Contrôle des dommages pour les traumatismes rénaux : plus le chirurgien est conservateur, mieux c'est pour le rein
Feb 28, 2022
Résumé
Un traumatisme urologique est fréquemment rapporté chez les patients ayant un traumatisme pénétrant. Actuellement, la tomographie informatisée et l'approche vasculaire par angiographie/embolisation sont les approches standard pourrénal traumatisme. Cependant, la gestion derénalou un traumatisme des voies urinaires chez un patient présentant une instabilité hémodynamique et des critères de laparotomie en urgence, est un sujet de discussion. Cet article présente le consensus du Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) de Cali, pour la prise en charge desrénalet traumatisme des voies urinaires par la chirurgie de contrôle des dommages. Les caractéristiques de l'hématome périrénal intrachirurgical, comme s'il est en expansion ou saigne activement, peuvent servir de référence pour décider si une approche conservatrice avec des études radiologiques ultérieures est possible. Cependant, s'il existe des preuves de gravesun reintraumatisme, l'exploration chirurgicale est obligatoire et comporte une forte probabilité de nécessiter une néphrectomie. Le contrôle des lésions urinaires doit être conservateur et différé, car ce type de traumatisme ne représente pas un risque dans la prise en charge des traumatismes aigus.
Mots clés:Traumatisme rénal, traumatisme des voies urinaires, chirurgie de contrôle des dommages, hématurie vessie, rein, néphrectomie
CISTANCHE AMÉLIORE L'INSUFFISANCE RÉNALE/RÉNALE
CV
Le traumatismerénaly de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergency, con hallazgos de traumarénalo de vías urinarias es aún thème de discussion. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranterénaly de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumarénalsevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de danos de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Introduction
Les traumatismes urologiques ont une faible prévalence et l'organe le plus souvent lésé est leun rein1 . Dans 80% des cas,lésions rénalessont dus à un traumatisme contondant. De grands changements dans le diagnostic et la prise en charge desrénaldes traumatismes ont été causés grâce aux progrès de l'imagerie diagnostique et de la prise en charge non chirurgicale 2 . Actuellement, les techniques endovasculaires et l'angioembolisation sont considérées comme les pierres angulaires de larénalla prise en charge des traumatismes et ont diminué l'utilisation de techniques plus invasives telles que la néphrectomie totale 3. Néanmoins, la prise en charge des patients atteints derénalun traumatisme et une instabilité hémodynamique nécessitent une exploration chirurgicale en urgence sans permettre une évaluation radiologique préalable. En revanche, les uretères, la vessie et les autres organes urologiques sont moins fréquemment lésés4 et présentent un faible risque de développer une instabilité hémodynamique 1,2,5,6. Cet article est un consensus qui synthétise l'expérience acquise au cours des 30 dernières années dans la gestion des soins intensifs traumatologiques du patient gravement blessé du groupe de traumatologie et de chirurgie d'urgence (CTE) de Cali, en Colombie. Ce consensus a été construit par des experts de l'hôpital universitaire Fundación Valle del Lili, de l'hôpital universitaire del Valle "Evaristo Garcia", de l'Universidad del Valle et de l'Universidad Icesi, de l'Asociacion Colombiana de Cirugia, de la Pan-american Trauma Society, et avec la collaboration de spécialistes nationaux et internationaux des États-Unis d'Amérique et d'Europe. Cet article vise à décrire un algorithme décisionnel pour la prise en charge des traumatismes urologiques chez les patients présentant une instabilité hémodynamique qui subissent une chirurgie de contrôle des dommages
