Plasma convalescent chez un patient atteint d'une COVID-19 prolongée et d'une hypogammaglobulinémie secondaire due à une leucémie lymphoïde chronique : gagner du temps pour développer une immunité ?

Abstrait:

On ne sait pas encore exactement quel type de réponse immunitaire prévaut pour accomplir la clairance virale dans la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). L'étude d'un patient atteint de leucémie lymphoïde chronique et d'hypogammaglobulinémie qui souffrait de COVID-19 a permis de mieux comprendre les réponses immunologiques après un traitement avec du plasma de convalescence (CCP) COVID-19. Le traitement consistait en de l'oxygène, des glucocorticostéroïdes répétés et des doses multiples de CCP guidées par les taux d'anticorps. L'analyse rétrospective de l'immunité humorale et cellulaire a montré clairement que tous les tests sérologiques pour le COVID-19 ne sont pas appropriés pour le suivi d'un nombre suffisant d'anticorps neutralisants après le PCC. Rétrospectivement, nous pensons que le PCC a simplement fait gagner du temps à ce patient pour développer une réponse immunitaire cellulaire adéquate qui a conduit à la clairance virale et finalement à la guérison clinique.

La réponse immunitaire cellulaire est un moyen pour le corps de se défendre contre les infections et les maladies par le biais de réponses immunitaires à médiation cellulaire, notamment les lymphocytes T et les lymphocytes B. L'immunité est la capacité du corps à résister aux infections et aux maladies, et l'immunité cellulaire est une partie importante de l'immunité. Par conséquent, la réponse immunitaire cellulaire et l'immunité sont étroitement liées. Lorsque le corps est infecté par des agents pathogènes, les cellules T et les cellules B seront activées en conséquence et produiront des réponses immunitaires spécifiques, ce qui renforcera l'immunité du corps et l'aidera à éliminer les agents pathogènes. Dans la vie quotidienne, nous devons faire attention à l'amélioration de notre immunité, Parce qu'il peut nous aider à résister à l'invasion des virus, il a été constaté dans l'étude que Cistanche peut améliorer considérablement l'immunité. Cistanche est riche en une variété de substances antioxydantes, telles que la vitamine C, la vitamine C, les caroténoïdes, etc. Ces ingrédients peuvent piéger les radicaux libres et soulager le stress oxydatif, améliorant ainsi la résistance du système immunitaire.

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Mots clés:

la leucémie lymphocytaire chronique; plasma convalescent; COVID-19 ; dosage des lymphocytes T in vitro.

1. Introduction

La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), la maladie causée par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2) affecte principalement le système respiratoire et se transmet d'une personne à l'autre par des particules respiratoires. Le système immunitaire représente une arme à double tranchant dans la pathogenèse du COVID-19, entraînant une clairance virale ainsi qu'une hyperinflammation délétère dans les cas graves. On ne sait pas encore quel type de réponse immunitaire prévaut pour accomplir la clairance virale.

À cet égard, l'évolution clinique du COVID-19 chez les patients atteints d'un trouble immunitaire spécifique peut éclairer le rôle des différents composants du système immunitaire dans cette maladie déroutante. La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une maladie lymphoproliférative clonale à cellules B caractérisée par l'accumulation de lymphocytes matures dans le sang périphérique, la moelle osseuse, la rate et d'autres tissus lymphoïdes. Elle est souvent associée à une hypogammaglobulinémie secondaire qui est fortement corrélée au risque d'infection et est souvent traitée avec des immunoglobulines pour soutenir les réponses immunitaires humorales. Des défauts immunitaires supplémentaires peuvent également survenir, tels que la fonction altérée des cellules tueuses naturelles et l'épuisement des cellules T [1]. Deux études portant sur des patients atteints de LLC hospitalisés pour COVID-19 ont rapporté un taux de létalité élevé de 36 % [2,3].

En général, la valeur ajoutée du plasma de convalescence (CCP) COVID-19, contenant un excès d'anticorps (neutralisants) contre le syndrome respiratoire aigu sévère coronavirus 2 (SARS-CoV-2) obtenus à partir de patients qui se sont rétablis de COVID -19, pour le traitement des patients infectés par le SRAS-CoV-2 n'a pas encore cristallisé, avec des résultats incohérents entre les études [4,5]. Cependant, la situation peut être différente chez les patients atteints de LLC qui ne peuvent pas développer une réponse anticorps efficace aux nouveaux antigènes et pourraient bénéficier considérablement du CCP [6,7].

Nous présentons un patient atteint de B-CLL et d'hypogammaglobulinémie secondaire qui souffrait d'une COVID prolongée-19. En raison de son incapacité à développer des anticorps SARS-CoV-2, il a reçu le CCP. Par la suite, la baisse rapide du titre d'anticorps SARS-CoV-2 en association avec une détérioration clinique a incité à répéter le dosage de CCP. Ce n'est qu'après la troisième dose de CCP SARS-CoV -2 que le patient s'est rétabli, suivi d'une clairance virale, suggérant une causalité. Cependant, une évaluation supplémentaire des réponses des anticorps dirigés contre les protéines de la nucléocapside (NC) et des pointes (S) ainsi que des réponses des lymphocytes T contre divers antigènes du SRAS-CoV -2 a suggéré qu'un modèle différent explique la guérison retardée, ce qui peut aider comprendre la valeur du PCC chez les patients immunodéprimés.

