Diagnostic de l'acidose métabolique dans l'insuffisance rénale chronique : importance du pH sanguin et de l'écart anionique sérique
Jan 19, 2024
L'acidose métabolique est l'une des plus courantescomplications de la maladie rénale chronique(IRC). Il est associé auprogression de la maladie rénale chronique, et bien d’autres déficiences fonctionnelles. Jusqu'à récemment, seuls les taux sériques de bicarbonate étaient utilisés pour évaluer les modifications acido-basiques chez les patients présentant une fonction rénale réduite. Cependant, de récentes données suggèrent que les néphrologues devraient réévaluer l'approche clinique du diagnostic de l'acidose métabolique chezpatients atteints d'IRCbasé sur deux perspectives; pH et trou anionique. Les manuels de biochimie et de physiologie indiquent que le pH sanguin est le paramètre acido-basique le plus important pour la fonction cellulaire. Il est donc important de déterminer si l’impact pronostique de l’hypobicarbonatémie varie en fonction du pH. Une étude de cohorte récente surPatients atteints d'IRCont montré que le pH veineux modifiait l'association entre un faible taux de bicarbonate et la progression de l'IRC. De plus, l'acidose avec un trou anionique élevé a récemment été reconnue comme un facteur pronostique important, car il a été démontré que le Verier, un polymère non résorbable liant le chlorhydrate,améliorer la fonction rénaleet diminuer le trou anionique. Une acidose avec un trou anionique élevé se développe fréquemmentstades ultérieurs de la maladie rénale chronique. Par conséquent, le trou anionique est un facteur qui varie dans le temps, etfonction rénale(estiméTaux de filtration glomérulaire) est un facteur de confusion dépendant du temps pour le trou anionique et les résultats rénaux. Des analyses récentes utilisant des modèles structurels marginaux ont montré qu'une acidose avec un trou anionique élevé était associée à unrisque élevé de maladie rénale chronique. Sur la base de ces observations, reconsidérer l’approche clinique du diagnostic et du traitementacidose métabolique dans l'IRCpeut être justifiée.
Mots clés:Trou anionique, concentration en ions hydrogène, acidose métabolique
Introduction L'acidose métabolique est l'une des complications les plus courantes chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) [1]. Cette pathologie ne doit pas être négligée par les néphrologues en milieu clinique car elle a été associée à un large éventail de mauvais résultats, notamment la déminéralisation osseuse[2], la résistance à l'insuline [3], la protéolyse des protéines musculaires [4], les limitations fonctionnelles chez les personnes âgées [5 ] et les troubles cognitifs [6]. Il est important de noter que l’acidose métabolique est également associée à des conséquences cardiovasculaires et à la mortalité chez les patients atteints d’IRC [7–9]. Des études fondamentales ont montré que la rétention d'acide induite par la perte de néphron ou la charge acide alimentaire provoque des lésions du tissu rénal par l'activation de l'endothéline -1, du système rénine-angiotensine-aldostérone et de la voie alternative du complément (10-13). En revanche, dans plusieurs études de cohorte cliniques, de faibles taux sériques de bicarbonate ont été associés à une progression plus rapide de l’IRC [14-18]. En effet, des essais contrôlés randomisés et des ta-analyses correspondantes ont révélé que le traitement alcalin conférait des effets bénéfiques contre la progression de l'IRC vers l'insuffisance rénale avec un traitement substitutif (KFRT) [19-24].
Selon les directives actuelles, l'instauration d'un traitement alcalin est recommandée lorsque les taux sériques de bicarbonate sont<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
Le pH sanguin module l'association entre de faibles niveaux de bicarbonate et la progression d'une maladie rénale chronique vers une insuffisance rénale avec un traitement substitutif
La concentration normale de H+ dans le liquide extracellulaire représente près d’un millionième des concentrations de N+, K+, Cl− et HCO3−. Cependant, comparés aux cations plus gros, tels que Na+ ou K+, les petits ions H+ ont des affinités plus fortes pour les petites parties chargées négativement des molécules. Par conséquent, de plus petites fluctuations des concentrations de H+ sont nécessaires pour les fonctions cellulaires normales [27].