Épidémiologie
Les lésions des voies génito-urinaires peuvent être identifiées chez 8-10 % des patients ayant subi un traumatisme contondant abdominal et chez environ 6 % des patients ayant subi un traumatisme pénétrant 6,7 . L'organe le plus souvent lésé est leun rein, retrouvée chez 65 % des patients présentant un traumatisme urologique 3 .Rénalles traumatismes représentent 1-5 % de toutes les admissions aux urgences [2, 8]. Ce type de traumatisme est fréquemment associé à des lésions dans d'autres organes, principalement dans les traumatismes abdominaux, dans lesquels le foie (37 %) et la rate (29 %) sont les organes les plus fréquemment lésés 8-10. Même si la plupart des cas derénalles traumatismes sont des traumatismes contondants, la violence urbaine a augmenté l'incidence desrénaltraumatisme 11. Cela a été démontré dans une étude menée par Mingoli et al., qui a décrit 13 824rénalpatients traumatisés, dont 10 826 (78,3 %) avaient un traumatisme pénétrant et 2 998 (21,7 %) avaient un traumatisme contondant. Quatre-vingt-un pour cent avaient un haut graderénalun traumatisme et 18,5 % avaient un traumatisme de faible intensité. Quatre-vingt-deux pour cent ont subi une prise en charge non chirurgicale et 17,3 pour cent ont nécessité une intervention chirurgicale. La prise en charge chirurgicale était plus fréquente chez les patients présentant des lésions de haut grade et des traumatismes pénétrants 12. Les lésions urétérales représentent 1 à 5 % des lésions des voies urinaires 9,13. Le mécanisme de blessure le plus fréquent est le traumatisme pénétrant et la partie anatomique la plus fréquemment lésée est le tiers distal de l'uretère 6,14. Les traumatismes de la vessie représentent environ 12 % des lésions des voies urinaires 9 . 65 à 86 % des cas de traumatisme de la vessie sont de mécanisme contondant. Ce type de blessure est associé à une fracture du bassin dans 60 à 90 % des cas. Cependant, les patients admis pour des fractures pelviennes ont un faible taux de lésions de la vessie (6-8 pour cent) 7,15,16.
CISTANCHE AMÉLIORE LA FONCTION RÉNALE/RÉNALE
Évaluation et diagnostic initiaux
La prise en charge initiale doit être orientée vers la stabilisation hémodynamique du patient selon les recommandations ATLS (Advanced Trauma Life Support) 17,18. Les signes cliniques suggérant une lésion des voies urinaires sont l'hématome ou l'ecchymose lombaire, l'hématurie et les fractures des côtes 1,5,15. L'utilisation d'e-FAST ou d'une autre technique d'échographie a une faible sensibilité, ce qui signifie qu'un résultat négatif n'exclut pas le diagnostic 19-23. Si le patient est hémodynamiquement stable ou transitoirement stabilisé, une tomodensitométrie (TDM) en double contraste doit être réalisée avec acquisition des phases artérielle, veineuse et tardive visant une visualisation complète des voies urinaires 15,24,25, ce qui permet de stadifier le patient et pour déterminer le traitement optimal 15. L'artère fémorale commune et l'accès veineux doivent être obtenus pour assurer une réanimation hémostatique continue, une surveillance hémodynamique invasive et, en cas d'instabilité hémodynamique persistante, l'insertion d'un ballon endovasculaire de réanimation d'occlusion de l'aorte (REBOA) 25. Si le patient présente une plaie pénétrante avec une instabilité hémodynamique ou des signes d'irritation péritonéale, il doit être immédiatement transféré en salle d'opération (SOP).Un rein,Les lésions de l'uretère et de la vessie doivent être classées au cours de la chirurgie à l'aide du score de l'American Association for Surgery of Trauma (AAST) (tableaux 1, 2, 3 et 4). La Société mondiale de chirurgie d'urgence a postulé un système de classification pourun reintraumatisme qui comprend à la fois leun reinblessure anatomique et l'état hémodynamique du patient (tableau 5) 15,26.