2. Rapport de cas

En 2016, un homme de 77- ans a reçu un diagnostic de LLC-B RAI stade IV, stade Binet C. Six cycles de fludarabine et de cyclophosphamide avec rituximab ont entraîné une maladie stable pendant 16 mois. En 2018, l'ibrutinib qd 420 mg a été instauré pour une maladie évolutive, consistant en une augmentation du nombre de lymphocytes jusqu'à 138 × 109/L, une lymphadénopathie et une thrombocytopénie, ainsi qu'une perte de poids et des sueurs nocturnes. L'ibrutinib a induit l'arrêt de la progression et la normalisation du nombre de lymphocytes périphériques, et a conduit à une maladie stable.

Cette année-là cependant, il a souffert d'infections respiratoires récurrentes et de pneumonies dues à une hypogammaglobulinémie secondaire qui a été diagnostiquée trois mois après le début de l'ibrutinib. Un traitement mensuel par immunoglobulines sous-cutanées et une prophylaxie quotidienne au cotrimoxazole ont été instaurés et ont été suivis d'une normalisation des taux sériques d'IgG et d'une réduction de la fréquence des infections des voies respiratoires, bien qu'il reste des anomalies pulmonaires à l'imagerie. En septembre 2020, il n'y avait toujours pas de progression de la LLC-B avec des lymphocytes de 3,3 × 109/L, une hémoglobine de 9,1 mmol/L et des thrombocytes de 125 × 109/L.

Le 31 décembre 2020, le patient a développé de la fièvre, et deux jours plus tard, le test de réaction en chaîne par polymérase de transcription inverse (RT-PCR) sur un écouvillon nasopharyngé était positif pour le SRAS-CoV-2. Au cours des semaines suivantes, il est resté fébrile et a dû être admis au jour 20 avec une dyspnée et une hypoxémie progressives (Figures 1 et 2A). La PCR a de nouveau été testée positive, avec une valeur de seuil de cycle (CT) de 18,6 (figure 2B). Les résultats de laboratoire ont montré des lymphocytes de 1,6 × 109/L, une hémoglobine de 8,4 mmol/L et des thrombocytes de 165 × 109/L, les sous-ensembles de lymphocytes étaient dans la plage normale, la protéine C-réactive (CRP) était de 84 mg/L (valeur normale < 5 mg/L) et les D-dimères étaient élevés. Un scanner thoracique a montré de vastes zones bilatérales d'opacités en verre dépoli et de consolidations péribronchiques, représentant environ 60 % du tissu pulmonaire total, sans signes d'embolie pulmonaire. Il n'y avait aucun niveau détectable d'anticorps IgG anti-SARS-CoV-2 contre la protéine NC (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 USA), Figure 2C. Sur la base de ce résultat, l'ibrutinib a été interrompu. Selon la norme de soins à ce moment-là, la dexaméthasone 6 mg qd pendant 5 jours et la redistribution qd 100 mg pendant 1 semaine ont été administrées en plus de l'oxygène. De plus, du céfuroxime 3 fois/jour 750 mg a été administré de manière empirique pendant cinq jours en raison d'une éventuelle pneumonie bactérienne.

Après sept jours d'hospitalisation, le patient est sorti dans un état stable, la CRP était de 18 mg/L, mais il a dû être réadmis un jour plus tard au jour 28 après le début de la maladie avec une hypoxémie récurrente, de la fièvre et des douleurs thoraciques. La CRP était de 44 mg/L et le scanner thoracique n'a montré aucune amélioration et encore une fois aucune embolie. Le traitement par dexaméthasone 6 mg qd pendant 5 jours et céfuroxime empirique 750 mg tid a été repris. Les résultats de la PCR sont restés fortement positifs (CT 13.9 ; Figure 2B) et l'IgG sérique anti-NC SARSCoV-2 était toujours indétectable. Au jour 29, 300 cc de plasma de convalescence COVID-19 (CCP, contenant au moins 60 unités Alliance/mL d'anticorps anti-SARS-CoV-2) ont été administrés pour favoriser la clairance virale, après quoi l'état du patient s'est amélioré et pourrait être libéré quatre jours plus tard.

Une troisième admission a suivi quatre jours plus tard au jour 36 avec des épisodes persistants de fièvre, de dyspnée et de toux. La PCR SARS-CoV-2 était toujours positive (CT 18,5), la CRP était de 118 mg/L et un autre scanner thoracique a montré une augmentation des consolidations bilatérales multifocales en verre dépoli et une petite consolidation cavitante dans le lobe supérieur gauche, mais aucun signe d'embolie. Encore une fois, le céfuroxime tid 750 mg a été administré empiriquement pour une éventuelle pneumonie bactérienne. Malgré l'administration de CCP huit jours plus tôt, les IgG sériques anti-NC SARS-CoV -2 étaient négatifs (malheureusement, aucun échantillon de sérum n'était disponible pour démontrer un titre positif dans l'intervalle), tandis que le test d'anticorps anti-spike (S) était pas encore effectué, sur lequel le patient a reçu une deuxième dose de CCP. Des cultures répétées de crachats ont montré Aspergillus fumigatus et Pseudomonas aeruginosa pour lesquels voriconazole, premier jour bid 400 mg suivi de bid 200 mg. et ceftazidime tid 1000 mg ont été débutés. Un test sérique de galactomannane effectué lors de cette admission était négatif. Après cette deuxième dose de CCP, les taux sériques d'IgG anti-NC du SARS-CoV-2 ont été surveillés fréquemment (Figure 2C).