Un manuel sur la physiologie acido-basique souligne qu'un diagnostic initial de troubles acido-basiques doit commencer par la mesure du pH sanguin [28]. Cependant, le pH sanguin n’est pas fréquemment mesuré dans certains contextes cliniques, comme aux États-Unis. Au lieu de cela, le CO2 total sérique (TCO2) est mesuré pour dépister les perturbations acido-basiques, car le TCO2 est affecté à la fois par des troubles métaboliques et respiratoires. Le test de dépistage coûte entre 26 et 33 dollars US par test. En revanche, au Japon, un test des gaz du sang veineux, qui comprend la mesure de Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2 et HCO3−, est régulièrement effectué pour diagnostiquer les troubles acido-basiques en milieu clinique ambulatoire (29). Ce test des gaz du sang veineux coûte 126 $ US sur la base des taux de change actuels (1 $ US équivaut à près de 110 yens japonais). plus important encore, ce coût a été fixé par le gouvernement japonais et tous les patients japonais doivent avoir une assurance médicale ; par conséquent, les cliniciens japonais ne sont peut-être pas conscients du coût direct, car celui-ci est couvert par l’assurance des patients.
Aux États-Unis, le TCO2 sérique est utilisé comme marqueur de substitution du HCO3−. Au Japon, le pH et la pCO2 du sang veineux sont mesurés dans des laboratoires cliniques et la HCO3− sanguine est calculée à l'aide de l'équation de Henderson-Hasselbalch [30]. Aux États-Unis, les mesures des gaz du sang sont rarement effectuées dans le laboratoire clinique principal et sont généralement évaluées dans un laboratoire des gaz du sang [30], qui peut ne pas être situé dans un endroit pratique pour l'orientation des patients depuis les cliniques. De plus, pour minimiser les erreurs, les mesures doivent être prises peu de temps après l’obtention des échantillons de gaz du sang. Ces obstacles à la mesure des gaz du sang peuvent expliquer pourquoi le pH sanguin n’est pas fréquemment mesuré en milieu ambulatoire.
Comme décrit ci-dessus, les diagnostics de troubles acido-basiques et les prescriptions de thérapies alcalines reposaient exclusivement sur les valeurs des tests sanguins HCO3−. Cependant, la mesure dans laquelle les modifications du pH sanguin affectent la progression de la MRC reste incertaine. Récemment, Kajimoto et al. [31] ont abordé cette question importante en menant une étude de cohorte rétrospective de patients japonais atteints d'IRC. Dans cette approche, ils ont utilisé des données de pH mesurées avec d'autres paramètres dans les analyses des gaz du sang et analysé les rapports de risque pour l'incident KFRT à l'aide de modèles de risque proportionnel de Cox avec/sans acidémie (pH ⋚7,32). Kajimoto et coll. [31] ont évalué les maladies pulmonaires, telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique ou la pneumonie interstitielle chez les patients atteints d'IRC et ont estimé la capacité de compensation respiratoire à l'aide des données des gaz du sang veineux (Fig. 2). Ils ont calculé la capacité de compensation respiratoire à l’aide de grandes quantités de données sur les gaz du sang. Nous avons tracé la pression du dioxyde de carbone en fonction des niveaux de bicarbonate et calculé la pente de la droite de régression à l'aide d'un modèle à effets mixtes. Dans ce contexte, la pente de la droite de régression représente la capacité de compensation respiratoire et représente dans quelle mesure la pression du dioxyde de carbone peut être réduite pour chaque diminution de 1- mmol/L de bicarbonate (Fig. 3).
Figure 1. Recommandations pour la prise en charge de l'acidose métabolique chezPatients atteints d'IRC. CKD, maladie rénale chronique ; KDIGO,Maladie du rein: Améliorer les résultats mondiaux ; K/DOQI,Maladie du reinInitiative sur la qualité des résultats.
