Avons-nous une limite pour la chirurgie intrarénale rétrograde pour les calculs rénaux solitaires?

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Bulent Kati, et al

Résumé

Objectif: La prise en charge de la lithiase urinaire chez les patients ayant un rein solitaire est difficile pour les urologues. Cette étude visait à évaluer l’innocuité de la chirurgie intrarénale rétrograde (RIRS) dans le traitement des calculs chez les patients atteints de reins solitaires et à répondre à la question de savoir s’il existe une limite à cette chirurgie.

Méthodes: Entre janvier 2016 et décembre 2019, nous avons recruté 52 patients qui avaient un rein solitaire et qui ont subi un RIRS. Nous avons recueilli des données sur les caractéristiques préopératoires des patients, les dimensions des calculs et les résultats postopératoires. La taille des calculs, la durée de l’opération, la durée de la fluoroscopie, le type d’anesthésie et le degré de complication chirurgicale ont été évalués rétrospectivement. Les chirurgies effectuées en moins de 60 minutes et avec et sans complications ont été comparées.

Résultats : Au total, 52 patients atteints d’un calcul rénal et d’un rein solitaire ont été évalués. La taille moyenne des pierres était de 14 ± 0,4 cm et le taux de réussite chirurgicale était de 87,3%. Dans notre étude, 13 patients (24,5%) ont eu des complications mineures de grade 1, et aucun n’a nécessité une transfusion sanguine. Le temps de fonctionnement moyen était de 51,9 ± 17,3 minutes. La valeur de la créatinine postopératoire a augmenté chez 6 patients. La durée de l’opération dans le groupe avec complications était significativement plus élevée que celle dans le groupe sans complications. Chez les patients ayant subi une opération d’une durée ≥ 60 minutes, la taille des calculs, le temps de fluoroscopie et le taux de complications étaient significativement plus élevés que chez les patients ayant subi une opération d’une durée de ≤ 60 minutes. Conclusion: Notre avis est d’être prudent chez les patients avec un rein solitaire avec une grosse pierre et nous recommandons d’attribuer cette procédure à des mains expérimentées pour ne pas dépasser 60 minutes en une séance.

Mots-clés:Calculs rénaux; Urétéroscopie; Chirurgie intrarénale rétrograde; Complication; Rein solitaire.

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INTRODUCTION

En raison des progrès récents en endourologie, des augmentations ont été apportées au succès du traitement chirurgical derein pierresainsi que la variété des complications qui peuvent se développer. Chirurgie mini-invasive pourreinpierresest particulièrement important pour les patients atteints d’insuffisance rénale ou d’isolementReins. Le traitement par lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (ESWL) est une option peu invasive qui est fréquemment applicable en raison de sa sécurité et de son taux de réussite (1). Cependant, étant donné que les complications qui peuvent se développer après ESWL chez les patients atteints de reins solitaires peuvent être plus graves et nécessiter une intervention urgente, ESWL est loin d’être la première option chez ces patients sans pré-stent (2). Ces dernières années, l’avènement de l’ingénierie médicale a augmenté la pertinence des instruments chirurgicaux utilisés pour le système urinaire. En général, la chirurgie intrarénale rétrograde (RIRS) a été réalisée avec succès et en toute sécurité chez des patients atteints de calculs rénaux (3). Chez les patients subissant un RIRS, des complications mineures et majeures peuvent survenir en raison de l’expérience chirurgicale de l’opérateur, des situations uniques des patients et de l’équipement technique. Les complications peuvent être traitées palliativement, mais chez les patients ayant des reins solitaires, elles doivent être considérées comme plus graves (4-5), bien que de nombreuses études aient suggéré que cette chirurgie peut être effectuée en toute sécurité dans les reins solitaires (6-7).

Nous avons recueilli des données pour évaluer les résultats chirurgicaux et identifier les limites du RIRS pour le traitement sûr de ces patients.