Au jour 46, le sérum SARS-CoV-2 IgG anti-NC était à nouveau négatif, tandis que la PCR SARS-CoV-2 était toujours positive (CT 24 dans un échantillon d'expectoration). À ce moment, le patient avait besoin de 10 L d'oxygène par minute pour maintenir la saturation en oxygène au-dessus de 90 %, après quoi une troisième dose de CCP a été administrée. Par la suite, le titre d'anticorps anti-NC a diminué mais est resté dans la plage positive, le patient a montré une amélioration progressive, l'oxygénothérapie a pu être réduite et les taux de CRP ont commencé à baisser. Au jour 63, le patient a été renvoyé dans une clinique de réadaptation où il s'est progressivement amélioré et a été renvoyé chez lui au jour 79 avec un résultat de test PCR négatif. Son état général n'a cessé de s'améliorer au cours du suivi ambulatoire. Le nombre de lymphocytes a progressivement augmenté à partir du 60e jour et l'ibrutinib a été redémarré au 83e jour lorsque les lymphocytes étaient à 12 × 109/L.

Figure 2. Etat clinique, résultats PCR et réponses sérologiques chez un patient atteint de COVID prolongé-19. Évolution dans le temps de l'état clinique, des résultats de la PCR et des valeurs sérologiques. (A) Supplémentation en oxygène et niveau de saturation pendant les périodes d'admission. (B) Résultats de PCR d'écouvillons nasopharyngés et d'un échantillon d'expectoration (la valeur Ct signifie le seuil de cycle : une valeur élevée indique une faible quantité d'ARN viral et vice versa). La coupure est indiquée par une ligne discontinue. (C) Résultats des dosages sérologiques. Les anti-NC ont été mesurés à plusieurs reprises lors de l'admission. Les anticorps anti-S n'ont été mesurés que rétrospectivement. Les valeurs seuils pour les deux dosages et les trois points d'administration du plasma convalescent sont indiqués. Les résultats des tests de lymphocytes T sont présentés à la figure 3 et aux figures supplémentaires S3 et S4.

Figure 3. Réactivité et activation des lymphocytes T spécifiques du SARS-CoV-2 au fil du temps. Réactivité et activation des lymphocytes T CD4 spécifiques du SARS-CoV-2 au fil du temps. Analyse FACS des lymphocytes T après une stimulation nocturne des PBMC échantillonnés les jours 53 et 88 à l'aide de peptides dérivés de la protéine SARS-CoV-2 spike (S) ou nucléocapside (NC). (A) La réactivité des lymphocytes T CD4 envers la protéine S (CD4 S) et la réactivité des lymphocytes T CD8 envers la protéine NC (CD8 NC) est indiquée en pourcentage de CD154 plus TNF plus du total des cellules CD4 plus T, ou en pourcentage de CD137 plus l'IFN plus du total des lymphocytes CD8 plus T, respectivement. (B) Fréquence du marqueur d'activation (PD1 et CD38) positif SARS-CoV -2 réactif CD4 plus lymphocytes T au fil du temps. (C) Fréquence du marqueur d'activation (PD1 et CD38) positif SARS-CoV -2 réactif CD8 plus lymphocytes T au fil du temps.

3. Analyses supplémentaires

Rétrospectivement, c'est-à-dire après la guérison et la sortie définitive du patient de l'hôpital, les analyses sérologiques ont été prolongées par une mesure plus sensible et plus pertinente des anticorps du pic (S) (SARS-CoV-2 anticorps total ELISA WS{ {2}}, WantaiBiologicals), et les mesures d'anticorps contre le polyomavirus BK (BKPyV) pour en savoir plus sur l'immunité antivirale humorale de fond chez ce patient (8). Avant l'administration du CCP, aucune activité d'anticorps anti-S contre le SARS-CoV-2 n'a été détectée (Figure 2C), tandis que des anticorps BKPyV étaient présents (Figure supplémentaire S1).

Depuis la première administration de CCP, les anti-Santibodies étaient détectables, tandis que les anticorps anti-NC étaient détectables après la deuxième dose, pour disparaître à nouveau. Après la troisième dose de CCP, les anticorps anti-NC ont diminué lentement pour devenir négatifs au jour 88, tandis que les anticorps anti-S ont montré un léger déclin tardif, suivi d'une augmentation suggérant la production d'anticorps autologues (figure 2C). À titre de comparaison, les fortes réponses zéro anti-S ont été titrées mais n'ont pas montré de motif en dents de scie en réponse aux administrations de CCI, comme cela a été observé pour les anticorps anti-NC (Figure supplémentaire S2).