Approche chirurgicale
Au cours de la laparotomie exploratoire, le chirurgien traumatologue doit évaluer et chercher à contrôler toutes les sources de saignement chirurgical en cours et de contamination intestinale. Si le patient reste avec une instabilité hémodynamique avec une PAS soutenue (70 mm Hg, malgré une réanimation optimale avec contrôle des dommages, la mise en place d'un REBOA en zone 1 doit être envisagée comme complément à la réanimation hémostatique 27. Plus tard, le chirurgien devra évaluer les lésions possibles des organes abdominaux. Si un hématome rétropéritonéal est trouvé, alors unrénalou une lésion des voies urinaires doit être suspectée. Le Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) de Cali, Colombie, propose l'approche de gestion suivante pourrénalet lésion des voies urinaires (Figure 1) :
Hématome péri-rénal AAST Grade II (Figure 2) : Si un hématome de taille moyenne et non expansif est visualisé et que le patient est hémodynamiquement stable, la prise en charge doit être conservatrice. Notre recommandation est de laisser leun reinintacte et inexplorée, pour compléter le contrôle des dommages dans d'autres organes et pour transférer le patient à l'unité de soins intensifs (USI). Une fois que le patient est stable sur le plan hémodynamique, une TDM corps entier (WBCT) est recommandée pour évaluer lalésion rénale, de décider de la prise en charge définitive et d'évaluer la nécessité d'une consultation en urologierénalhématome volumineux, non expansif et sans saignement actif AAST Grade II-III (Figure 3) : si un hématome périrénal volumineux est détecté, mais qu'il ne s'étend pas et présente un saignement non actif, un tamponnement périrénal est conseillé.Rénall'exploration doit être évitée à tout prix et il n'est pas recommandé d'ouvrir le fascia de Gerota. Rappelez-vous : "touchéun rein,suppriméun rein". Le chirurgien doit terminer la chirurgie de contrôle des dommages en laissant l'abdomen ouvert et en plaçant un système de pression négative. Une réanimation hémostatique continue et une TDM immédiate doivent suivre. Si la TDM montre des signes derénalhémorragie artérielle, une angioembolisation sélective de la branche atteinte ou de la branche principalerénalartère (en dernière ressource) doit être réalisée (Figure 4). S'il y a des signes de blessure à larénalpelvis ou les uretères, le patient doit recevoir une consultation d'urologie d'urgence pour décider si un cathéter double J doit être placé et pour planifier la prise en charge définitive. Hématome péri-rénal massif, en expansion avec ou sans saignement actif AAST grade IV-V (Figure 5) : la suspicion d'un AAST grade IV-Vrénallésion avec atteinte du système pyélocaliciel ou extravasation urinaireun reinexploration chirurgicale obligatoire. Il est recommandé d'accéder aurénalhile par une incision latérale, en réalisant un lifting colopariétal gauche ou droit. Le fascia de Gerota est ouvert par sa partie latérale. S'il existe une possibilité de préserver la fonctionun reinparenchyme, le
Le chirurgien peut réaliser une lobectomie de la zone touchée ou une néphrorraphie avec une suture de matière en utilisant un monofilament et en ajoutant un hémostatique local (cellulose régénérée oxydée, colle de fibrine, entre autres). Puis lerénalla fosse doit être comblée et la chirurgie de contrôle des dommages doit être terminée. L'abdomen doit être laissé ouvert avec un système de pression négative et le patient doit être transféré aux soins intensifs. Dans 24-48 heures, le patient doit être réintervenu pour réévaluer la cavité abdominale et décider de la prise en charge définitive avec l'urologue. S'il y a destruction du parenchyme rénal,rénalrupture artérielle ou veineuse, avec lésion du système pyélocalicien et extravasation urinaire, il est impossible de sauver leun reinet une néphrectomie doit être effectuée. Larénall'artère et la veine doivent être doublement ligaturées avec de la soie 1.0 mais, si ce n'est pas possible, l'ensemble du paquet vasculaire peut être ligaturé. Ensuite, la néphrectomie est réalisée en ligaturant l'uretère le plus bas possible. Une fois fait, lerénalla fosse est remplie et la chirurgie de contrôle endommagée est terminée, laissant l'abdomen ouvert avec un système de pression négative. Enfin, le patient est transféré aux soins intensifs pour terminer la réanimation hémostatique. Dans 24-48 heures, il est de nouveau intervenu pour réévaluer la cavité abdominale, déballer lerénalfosse et de poursuivre la prise en charge des autres blessures.