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MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique local de notre université. Nous avons examiné rétrospectivement 52 patients atteints de reins solitaires qui ont été traités par RIRS pour des calculs rénaux entre janvier 2016 et décembre 2019, y compris des patients âgés de plus de 18 ans et sans maladie chronique supplémentaire. Les cultures d’urine préopératoires de tous les patients ont été confirmées négatives. La charge de pierre a été évaluée en obtenant la longueur de la pierre, qui a été calculée selon les directives de l’Association européenne d’urologie. Les procédures IRS ont été effectuées par la même équipe chirurgicale à l’aide d’une gaine d’accès de 9,5 F et du même urétéroscope flexible (Karl Storz™ Allemagne). Un stent double J a été utilisé chez les patients qui n’étaient pas en mesure d’avoir une gaine d’accès insérée et la chirurgie a été reportée de 3 à 4 semaines plus tard. Les pierres ont été brisées à l’aide d’un dispositif laser Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Allemagne) avec une force de 6-18 kW. Le type d’anesthésie a été évalué en collaboration avec l’anesthésiste qui a effectué une anesthésie rachidienne élevée ou générale en fonction de l’état du patient. Les taux sériques de créatinine ont été évalués avant l’opération, à un jour après l’opération et à une semaine de suivi. Toute complication chirurgicale chez les patients a été évaluée à l’aide d’un système de classification Satava (SCS) modifié. La taille des calculs, la durée de l’opération, la durée de la fluoroscopie, le type d’anesthésie et le degré de complications chirurgicales ont été évalués rétrospectivement. Les opérations effectuées en moins ou plus de 60 minutes ont été comparées pour fixer une limite de temps pour le risque de complication.

Analyse statistique

Les valeurs moyennes, d’écart-type, de médiane, de portée, de fréquence et de ratio ont été utilisées dans les statistiques descriptives des données. La distribution des variables a été mesurée avec le test de Kolmogorov-Smirnov. Un test t d’échantillon indépendant et le test U de Mann-Whitney ont été utilisés pour analyser les données quantitatives indépendantes.

Dans l’analyse des données quantitatives dépendantes, le test de Wilcoxon a été utilisé. Un test du chi carré a été utilisé pour analyser les données qualitatives indépendantes. Pour l’analyse des données, le progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS), version 22.0, a été utilisé.

RÉSULTATS

Cinquante-deux patients avec un rein solitaire ont été évalués avant et après la chirurgie (tableau 1).

Les reins solitaires étaient congénitaux dans 15 cas (28,3 %), causés par une néphrectomie controlatérale antérieure dans 21 cas (39,6 %), et causés par une unité con- trilatérale non fonctionnelle dans 16 cas (32,1 %). La période de suivi postopératoire était d’environ 3 mois.

Notre taux de réussite chirurgicale était de 87,3 %. Les calculs résiduels de moins de 4 mm ont été considérés comme cliniquement insignifiants et ont été évalués par tomodensitométrie (TDM) sans contraste après extraction postopératoire du stent double J. Les stents Double J ont été retirés après une moyenne de 25 ± 7,3 jours chez les patients sans intervention supplémentaire. L’emplacement de la pierre était le pôle inférieur du rein chez 22 (42,3%) patients, le pôle inférieur et le bassin ou le pôle moyen chez 16 (30%) patients, le bassinet rénal chez 10 patients et le pôle supérieur chez 4 patients. Âge moyen, sex, et reinla distribution latérale et la taille moyenne des calculs chez les patients avec et sans complications ne différaient pas de manière significative (p > 0,05) (tableau 2).

La durée de la chirurgie dans le groupe présentant des complications était significativement plus élevée que dans le groupe sans complications (p<>

Il n’y avait pas de différence significative dans la durée de la fluoroscopie dans le groupe avec et sans complications. Il n’y avait pas de différence significative (p > 0,05) dans le type d’anesthésie dans le groupe avec et sans complications (tableau 2).