Pour étudier la contribution des réponses immunitaires cellulaires à l'évolution clinique et à la clairance virale, les réponses des lymphocytes T CD4 et CD8 spécifiques du SRAS-CoV -2 ont été mesurées au jour 53. Les cellules mononucléaires du sang périphérique ont été stimulées pendant la nuit avec un chevauchement {{5} }mer pools de peptides des protéines structurelles de la membrane (M), de la nucléocapside (NC) et des protéines de pointe (S) (Miltenyi Biotec bv, Leiden, Pays-Bas). Des analyses de cytométrie en flux (FACS) ont été effectuées pour déterminer la fréquence et l'état d'activation des lymphocytes T. Des méthodes plus détaillées sont fournies dans les documents supplémentaires. Les résultats ont démontré des lymphocytes T CD4 réactifs au SARS-CoV-2 spécifiques des protéines M, NC et S, et des lymphocytes T CD8 réactifs au SARS-CoV-2 principalement spécifiques de la protéine NC (Figures 3 et S3). Les cellules T réactives au SRAS-CoV -2 ont exprimé les marqueurs d'activation PD1 et CD38 indiquant une activation in vivo (Figure 3B, C). Les tests cellulaires ont été répétés au jour 88, quatre semaines après la dernière sortie et 25 jours après la dernière PCR positive, ce qui a montré que les cellules T spécifiques du SRAS-CoV -2 étaient toujours présentes (Figure 3A). Les cellules T spécifiques du SARS-CoV -2 et les cellules T totales au jour 88 étaient moins activées par rapport au jour 53, en accord avec une diminution des réponses après l'élimination du virus (Figures 3B, C et S4).

L'analyse moléculaire du SARS-CoV-2 a été étendue avec le séquençage du génome entier (WGS) de tous les échantillons ayant une charge virale suffisante (CT < 30), pour surveiller l'apparition de mutations à la suite de la pression immunologique imposée par l'administration de CCP chez ce patient immunodéprimé (Tableau S1). La séquence initiale du génome du SARS-CoV-2 appartenait à la lignée B.1.1.209 [9], qui prévalait aux Pays-Bas au moment de l'infection en décembre 2020, avec un total de 24 substitutions de nucléotides dans tout le génome par rapport à la souche originale de Wuhan-1 (10 synonymes et 14 non synonymes ; tableau S1). Au cours du suivi, des substitutions non synonymes détectées dans au moins deux échantillons consécutifs ont été observées aux positions 5178 et 5184, entraînant des remplacements d'acides aminés T820I et P822L situés dans NSP3 impliqués dans la réplication virale, mais aucune mutation non synonyme dans la protéine S .

4. Discussion

Ce patient atteint d'hypogammaglobulinémie secondaire à une LLC-B a eu une évolution prolongée de la COVID-19 associée à une réplication virale en cours. Une amélioration clinique persistante et éventuellement une clairance virale sont survenues après trois admissions et trois administrations de CCP. S'il ne peut être exclu qu'il se soit rétabli sans aucun traitement CCP, cela semble peu probable compte tenu de l'insuffisance respiratoire progressive tardive avec une charge virale élevée persistante alors que les co-infections à Aspergillus et Pseudomonas ont été traitées de manière adéquate. Dans un premier temps, l'arrêt de l'ibrutinib et le traitement par la dexaméthasone chez notre patient sont discutés, suivis d'une évaluation des réponses immunitaires humorales et cellulaires et de la place de la vaccination dans ce contexte.

Au début de la première admission, 21 jours après le début de la maladie, l'ibrutinib a été interrompu car à ce moment-là, il n'y avait pas de réponse anticorps SARS-CoV-2 détectable. Cela a été fait en supposant que l'inhibition par l'ibrutinib de la tyrosine kinase de Bruton dans les cellules B et de la kinase des cellules T inductible par l'interleukine -2- dans les cellules T altère les réponses des cellules B et T, qui sont toutes deux nécessaires à la clairance virale. Rétrospectivement, cependant, on peut se demander si l'arrêt de l'ibrutinib était nécessaire ou peut même avoir été désavantageux. Chez les patients atteints de LLC, le traitement par ibrutinib a été associé à une reconstitution partielle des fonctions immunitaires humorales et cellulaires et à moins d'infections [10,11], bien que le risque d'aspergillose soit initialement augmenté [12].

Fait intéressant, des effets positifs de l'ibrutinib sur l'évolution du COVID-19 ont été rapportés chez des patients avec ou sans la maladie hématologique [3,13,14]. Au moment d'écrire ces lignes, plusieurs essais randomisés sur l'ibrutinib en tant que modalité thérapeutique sont même en cours, visant à atténuer la réponse hyperimmune du COVID sévère -19 chez les patients immunocompétents présentant un niveau élevé d'inflammation [9]. Chez les patients atteints de LLC, les experts en la matière mettent en garde contre l'arrêt brutal de l'ibrutinib [15].

Notre patient a reçu de la dexaméthasone au cours des deux premières admissions, ce qui était la norme de soins dans notre hôpital pour COVID -19 sévère à l'époque, sur la base de rapports faisant état d'un effet positif sur la survie des cas graves grâce à l'atténuation d'une réponse hyperinflammatoire inappropriée [ 16,17]. Cependant, les glucocorticostéroïdes sont connus pour inhiber diverses réponses immunitaires innées et adaptatives et induire l'apoptose des lymphocytes qui peuvent altérer le développement d'une réponse immunitaire adaptative et conduire à une excrétion virale prolongée. Ce dernier est un effet indésirable connu du traitement à la dexaméthasone. Chez des patients tels que ceux décrits ici avec des paramètres inflammatoires relativement faibles en association avec une charge virale élevée à un stade avancé de la maladie, la contribution de l'inflammation à la pathogenèse peut avoir été inférieure à celle des dommages induits par le virus. Rétrospectivement, les effets négatifs de la dexaméthasone l'emportaient probablement sur l'effet bénéfique potentiel. Chez les patients dont la réponse immunitaire est déjà altérée, le risque d'altération de la clairance virale dû à la dexaméthasone doit être soigneusement pesé par rapport aux éventuels effets anti-inflammatoires avantageux.