La cohorte comprenait 1 058 patients atteints d'IRC, parmi lesquels un total de 374 ont développé une KFRT au cours du suivi médian de 3,0 ans. Cette étude a déterminé que 38 % des patients atteints d'IRC souffrant d'hypobicarbonatémie (HCO3− inférieur ou égal à 21,5) avaient un pH normal (7,32 inférieur ou égal à un pH inférieur ou égal à 7,42), alors que 59 % ayant les mêmes valeurs de HCO3− avaient acidémie (pH < 7,32). Ces données ont indiqué qu'environ 40 % des patients atteints d'IRC présentant une hypobicarbonate (HCO3− inférieur ou égal à 21,5) ne souffraient pas d'acidémie, ce qui résultait d'une capacité de compensation respiratoire adéquate. Cela implique qu'une proportion substantielle de patients dans la plage cible indiquée pour le traitement alcalin ne présentent pas d'acidémie. La même observation a été faite chez des individus en bonne santé décrits dans l’étude Health ABC. Il a été déterminé qu’environ 60 % des individus ayant de faibles niveaux de bicarbonate ne souffraient pas d’acidémie [32]. ParmiPatients atteints d'IRCavec une mia acide (pH < 7,32), le quartile de bicarbonate le plus bas présentait un risque 2,29- fois plus élevé de KFRT par rapport au quartile de bicarbonate le plus élevé. En revanche, parmi les patients sans acidémie (pH supérieur ou égal à 7,32), le risque de KFRT dans le quartile de bicarbonate le plus bas n'était pas significativement différent de celui dans le quartile de bicarbonate le plus élevé. En résumé, une proportion substantielle dePatients atteints d'IRCavechypobicarbonatémiene présentent peut-être pas de risque de KFRT, mais ces patients doivent être considérés comme des cibles pour un traitement alcalin.
Figure 3. Quantification de la capacité de compensation respiratoire dans chaquePatient atteint d'IRCdans l'étude de Kajimoto et al [31]. Les auteurs ont évalué la capacité de compensation respiratoire en utilisant un grand nombre d’échantillons de données sur les gaz du sang. Ils ont tracé la pression des niveaux de dioxyde de carbone et de bicarbonate et calculé la pente de la droite de régression à l'aide d'un modèle à effets mixtes. Ici, la capacité de compensation respiratoire est la pente de la droite de régression, qui reflète également la quantité de pression de dioxyde de carbone qui peut être réduite si 1 mmol/L de bicarbonate estréduit. MRC, maladie rénale chronique.
Concernant la possibilité d'une augmentation de la pression artérielle et de la rétention de sodium induite par la thérapie alcaline, des études physiologiques antérieures ont suggéré que le NaHCO3 est plus facile à excréter que le NaCl car le HCO3− est excrété principalement sous forme de NaHCO3 et non sous forme de KHCO3 (33). Par conséquent, lorsque l'apport alimentaire en sodium était limité à environ 200-700 mg/jour, le traitement alcalin (200 mEq/jour, 16,8 g/jour de NaH CO3) n'a pas induit d'augmentation de la pression artérielle ou du poids corporel chez un petit nombre de patients atteints d'IRC. 33]. Cependant, un apport comparable de NaHCO3 (100 mEq/jour, 8,4 g/jour) et de NaCl (100 mEq/jour, 5,85 g/jour) induisait toujours une augmentation de la pression artérielle et une prise de poids [34]. Dans le contexte clinique général, les patients atteints d’IRC ne respectent généralement pas les recommandations visant à suivre des restrictions très strictes en matière d’apport alimentaire en sodium. Une analyse récente de patients atteints d’IRC a révélé que la consommation médiane de sel était de 8 g/jour [35]. En effet, des essais récents sur la thérapie alcaline ont exclu les patients présentant une hypertension non contrôlée et/ou une insuffisance cardiaque congestive évidente [36] et les patients présentant une insuffisance cardiaque décompensée [22]. En conséquence, les patients atteints d'IRC qui répondent aux critères d'un traitement alcalin doivent être sélectionnés avec soin. Le rapport de Kajimoto et al. [31] peuvent fournir des indications importantes pour sélectionner les patients atteints d'IRC les plus appropriés pour un traitement alcalin. Selon l'étude, les patients atteints d'IRC présentant de faibles niveaux de bicarbonate sans acidémie pourraient ne pas avoir besoin de bicarbonate de sodium. Cependant, une acidose métabolique subclinique avec un bicarbonate sérique normal est apparue récemment et il est suggéré qu'elle ait une signification clinique (37). De plus, une étude antérieure a révélé que la thérapie alcaline entraînait une plus grande préservation de la fonction rénale chez les patients ayant un CO2 veineux total normal [20]. Par conséquent, des preuves cliniques supplémentaires sont nécessaires pour répondre à la question de savoir quels patients bénéficieront le plus du traitement alcalin.
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