Diagnostic et traitement de l'alcalose métabolique
Jan 12, 2023
L'alcalose métabolique est un trouble fréquent de l'équilibre acido-basique, en particulier chez les patients hospitalisés. Les principales caractéristiques de l'alcalose métabolique sont une augmentation du bicarbonate sérique et une augmentation du pH, souvent accompagnées d'une hypokaliémie. Lorsque la valeur du pH sanguin artériel du patient était supérieure ou égale à 7,55, le risque de décès augmentait significativement. Le rein est un organe important pour maintenir l'équilibre acido-basique, de sorte que l'alcalose métabolique est souvent associée à une maladie rénale.
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Le 4 mai 2022, le magazine AJKD a publié son programme de base 2022 - la pathogenèse, le diagnostic et le traitement de l'alcalose métabolique. Cet article en résume la classification, les manifestations cliniques, le diagnostic et le traitement.
Classification de l'alcalose métabolique
Selon l'état volémique du patient, l'alcalose métabolique peut être divisée en deux types : hypervolémique (avec hypochlorémie) et hypovolémique (avec hypokaliémie). Il existe deux cas particuliers à noter, la perte d'acide gastrique et l'utilisation excessive de diurétiques.
1. Perte d'acide gastrique
L'obstruction de la sortie gastrique ou des vomissements sévères peuvent entraîner une perte d'acide et de liquide gastrique. L'acide gastrique est l'acide chlorhydrique (HCl) produit par la combinaison de H plus et Cl- sécrétée par les cellules pariétales. Cependant, lors de la production de HCl, les cellules pariétales produiront une grande quantité de bicarbonate, c'est-à-dire des substances alcalines en excès, appelées marées alcalines.
La marée alcaline produite par les vomissements ordinaires est généralement transitoire et n'aura pas un grand impact sur le volume sanguin, la concentration en ions chlorure et en ions potassium du corps humain. Cependant, une perte excessive de liquide gastrique (p. ex., vomissements sévères) entraînera une diminution du liquide extracellulaire, un pH élevé et une hypochlorémie. Non seulement cela, pour reconstituer l'acide gastrique perdu, le corps activera également le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS), améliorera l'excrétion des ions potassium et conduira à l'hypokaliémie.
2. Utilisation excessive de diurétiques
L'utilisation intensive de diurétiques peut inhiber la réabsorption des ions chlorure, produire une alcalose métabolique et perturber l'équilibre ionique et liquidien du patient, accélérant ainsi l'excrétion liquidienne. Différents types de diurétiques ont des effets différents sur le corps humain. Les diurétiques thiazidiques peuvent provoquer une alcalose métabolique légère, tandis que les diurétiques de l'anse peuvent provoquer une acidose métabolique sévère.
L'alcalose métabolique induite par les diurétiques de l'anse est liée à 3 mécanismes : premièrement, la consommation de sel provoque une déplétion volémique et l'activation du SRAA ; deuxièmement, la consommation de sel augmente la réabsorption des ions sodium et chlorure, et la sécrétion des ions est affectée ; enfin, les deux étapes ci-dessus ont un impact significatif sur l'aldostérone, qui à son tour a un impact direct sur l'excrétion des ions hydrogène. Il convient de noter que les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (p. ex., l'acétazolamide) entraînent souvent une hyperchlorémie, une hypokaliémie et une acidose métabolique. Par conséquent, tous les diurétiques ne provoquent pas d'alcalose métabolique.
En outre, une alcalose métabolique peut également survenir si le patient présente une insuffisance rénale lors de l'ingestion de nombreux médicaments/substances alcalines absorbables (comme le bicarbonate de sodium). Le bicarbonate de sodium est couramment utilisé pour corriger l'acidose métabolique chez les patients atteints d'IRC, ainsi que pour favoriser l'excrétion d'acide urique. Par conséquent, une attention particulière doit être portée au dosage du bicarbonate de sodium dans la pratique clinique.
Manifestations cliniques de l'alcalose métabolique
L'alcalose métabolique affecte plusieurs systèmes, organes ou tissus du corps, y compris le système nerveux central (confusion ou coma), le système nerveux périphérique (picotements, engourdissements), le muscle cardiaque (arythmie) et les muscles squelettiques (faiblesse ou convulsions). )Attendez. Certains signes et symptômes sont liés à l'hypokaliémie, à l'hypophosphatémie et aux modifications du rapport de liaison des ions calcium causées par l'alcalose métabolique.