Les réponses humorales et cellulaires contribuent à l'élimination de l'infection par le SARSCoV-2, bien qu'il existe une grande variation interindividuelle dans la cinétique des réponses [18]. En ce qui concerne l'immunité humorale, notre patient était toujours séronégatif trois semaines après le début de la maladie, ce qui a conduit à un traitement par CCP. Fait intéressant, l'indice des anticorps neutralisants rapportés a diminué rapidement après les deux premières doses de CCP, ce qui a incité à dégager des doses supplémentaires de CCP. Rétrospectivement seulement, il a été constaté que l'indice d'anticorps rapporté représentait des anticorps anti-NC tandis que l'indice d'anticorps anti-protéine S cliniquement pertinent restait déjà élevé après la première dose de CCP. Cela pourrait être dû à des concentrations d'anti-NC plus faibles que d'anti-S IgG dans le CCP, à une clairance plus rapide des anticorps anti-NC par complexation avec un excès de protéine NC ou à une sensibilité plus faible du dosage des anticorps anti-NC. La différence de modèle remarquable entre les réponses d'anticorps anti-NC (dents de scie) et anti-S (plates) observées ici suggère des différences dans la cinétique des anticorps contre ces antigènes structuraux chez ce patient ou cela pourrait refléter une différence dans la sensibilité du test. L'importance clinique de cette observation n'est pas claire puisque c'est la réponse anti-S qui est responsable de la neutralisation et de l'élimination du virus.

Au moment de l'amélioration clinique et de la baisse progressive de la charge virale, de larges réponses des lymphocytes T CD4 plus et CD8 plus spécifiques du SRAS-CoV contre divers antigènes étaient détectables, ce qui montre que le système immunitaire du patient était capable de développer de telles réponses. Pris ensemble, ces résultats suggèrent que le CCP en combinaison avec l'oxygénothérapie a simplement gagné du temps jusqu'à ce que des réponses autologues des lymphocytes T et éventuellement B se développent, qui sont indispensables à la clairance virale et à la guérison. On ne sait pas encore si les cellules T auxiliaires, les cellules T cytotoxiques et les anticorps sont tous essentiels à la guérison ou s'il existe une redondance. Dans un modèle d'infection de macaque, la déplétion des lymphocytes T CD8 plus chez les macaques convalescents a abrogé l'immunité naturelle contre la re-provocation, suggérant un rôle important des lymphocytes T CD8 plus pour la protection à long terme [19]. Étant donné que les anticorps ne peuvent pas atteindre un virus intracellulaire, il est plausible que les cellules CD8 plus T soient vitales pour la clairance virale. Bien que les tests de cellules T décrits ci-dessus puissent ne pas être généralement disponibles, des tests plus robustes et moins laborieux ont été développés pour la détection des réponses des cellules T aux antigènes du SARS-CoV-2 [20].

Plusieurs revues et méta-analyses ont montré qu'il n'y a pas d'avantage clair du CCP chez les patients immunocompétents qui sont admis à l'hôpital avec COVID-19 [4,5]. Cependant, l'administration précoce du CCP dans les sept jours suivant l'apparition des symptômes peut générer les meilleures chances de succès [21,22]. De plus, plusieurs séries de cas suggèrent qu'il peut être bénéfique chez les patients atteints de LLC-B et de dysfonctionnement immunitaire humoral [21]. Le fait que le CCP ne conduise également à de meilleurs résultats chez les patients immunocompétents que lorsqu'il est administré très tôt dans le développement de la maladie [4,5] s'explique probablement par le fait que lorsqu'il est administré à un stade ultérieur de la maladie, une séroconversion «autologue» a déjà eu lieu. Ainsi, la valeur du CCP dans COVID-19, le cas échéant, dépend fortement du timing. Fait intéressant, les patients atteints d'une infection plus grave par le SRAS-CoV -2 ont même eu une réponse anticorps plus forte à la protéine de pointe et de nucléocapside [23]. Cette découverte contre-intuitive a été expliquée par des anticorps dirigés contre le SARS-CoV2-qui bloquent fonctionnellement la production de cellules exprimant le gène stimulées par l'interféron associées à la maladie bénigne [24].

On pense que le mécanisme d'action qui sous-tend l'effet du CCP est la liaison d'anticorps neutralisants au domaine de liaison au récepteur de l'antigène de pointe virale, inhibant ainsi l'entrée du virus dans les cellules cibles [21]. Le CCP est fabriqué et calibré en fonction du niveau d'anticorps neutralisants in vitro. Chez le patient décrit ici, les titres anti-NC mesurés semblaient mieux corrélés avec l'évolution clinique que le titre anti-S et reflétaient peut-être davantage l'activité de la maladie que le fait qu'il représentait une réponse suffisante en anticorps neutralisants. Ce cas illustre que la prise de conscience de la différence entre les réponses anti-S et anti-NC peut être cliniquement pertinente, car nous n'avons découvert que rétrospectivement et que les titres anti-NC ne sont pas appropriés pour guider la thérapie avec le CCP. Dans notre hôpital, la sérologie est désormais proposée séparément pour le statut post-vaccinal (anti-S) et post-infectieux (anti-NC).