Contrôle des dommages de l'uretère :Lésions rénalessont souvent liés à des lésions urétérales. Cependant, dans la prise en charge aiguë, l'uretère n'est pas une source importante de saignement. Par conséquent, des mesures telles que l'emballage rétropéritoine sont généralement suffisantes. Lors d'une chirurgie de contrôle des dommages, une recherche systématique de l'uretère au sein d'un hématome n'est pas recommandée car elle peut consommer un temps précieux. De plus, lorsqu'une dissection large et inappropriée est réalisée, il existe un risque de dévascularisation de la paroi urétérale. Cependant, si cela s'avère rapide, une ligature avec de la soie 2-0 peut être • faite aussi distalement que possible. L'abdomen doit être laissé ouvert avec un système de pression négative et le patient est transféré aux soins intensifs pour une réanimation physiologique. Lorsque le patient est hémodynamiquement stable, un scanner de contraste doit être réalisé pour évaluer et stadifier l'atteinte. Enfin, l'urologue doit être consulté pour décider de la pose d'un cathéter double J ou d'une néphrostomie percutanée, et définir la prise en charge définitive éventuelle. • Contrôle des dommages de la vessie : Une lésion de la vessie ou une extravasation urinaire n'augmente pas le risque de décès pendant les 24 premières heures de prise en charge. Si possible, la vessie doit être suturée dans un seul plan avec une suture continue et résorbable 2-0 avec remplissage de la zone et insertion d'une sonde de Foley. Cependant, s'il y a destruction de la vessie chez un patient présentant une instabilité hémodynamique, d'autres blessures doivent être priorisées et le bassin doit être rempli avec l'insertion d'une sonde de Foley. Le patient doit être transféré aux soins intensifs pour poursuivre la réanimation hémostatique, puis l'urologue doit décider de la prise en charge définitive. Tous les patients présentant un traumatisme rénal et urinaire doivent avoir une sonde urinaire et recevoir une évaluation quasi immédiate par l'urologue.
Complications
Après unrénaltraumatisme, le taux de complications pourrait survenir dans 3-33 % des cas 28. Les complications précoces les plus fréquentes sont les saignements, les abcès périnéphrétiques, l'hypertension et l'urinome 28. Les complications tardives comprennent les saignements, la lithiase urinaire, l'hydronéphrose, la pyélonéphrite chronique, les fistule etinsuffisance rénale28. Starnes et al. ont évalué la fréquence des complications chez 889 patients selon leur type de prise en charge. Ils ont constaté que 1,3 pour cent avaientinsuffisance rénale, et cela était plus fréquent chez les patients qui ont subi une néphrectomie que chez ceux qui n'en ont pas subi (4,6 % contre 0,6 % , p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Discussion
Les patients atteints de gravesrénalles traumatismes avec lésions AAST de grade IV et V ont plus de chances de nécessiter une néphrectomie 30. De même, les patients avec un traumatisme pénétrant ont un risque plus élevé de nécessiter une néphrectomie que les patients avec un traumatisme contondant 31. Les patients avec une stabilité hémodynamique ou un grade AAST I-II-III les blessures doivent faire l'objet d'une prise en charge non chirurgicale, par le biais d'une évaluation par imagerie et, si nécessaire, d'une prise en charge endovasculaire des sources de saignement. La prise en charge conservatrice a permis de diminuer le taux de néphrectomies, d'hospitalisation et de complications 15. Même si les traumatismes pénétrants présentent un risque plus élevé de néphrectomie, ce n'est pas une indication absolue de prise en charge chirurgicale. Navsaria et al. ont réalisé une étude prospective évaluant des patientsrénaltraumatisme par balle, sans indication de laparotomie en urgence. La prise en charge non chirurgicale a réussi chez 90 % des patients, sans nécessiter d'exploration chirurgicale de la cavité abdominale 32. Schellenger et Demetriades et al. ont rapporté 459 patients avecrénaltraumatisme causé par une blessure par balle, dont la majorité avait des blessures de grade AAST I-II-III. Ces patients ont été traités avec une prise en charge non chirurgicale et, par rapport aux patients ayant subi une prise en charge chirurgicale, ils ont eu un séjour hospitalier plus court, une fréquence de complications plus faible et une nécessité de néphrectomie moins importante 33. Hotaling et al. 31, a mené une analyse rétrospective de la National Trauma Data Bank incluant environ 9,000 patients avecrénaltraumatismes, dont 78 % présentaient des blessures de grade IV-V AAST. Quatre-vingt-trois pour cent des AAST grade Vrénalles traumatismes ont été traités par une approche non opératoire via une prise en charge endovasculaire ou expectative, sans subir de néphrectomie, malgré la nécessité d'une deuxième intervention chirurgicale dans 88 % des cas.