Les premiers signes d'alcalose métabolique sont un pH plasmatique et des taux de bicarbonate nettement élevés. De plus, de nombreux patients atteints d'alcalose métabolique présentent une hypokaliémie, qui résulte d'une excrétion/perte excessive de potassium. Il convient de noter que presque tous les patients atteints d'alcalose métabolique auront des niveaux élevés de SRAA.
L'alcalose métabolique due aux vomissements ou à la perte de sucs gastriques peut également provoquer une hypochlorémie, un transfert d'ions chlorure du sang vers les sucs gastriques.
De plus, tous les patients atteints d'alcalose métabolique ne seront pas hypovolémiques et certains patients seront hypervolémiques. Par conséquent, une alcalose métabolique ne signifie pas nécessairement une hypotension ou une hypovolémie, mais un petit nombre de patients peuvent développer une hypertension.
Diagnostic de l'alcalose métabolique
Chez les patients suspectés d'alcalose métabolique, la volémie et le pH doivent d'abord être vérifiés. Les critères diagnostiques de l'alcalose métabolique sont une concentration sérique élevée en bicarbonate et un pH supérieur ou égal à 7,44. Si le diagnostic est incertain, une analyse des gaz du sang artériel ou veineux est nécessaire pour confirmer.
Il convient de noter que presque tous les patients atteints d'alcalose métabolique et d'hypovolémie développeront une hypochlorémie et une hypoperfusion rénale, c'est-à-dire une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG). La baisse du DFG conduira en outre à une hypovolémie persistante et est associée à une hypochlorémie, une hypokaliémie et un excès d'aldostérone. De plus, chez certains patients, l'hypovolémie persiste pendant une période prolongée et peut persister même pendant la phase de récupération.
Les niveaux d'ions chlorure, d'ions potassium, d'ions magnésium, de créatinine et d'aldostérone doivent être testés, et les ions sodium doivent être testés si nécessaire, pour comprendre le sang et les symptômes cliniques du patient dès que possible et faire les préparatifs pertinents pour la détermination du traitement ultérieur des plans. Enfin, les antécédents médicaux et les antécédents médicamenteux du patient doivent également être clarifiés pour s'assurer que le patient arrête de prendre des médicaments acidifiants (diurétiques ou réglisse) et des médicaments alcalins (bicarbonate de sodium).
Traitement de l'alcalose métabolique
La première étape du traitement consiste à corriger l'état anormal. Une fois que l'hypovolémie, les taux de chlorure ou de potassium du patient sont corrigés et que la cause est maîtrisée (p. ex. arrêt des vomissements), le patient entre dans la phase de récupération. Les médicaments pouvant entraîner une perte d'acide ou les médicaments basiques doivent continuer à être interrompus à ce stade.
Après avoir corrigé l'état aigu du patient, une anamnèse plus complète peut être programmée. En plus des antécédents médicamenteux, les antécédents médicaux peuvent également fournir des indices, tels que l'hyperaldostéronisme primaire, la fibrose kystique et l'utilisation de la pénicilline, etc. peuvent être liés à l'alcalose métabolique. Après avoir obtenu des informations sur les antécédents médicaux, une analyse complète des niveaux de sodium, de potassium, de chlorure, d'ions magnésium et de créatinine est effectuée pour évaluer la fonction rénale et peut fournir des indices pour déterminer la cause de l'alcalose.
De plus, les patients atteints d'alcalose métabolique peuvent être classés comme sensibles au chlore (chlore urinaire<20 mmol/L) or non-sensitive (urine chlorine >20 mmol/L) en fonction de la pression artérielle systémique et des résultats des analyses d'urine. En même temps, sur la base d'autres antécédents médicaux ou de caractéristiques cliniques, l'étiologie du patient peut être spéculée.
Une intervention selon l'étiologie peut réduire le risque de récidive de l'alcalose métabolique et contribuer à améliorer le pronostic des patients. Cependant, il doit être clair que certains patients ont des niveaux élevés d'ions calcium, mais à ce stade, les diurétiques ne doivent pas être utilisés pour améliorer l'excrétion des ions calcium. À l'heure actuelle, l'augmentation du volume sanguin est la meilleure option de traitement pour ces patients.
En général, l'alcalose métabolique a diverses étiologies. Les médecins doivent prêter attention aux manifestations cliniques du patient, terminer l'examen le plus tôt possible et poser des questions sur les antécédents médicaux en détail, pour corriger l'alcalose métabolique de toute urgence et traiter la cause en même temps, réduisant ainsi le risque de récidive de la patient.
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