Lorsqu'aucune amélioration clinique lors de la première administration de CCP n'a été observée, certains craignent qu'un traitement répété de CCP puisse entraîner la sélection d'un virus muté échappant à la neutralisation par des anticorps convalescents. Cependant, l'analyse WGS a révélé qu'aucune mutation nucléotidique du gène S ne s'est produite pendant le traitement par CCP, et seules quatre substitutions non synonymes ont été détectées dans les autres régions du génome viral pendant le suivi, en particulier dans NSP3 qui n'est pas inclus dans la particule virale mais impliqué dans le complexe intracellulaire de réplication virale.

Les patients atteints de divers troubles immunitaires demandent maintenant s'ils peuvent et doivent être vaccinés contre le COVID-19. Pour la plupart des patients, la réponse est oui, bien que la qualité et la quantité de la réponse immunitaire puissent être sous-optimales et puissent également dépendre du vaccin spécifique. Par exemple, les patients atteints de cancer ont présenté une réponse plus faible à la vaccination contre le COVID-19 et les patients sous ibrutinib ont mal répondu à la vaccination contre la grippe [25,26]. Les patients atteints de LLC, en particulier ceux sous ibrutinib, présentent de mauvaises réponses à la vaccination par ARNm COVID-19 [27,28]. Cependant, il peut être plus sage de différer la vaccination dans des situations d'immunosuppression sévère, comme tôt après la transplantation ou après l'utilisation de thérapies de déplétion des lymphocytes B qui arrêtent pratiquement les réponses humorales.

Chez les patients atteints de LLC, les cellules CD4 plus T présentent une activité auxiliaire nettement altérée, qui est la principale cause de l'hypogammaglobulinémie fréquente et contribue à la mauvaise réponse aux vaccins, mais toute réponse peut être meilleure que rien du tout [1]. Les études en cours mesurant les réponses des anticorps anti-S et des lymphocytes T après la vaccination et les données de suivi clinique dans diverses populations permettront de mieux comprendre le niveau de protection qui peut être atteint dans diverses populations immunodéprimées.

Les patients atteints de LLC avec hypogammaglobulinémie sont souvent traités avec des immunoglobulines. À l'heure actuelle, les produits commerciaux d'immunoglobuline ne contiennent pas encore des niveaux adéquats d'anticorps protecteurs pour prévenir le COVID-19, mais cela pourrait changer lorsque davantage de donneurs deviendront séropositifs en raison de la vaccination et de l'infection naturelle. Un produit d'immunoglobuline intraveineuse provenant de donneurs qui se sont rétablis du COVID-19 (nommé COVIg) est désormais disponible aux Pays-Bas.

Sur la base de l'association entre l'évolution clinique et les réponses humorales et cellulaires, nous pensons maintenant que le CCP, associé à l'oxygénothérapie, a simplement fait gagner du temps jusqu'au développement tardif des réponses des lymphocytes T spécifiques au virus, qui ont finalement conduit à la clairance virale et à la guérison. L'apport des doses supplémentaires de CCP reste discutable. Nous n'avons pas trouvé le développement de variants d'échappement pendant le traitement par le CCP. D'autres études sont nécessaires pour corréler les paramètres viraux et inflammatoires, ainsi que les réponses immunitaires humorales et cellulaires à l'évolution clinique, afin de fournir une base plus solide pour une thérapie véritablement individualisée pour les patients COVID-19.

Matériel supplémentaire :

Les éléments suivants sont disponibles en ligne sur https://www.mdpi.com/article/10.3390/idr13040077/s1, Figure S1. Sérologie pour le polyomavirus BK et le coronavirus saisonnier 229E-N. Figure S2. Anticorps anti-S (Wantai) dans des dilutions de plasma. Figure S3. Analyse FACS des lymphocytes T obtenus après une nuit de stimulation des PBMC. Figure S4. Expression du marqueur d'activation sur les lymphocytes T CD4 plus et CD8 plus. Tableau S1. Séquençage du génome entier de tous les échantillons nasopharyngés avec une charge virale suffisante (CT < 30).

Contributions d'auteur:

Conceptualisation, SMA et JLJH ; analyses supplémentaires, CRP, SAB, MCWF, HLZ et MHMH ; rédaction—préparation du brouillon original, SMA, JLJH et JS ; rédaction—révision et édition, JLJH, HLZ, JMT et SMA ; visualisation, SMA ; supervision, SMA ; administration du projet, JLJH Tous les auteurs ont lu et accepté la version publiée du manuscrit.

Financement:

Cette recherche n'a reçu aucun financement externe

Déclaration du comité d'examen institutionnel :

N'est pas applicable.

Déclaration de consentement éclairé :

Le consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour publier cet article.

Remerciements :

Les auteurs remercient le patient décrit dans ce rapport pour sa coopération et tout le personnel médical soignant ou fournissant des installations de diagnostic aux patients COVID-19 pour leurs efforts continus en ces temps inhabituels.