CISTANCHE AMÉLIORERA LA DIALYSE RÉNALE/RÉNALE
Un hématome périrénal non expansif avec saignement actif est un sujet brûlant concernant l'indication d'exploration chirurgicale, même chez les patients traumatisés pénétrants. En 1998, Velmahos et Demetriades et al. 34, ont rapporté une série de cas de patients atteints derénaltraumatismes dus à des blessures par balle, dont 40 % n'ont pas nécessitérénalexploration chirurgicale. Ils mentionnent également qu'une lésion du hile et un saignement en cours sont des indicateurs d'exploration chirurgicale, au contraire, un hématome périrénal stable n'indique pas une approche chirurgicale. L'observation clinique de l'hématome péri-rénal sans exploration chirurgicale est utilisée depuis l'ère pré-CT. En 1985, Cass et al. 35, décrit une série de cas de 158 patients avecrénaltraumatisme. Ils ont constaté que la taille de l'hématome était directement associée au type de blessure. Si l'hématome était petit et non expansif, il était dû à unerénalcontusion etrénalthrombose artérielle. Alors que des hématomes plus gros et en expansion, ou avec des saignements actifs, peuvent être dus à des lacérations majeures,un reinrupture ou blessure durénalbassin avec d'importantes lacérations des structures vasculaires. La recommandation est que, si le patient n'a pas pu être évalué au scanner, la taille de l'hématome peut être un critère pour décider de la pertinence d'une exploration chirurgicale. De plus, cela peut également être un critère pour décider s'il faut effectuer des mesures de contrôle des dommages et une évaluation radiologique postérieure, ou une exploration chirurgicale directe de laun rein15,36. La plupart des lésions des uretères, de la vessie, de l'urètre et des organes génitaux externes nécessitent une prise en charge non chirurgicale ou une prise en charge peu invasive. Dans les cas nécessitant une intervention chirurgicale, les étapes de réparation doivent être planifiées après la chirurgie de contrôle des dommages. Le travail conjoint du chirurgien traumatologue et réanimateur, du médecin réanimateur, de l'urologue et du spécialiste endovasculaire est le meilleur moyen d'aborder les patients traumatisés des voies urinaires, considérant qu'ils nécessitent souvent des stratégies de traitement différentes et combinées.
Conclusion
Lors du traitement d'un patient présentant une instabilité hémodynamique etrénaltraumatisme, le chirurgien doit prendre une décision lors de la laparotomie initiale pour laquelle il n'existe pas de directives claires. Il est recommandé d'adopter l'idée que plus le chirurgien est conservateur, mieux c'est pour leun rein. L'exploration chirurgicale ne doit être pratiquée que si la blessure l'exige et la néphrectomie ne doit être pratiquée que s'il est impossible de sauver laun rein.Les traumatismes de la vessie et de l'uretère ne comportent pas un risque élevé de décès, il est donc recommandé de différer la réparation ou d'effectuer des manœuvres chirurgicales qui n'interfèrent pas avec la chirurgie de contrôle des dommages et permettent un transfert précoce aux soins intensifs pour une réanimation hémodynamique.
