydants. Le stress oxydatif, provoqué par un déséquilibre entre la production de radicaux libres et les défenses antioxydantes de l'organisme, joue un rôle clé dans la progression des maladies rénales. Ils aident à neutraliser les radicaux libres et à réduire le stress oxydatif, protégeant ainsi les reins des dommages. Les glycosides phényléthanoïdes présents dans la cistanche se sont révélés particulièrement efficaces pour éliminer les radicaux libres et inhiber la peroxydation lipidique.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets anti-inflammatoires. L'inflammation est un autre facteur clé dans le développement et la progression de la maladie rénale. Les propriétés anti-inflammatoires du Cistanche aident à réduire la production de cytokines pro-inflammatoires et à inhiber l'activation des voies obligatoires de l'inflammation, atténuant ainsi l'inflammation des reins.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets immunomodulateurs. En cas de maladie rénale, le système immunitaire peut être dérégulé, entraînant une inflammation excessive et des lésions tissulaires. Cistanche aide à réguler la réponse immunitaire en modulant la production et l'activité des cellules immunitaires, telles que les cellules T et les macrophages. Cette régulation immunitaire aide à réduire l’inflammation et à prévenir d’autres dommages aux reins.

De plus, il a été démontré que le cistanche améliore la fonction rénale en favorisant la régénération des tubes rénaux avec des cellules. Les cellules épithéliales des tubes rénaux jouent un rôle crucial dans la filtration et la réabsorption des déchets et des électrolytes. En cas de maladie rénale, ces cellules peuvent être endommagées, entraînant une altération de la fonction rénale. La capacité du Cistanche à favoriser la régénération de ces cellules aide à restaurer une bonne fonction rénale et à améliorer la santé globale des reins.

En plus de ces effets directs sur les reins, il a été démontré que la cistanche a des effets bénéfiques sur d’autres organes et systèmes du corps. Cette approche holistique de la santé est particulièrement importante dans le cas des maladies rénales, car cette maladie affecte souvent plusieurs organes et systèmes. Il a été démontré que le che a des effets protecteurs sur le foie, le cœur et les vaisseaux sanguins, qui sont généralement affectés par les maladies rénales. En favorisant la santé de ces organes, la cistanche contribue à améliorer la fonction rénale globale et à prévenir d’autres complications.

En conclusion, le cistanche est une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter les maladies rénales. Ses composants actifs ont des effets diurétiques, antioxydants, anti-inflammatoires, immunomodulateurs et régénérateurs, qui contribuent à améliorer la fonction rénale et à protéger les reins contre d'autres dommages. , la cistanche a des effets bénéfiques sur d'autres organes et systèmes, ce qui en fait une approche holistique du traitement des maladies rénales.