La valeur de la créatinine préopératoire n’était pas significativement différente (p > 0,05) chez les patients avec ou sans complications. Dans le groupe présentant des complications, l’augmentation postopératoire de la créatinine sérique était supérieure à la valeur enregistrée dans le groupe sans complications (p< 0.05)="" (table="" 2).="" mean="" age="" and="" sex,="" anesthesia="" type="" and="" kidney="" side="" distribution="" of="" the="" patients="" were="" not="" signifificantly="" different="" between="" the="" groups="" in="" terms="" of="" operation="" time="" (p=""><>

Dans le groupe dont le temps d’opération ≥ groupes de 60 minutes, la taille des calculs (Figure 1), la durée de la fluoroscopie et le taux de complications (Figure 2) étaient significativement plus élevés que dans le groupe où le temps d’opération était de ≤ 60 min (p< 0.05)="" (table="">

DISCUSSION

La flexibilité et l’amincissement de l’instrumentation endoscopique ont augmenté de jour en jour pour rendre les diagnostics et le traitement plus confortables du système urinaire.

Les innovations technologiques ont permis d’améliorer la conception de l’urétéroscope, la technique chirurgicale et l’instrumentation accessoire (8).

Bien que des procédures moins invasives aient été développées pour le traitement des calculs rénaux, la première procédure à envisager pour certains types de calculs est la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL), dont l’utilisation est controversée chez les patients atteints de reins solitaires. En fait, même s’il n’est pas invasif, l’ESWL se caractérise par le risque de complications pouvant affecter la fonction rénale et pouvant être risquée chez les patients ayant des reins solitaires en raison d’un manque de compensation fonctionnelle par le rein controlatéral. L’obstruction urétérale par des fragments de calculs résiduels (steinstrasse), une infection des voies urinaires et une septicémie, un hématome rénal asymptomatique, des pertes de néphrons rénaux, peuvent varier entre 6 et 10% au total et peuvent constituer un risque plus important pour les patients ayant des reins solitaires (9).

Alors que la néphrolithotomie percutanée (PCNL) est la première option chirurgicale qui peut être envisagée pour les calculs rénaux de plus de 2 cm, le RIRS est plus préféré chez les patients atteints de calculs rénaux solitaires pour prévenir la perte d’organes et un plus grand risque de complications. Dans des études récentes, des complications comme celles du RIRS sont décrites pour le PCNL miniaturisé, qui peut être utilisé à la place du PCNL standard (10).

RIRS est une procédure de plus en plus courante et largement préférée en raison de son taux de réussite élevé pour les calculs rénaux de 1-3 cm et de ses faibles taux de complications (11-12). Cependant, certaines complications mineures, telles que l’hématurie, l’hydronéphrose, l’obstruction urétérale par des fragments de pierre et la luxation de l’endoprothèse urétérale double J, pourraient ne pas être significatives chez un patient ayant deux reins fonctionnels, mais pourraient être plus importantes pour les patients ayant des reins solitaires nécessitant une intervention urgente.

On s’inquiète du risque de dysfonctionnement rénal et d’hématome sous-capsulaire associé à l’utilisation de l’irrigation à haute pression pendant le RIRS (13).

Des études animales ont montré que l’irrigation à haute pression (> 150 mmHg) pendant l’urétérorenoscopie sans gaine d’accès rénal peut entraîner des lésions parenchymateuses et des lésions focales du rein (14). Par conséquent, ce risque doit être pris en considération, en particulier chez les patients ayant des reins solitaires, et une gaine d’accès rénal doit être utilisée (15). Même si le taux de réussite des opérations ne change pas, l’utilisation d’une gaine urétrale est recommandée, si possible, car elle maintient la pression intrarénale basse pendant la procédure et réduit le risque d’infection postopératoire (16). Nous avons utilisé une gaine d’accès rénal de 9,5 F chez tous les patients sans pré-endoprothèse. Il a été démontré que l’insertion d’un stent DJ avant la chirurgie n’affecte pas les complications ou le succès (17, 18).

La réalisation du RIRS doit être plus prudente chez les patients présentant un calcul rénal solitaire. L’application de gaines d’accès et l’utilisation du laser ne doivent pas endommager le rein ou l’uretère et à la fin de la procédure, il convient de vérifier le placement correct du stent DJ (3, 7).