Les conflits d'intérêts:

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Les références

1. Forconi, F. ; Moss, P. Perturbation du système immunitaire normal chez les patients atteints de LLC. Sang 2015, 126, 573–581. [Référence croisée]

2. Mato, AR ; Roeker, LE; Lamanna, N.; Allan, JN; Leslie, L.; Pagel, JM; Patel, K.; Osterborg, A.; Wojenski, D.; Kamdar, M.; et coll. Résultats du COVID-19 chez les patients atteints de LLC : une expérience internationale multicentrique. Sang 2020, 136, 1134-1143. [Référence croisée] [PubMed]

3. Scarfo, L. ; Chatzikonstantinou, T.; Rigolin, directeur général ; Quaresmini, G.; Motta, M.; Vitale, C.; Garcia-Marco, JA; Hernandez-Rivas, JA ; Miras, F.; Baile, M.; et coll. Gravité et mortalité du COVID-19 chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique : une étude conjointe de l'ERIC, de l'Initiative de recherche européenne sur la LLC et du CLL Campus. Leucémie 2020, 34, 2354–2363. [Référence croisée] [PubMed]

4. Janiaud, P. ; Axfors, C.; Schmitt, AM; Gloy, V.; Ebrahimi, F.; Hepprich, M.; Smith, urgence ; Haber, NA; Khanna, N.; Moher, D.; et coll. Association du traitement au plasma convalescent avec les résultats cliniques chez les patients atteints de COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse. JAMA 2021, 325, 1185–1195. [Référence croisée] [PubMed]

5. Vegivinti, CTR ; Pederson, JM; Saravu, K.; Gupta, N.; Evanson, KW; Kamrowski, S.; Schmidt, M.; Barrett, A.; Trent, H.; Dibas, M.; et coll. Efficacité de la thérapie plasmatique convalescente pour COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse. J.Clin. Apher. 2021, 36, 470–482. [Référence croisée] [PubMed]

6. Niu, A. ; McDougal, A.; Ning, B.; Safa, F.; Luk, A.; Mushatt, DM ; Nachabe, A.; Zwezdaryk, KJ; Robinson, J.; Peterson, T.; et coll. COVID-19 dans la greffe allogénique de cellules souches : probabilité élevée de faux négatifs et rôle du CRISPR et du plasma convalescent. Greffe de moelle osseuse. 2020, 55, 2354–2356. [Référence croisée]

7. Ormazabal Vélez, I. ; Indurain Bermejo, J.; Espinoza Perez, J.; Imaz Aguayo, L.; Delgado Ruiz, M.; Garcia-Erce, JA Deux patients sous rituximab ont associé de faibles niveaux de gammaglobuline et des infections covid -19 récurrentes traitées avec du plasma convalescent. Transfus. Apher. Sci. 2021, 60, 103104. [Référence croisée]

8. Kamminga, S. ; van der Meijden, E.; Feltkamp, ​​MCW; Zaaijer, HL Séroprévalence de quatorze polyomavirus humains déterminée chez les donneurs de sang. PLoS ONE 2018, 13, e0206273. [Référence croisée]

9. Étude des capsules orales d'ibrutinib pour évaluer l'insuffisance respiratoire chez les participants adultes atteints de coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère-2 (SRAS-CoV-2) et de lésions pulmonaires. Disponible en ligne : https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=&cond= Covid19&term=ibrutinib&cntry=&state=&city{{11} }&dist= (consulté le 1er avril 2021).

10. Soleil, C. ; Tian, ​​X.; Lee, YS ; Gunti, S.; Lipsky, A.; Herman, SE ; Salem, D.; Stetler-Stevenson, M.; Yuan, C.; Kardava, L.; et coll. Reconstitution partielle de l'immunité humorale et moins d'infections chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique traités par ibrutinib. Sang 2015, 126, 2213-2219. [Référence croisée]

11. Yin, Q. ; Sivina, M.; Robins, H.; Yusko, E.; Vignali, M.; O'Brien, S.; Keating, MJ; Ferrajoli, A.; Estrov, Z.; Jain, N.; et coll. La thérapie à l'ibrutinib augmente la diversité du répertoire des lymphocytes T chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique. J. Immunol. 2017, 198, 1740–1747. [Référence croisée]

12. Blez, D. ; Blaize, M.; Soussain, C.; Boissonnas, A.; Meghraoui-Kheddar, A.; Menezes, N.; Portalier, A.; Combadière, C.; Leblond, V.; Ghez, D.; et coll. L'ibrutinib induit de multiples défauts fonctionnels dans la réponse des neutrophiles contre Aspergillus fumigatus. Haematologica 2020, 105, 478–489. [Référence croisée]

13. Maynard, S.; Ros-Soto, J.; Chaidos, A.; Innes, A.; Paleja, K.; Mirvis, E.; Mais en.; Sharp, H.; Palanicawandar, R.; Milojkovic, D. Le rôle de l'ibrutinib dans l'hyperinflammation COVID-19 : un rapport de cas. Int. J. Infecter. Dis. 2021, 105, 274–276. [Référence croisée] [PubMed]

14. Thibaud, S. ; Tremblay, D.; Bhalla, S.; Zimmerman, B.; Sigel, K.; Gabrilove, J. Rôle protecteur des inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique et COVID-19. Br. J. Haematol. 2020, 190, e73–e76. [Référence croisée]

15. COVID-19 et CLL : Foire aux questions. Disponible en ligne : https://hematology.org/covid-19/covid-19-and-cll (consulté le 1er avril 2021).