Dans notre étude, la chirurgie des reins solitaires a été réalisée par des chirurgiens expérimentés.

La taille moyenne des calculs était de 14 ± 0,4 cm, le succès chirurgical était de 87,3% et 4 patients (7,5%) avaient des calculs résiduels de plus de 4 mm. Après toutes les procédures, les stents DJ ont été appliqués et vérifiés et laissés pour la deuxième session.

Des systèmes de classification ont été proposés au fil du temps pour classer les complications qui peuvent se développer pendant et après le RIRS. Nous avons évalué les complications à l’aide d’une modification du système de classification de Satava (SCS) (19).

Ural et al. ont rapporté près de 32% de complications peropératoires de grade 1 après RIRS selon SCS modifié. Les complications de grade 1 comprenaient une hématurie minimale, des lésions de la surface de la muqueuse urétérale et des difficultés à atteindre la pierre (20). Kuroda et al. ont rapporté un taux de complications mineures d’environ 5% dans une étude comparant le RIRS effectué dans les reins solitaires et les patients normaux (14). Atis et coll. ont signalé un taux de complications mineures de 16,6 %, sans complications majeures et sans besoin de transfusions sanguines (6).

Dans notre étude, 11 patients (20,5%) avaient des complications mineures de grade 1 (la plupart d’entre eux une hématurie légère observée chez 8 patients), et personne n’avait besoin d’une transfusion sanguine. La migration de l’endoprothèse DJ est particulièrement gênante dans le suivi postopératoire des patients ayant des reins solitaires. Bien que les stents DJ soient connus pour provoquer des symptômes irritants postopératoires, ils doivent être appliqués après RIRS, en particulier chez les patients ayant des reins solitaires (21). En conséquence, nous avons appliqué des stents DJ à tous les patients à la fin de la procédure. Les complications de grade 3-4 après RIRS peuvent menacer la santé des patients. Bien qu’elles soient rares dans la littérature, un déficit de suivi postopératoire et l’inconscience du patient peuvent augmenter l’importance de ces complications (22, 23). Deux de nos patients ont développé une créatinine sérique élevée postopératoire et une oligurie-anurie après la sortie. Le premier patient n’a pas reçu suffisamment d’hydratation postopératoire, ce qui a entraîné une réduction de la production d’urine jusqu’à ce que l’oligurie se développe. Le 4e jour postopératoire, la production d’urine et les taux sériques de créatinine sont revenus à la normale avec une hydratation appropriée.

L’autre patient a présenté une anurie le 5ème jour postopératoire. Il a signalé que sa production d’urine avait diminué et cessé au cours des deux derniers jours. Malgré une hydratation appropriée, la production d’urine n’a pas augmenté et les valeurs sériques de créatinine ont augmenté pour atteindre environ 8,9 mg / dl.

Le patient a été opéré d’urgence: après le retrait du stent DJ, l’urétéroscopie a montré que la poussière de fragments adhérent le long de l’uretère, l’uretère a été nettoyé et un nouveau stent DJ 6 F a été placé. Bien que la production d’urine postopératoire ait augmenté, les valeurs sériques de créatine ne sont pas tombées en dessous de 4,3 mg / dl.

Après la consultation avec le service de néphrologie, il a été décidé d’entrer dans un programme de dialyse avec le diagnostic d’insuffisance rénale chronique. Bien que les complications majeures après RIRS ne soient pas courantes dans la littérature, de mauvaises conditions socio-économiques peuvent affecter le rétablissement postopératoire des patients (3-7).

Il a été rapporté que les patients atteints de reins solitaires ont des taux de complications très faibles par rapport à la néphrolithotomie percutanée (PCNL) (11, 22). RIRS a été considéré comme une meilleure alternative à la chirurgie PCNL en raison du succès chirurgical similaire, mais moins de perte de sang et de séjour à l’hôpital (24).

Lorsque nous avons évalué nos patients, nous avons observé que les complications chirurgicales mineures et majeures augmentaient de manière significative après la chirurgie de calculs supérieurs à 20 mm et lorsque le temps de chirurgie était supérieur à 60 minutes. (Tableau 3) Bien que lorsque nous avons évalué nos patients, nous avons observé que les complications chirurgicales mineures et majeures augmentaient de manière significative après la chirurgie de calculs supérieurs à 20 mm et lorsque le temps de chirurgie était supérieur à 60 minutes. (Tableau 3) Quoique

Les patients ayant des reins solitaires doivent être bien informés et suivis avant et après la chirurgie. Lors de l’évaluation d’un patient, il convient de prêter attention à la taille de la pierre et donc au risque d’augmentation du temps chirurgical. Pour les cas dont on pense qu’ils dépassent une heure, nous vous recommandons de laisser un stent DJ pour une deuxième session.

RÉFÉRENCES
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Effets à long terme de la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc sur la fonction rénale: notre expérience avec 156 patients atteints de rein solitaire. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Traitement de la lithiase chez le patient avec un rein solitaire Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O et coll. Facteurs affectant les taux de complications de l’urétéroréroscopie flexible rétrograde: analyse de 1571 procédures - une expérience monocentrique. World J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X et al. Sécurité et efficacité de la chirurgie intrarénale rétrograde pour les calculs rénaux chez les patients ayant un rein solitaire: une expérience monocentrique. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Urétéroscopie flexible et lithotripsie laser pour calculs intrarénaux unilatéraux multiples Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Chirurgie intrarénale rétrograde pour le traitement des calculs rénaux chez les patients ayant un rein solitaire. Urologie. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. La chirurgie intrarénale rétrograde est-elle une option de traitement viable pour les calculs rénaux chez les patients ayant des reins solitaires? World J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et coll. Instrumentation fondée sur des preuves pour l’urétéroscopie flexible: une revue J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Complications in extracorporreal shockwave lithotripsy: a cohort study. Scand J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Résultats cliniques et psychologiques des patients subissant une chirurgie intrarénale rétrograde et une néphrolithotomie percutanée miniaturisée pour les calculs rénaux. Une étude préliminaire. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Comparaison de la néphrolithotomie percutanée et de la chirurgie intrarénale rétrograde pour le traitement des calculs calycéaux inférieurs de 2-3 cm chez les patients atteints de rein solitaire. Urologie. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Urétéroscopie flexible et lithotripsie laser pour calculs > 2 cm: une revue systématique et une méta-analyse J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Complications des procédures endourologiques et de leur traitement. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Changements morphologiques et physiologiques dans les voies urinaires associés à la dilatation urétérale et à l’urétéroréroscopie: une étude expérimentale. J Urol. 1993; 149:1576-85.

15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Avantages et risques des gaines d’accès urétéral pour l’accès rénal rétrograde Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Chirurgie intrarénale rétrograde pour la maladie des calculs urinaires chez les patients atteints de rein solitaire: une analyse rétrospective de l’efficacité et de l’innocuité. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Est-il sécuritaire d’utiliser une gaine d’accès urétérale dans un uretère non tendu? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Utilisation de la gaine d’accès urétéral en chirurgie intrarénale rétrograde. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Catégorisation des complications de l’urétéroscopie peropératoire à l’aide du système de classification de Satava modifié World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Catégorisation des complications peropératoires de la chirurgie intrarénale rétrograde. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Complications associées à l’urétérorenoscopie (URS) liées au traitement de la lithiase urinaire: le bureau de recherche clinique de l’Endourological Society URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Complications potentiellement mortelles après urétéroscopie pour calculs urinaires: enquête et revue systématique de la littérature Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, et al. Chirurgie intrarénale rétrograde versus néphrolithotomie percutanée chez les patients présentant des comorbidités significatives et une lithiase rénale solitaire. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Efficacité comparative sur la lithotripsie par urétéroscopie flexible et la néphrolithotomie percutanée miniaturisée pour le traitement des calculs rénaux de taille moyenne du pôle inférieur J Endourol. 2019; 33:914-919.