16. Groupe, RC ; Horby, P.; Lim, WS ; Emberson, JR; Mafham, M.; Cloche, JL ; Linsell, L.; Staplin, N.; Brightling, C.; Ustianowski, A.; et coll. Dexaméthasone chez les patients hospitalisés atteints de Covid-19. N. Engl. J. Med. 2021, 384, 693–704. [Référence croisée]

17. Tomazini, BM ; Maia, EST ; Cavalcanti, AB; Berwanger, O.; Rosa, RG; Veiga, VC ; Avezum, A.; Lopes, R.D. ; Buenos, FR ; Silva, M.; et coll. Effet de la dexaméthasone sur les jours de vie et sans ventilateur chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë modérée ou sévère et de COVID-19 : l'essai clinique randomisé CoDEX. JAMA 2020, 324, 1307–1316. [Référence croisée] [PubMed]

18. Dan, JM; Mateus, J.; Kato, Y.; Hastie, KM; Yu, éd. ; Faliti, CE; Grifoni, A.; Ramirez, SI; Haupt, S.; Frazier, A.; et coll. Mémoire immunologique au SARS-CoV-2 évaluée jusqu'à 8 mois après l'infection. Sciences 2021, 371, eabf4063. [Référence croisée]

19. McMahan, K.; Yu, J.; Mercado, N.-B.; Loos, C.; Tostanoski, LH; Chandrashekar, A.; Liu, J.; Peter, L.; Atyeo, C.; Zhu, A.; et coll. Corrélats de protection contre le SARS-CoV-2 chez les macaques rhésus. Nature 2021, 590, 630–634. [Référence croisée]

20. Quantiféron SARS-CoV-2. Disponible en ligne : https://www.qiagen.com/gb/resources/resourcedetail?id=68fa6418-35fb-4e61-a0 a2-37 aa40dfce05&lang=fr (consulté le 1er avril 2021).

21. Focosi, D. ; Franchini, M. COVID-19 thérapies neutralisantes à base d'anticorps dans les déficits immunitaires humoraux : une revue narrative. Transfus. Apher. Sci. 2021, 60, 103071. [Référence croisée]

22. Libster, R. ; Perez Marc, G.; Wappner, D.; Coviello, S.; Bianchi, A.; Braem, V.; Esteban, I.; Caballero, MT ; Bois, C.; Berrueta, M.; et coll. Thérapie plasmatique précoce à titre élevé pour prévenir les cas graves de Covid-19 chez les personnes âgées. N. Engl. J. Med. 2021, 384, 610–618. [Référence croisée]

23. Guthmiller, JJ ; Stovicek, O.; Wang, J.; Changrob, S.; P'tit.; Halfmann, P.; Zheng, NY; Utset, H.; Estampe, CT ; Dugan, HL; et coll. SARS-CoV-2 La gravité de l'infection est liée à une immunité humorale supérieure contre le Spike. mBio 2021, 12, e02940-20. [Référence croisée]

24. Combes, AJ ; Courau, T.; Kuhn, NF; Hu, KH; Ray, A.; Chen, WS ; Chew, NW; Cleary, SJ; Kushnoor, D.; Reeder, GC; et coll. Absence globale et ciblage des états immunitaires protecteurs dans les cas graves de COVID-19. Nature 2021, 591, 124-130. [Référence croisée] [PubMed]

25. Douglas, AP ; Trubiano, JA ; Barr, I. ; Leung, V.; Slavin, MA; Tam, CS L'ibrutinib peut altérer les réponses sérologiques à la vaccination antigrippale. Haematologica 2017, 102, e397–e399. [Référence croisée] [PubMed]

26. Solodky, ML ; Galvez, C.; Russies, B.; Détourbet, P.; N'Guyen-Bonin, V.; Herr, AL; Zrounba, P.; Blay, JY Taux de détection inférieurs des anticorps anti-SRAS-COV2 chez les patients cancéreux par rapport aux travailleurs de la santé après un COVID symptomatique-19. Anne. Oncol. 2020, 31, 1087-1088. [Référence croisée] [PubMed]

27. Herishanu, Y. ; Avivi, I.; Aharon, A.; Shefer, G.; Levi, S.; Bronstein, Y.; Morales, M.; Ziv, T.; Shorer Arbel, Y.; Scarfò, L.; et coll. Efficacité du vaccin BNT162b2 ARNm COVID-19 chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique. Sang 2021, 137, 3165–3173. [Référence croisée]

28. Parry, H. ; McIlroy, G.; Bruton, R.; Ali, M.; Stephens, C.; Damery, S.; Loutre, A.; McSkeane, T.; Rolfe, H.; Faustini, S.; et coll. Réponses d'anticorps après la première et la deuxième vaccination Covid-19 chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique. Blood Cancer J. 2021, 11, 136. [CrossRef]

Jaap LJ Hanssen 1,*, Johan Stienstra 2 , Stefan A. Boers 3 , Cilia R. Pothast 4 , Hans L. Zaaijer 5 , Jennifer M. Tjon 4 , Mirjam HM Heemskerk 4 , Mariet CW Feltkamp 3 et Sandra M. Arend 1

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 Département de médecine interne, Centre médical universitaire de Leiden, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Pays-Bas ; j.stienstra@lumc.n

3 Département de microbiologie médicale, Centre médical universitaire de Leiden, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Pays-Bas ; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 Département d'hématologie, Centre médical universitaire de Leiden, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Pays-Bas ; CApothast@lumc.nl (PRC ); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Correspondance : j.l.j.hanssen@lumc.nl ; Tél. : plus 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com