Effets de la dexmédétomidine sur la chirurgie pour le résultat d'une dissection aortique aiguë de type A

Dissection aortique aiguë de type Aest une véritable urgence chirurgicale potentiellement mortelle. Malgré les progrès agressifs des opérations et des techniques, la mortalité chirurgicale reste élevée. Selon le registre allemand des dissections aortiques aiguës de type A (GERAADA), de 2006 à 2010, 2 137 patients ont été traités chirurgicalement pour une dissection aortique aiguë de type A avec une mortalité globale 30-jours de 16,9 %1. Un autre rapport du Registre international desDissection aortique aiguë(IRAD) montre qu'au fil du temps, de 1995 à 2013, le taux de mortalité chirurgicale à l'hôpital des patients présentant une dissection aortique de type A a chuté de manière significative, passant de 31 %, mais toujours jusqu'à 22 %2. La dissection aortique aiguë de type A accompagne également plusieurs complications majeures, notamment le choc, la tamponnade, l'ischémie viscérale, l'ischémie périphérique et les lésions cérébrales. En outre, des complications mineures, notamment une lésion rénale aiguë, un délire, une fibrillation auriculaire et une insuffisance respiratoire, surviennent également fréquemment après l'opération.Pontage cardio-pulmonaire(CPB) provoque une inflammation dans tout le corps, entraînant un dysfonctionnement des organes3. La recherche a également montré qu'un mécanisme inflammatoire est impliqué dans la dégénérescence médiale et son association avec les manifestations cliniques de la dissection aortique.4. 

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La dexmédétomidine est un agoniste adrénergique central -2, dont il a été démontré qu'ilpropriétés anti-inflammatoires, diminution de la mortalitéet atténuer les concentrations plasmatiques de cytokines chez les animaux de laboratoire5. La perfusion de dexme-détomidine révèle des effets anti-inflammatoires pendant et après la CPB. Ces effets suppressifs de la dexmédétomidine pourraient être dus à l'inhibition de l'activation du facteur nucléaire kappa B et suggèrent que la dexmédétomidine peropératoire pourrait inhiber de manière bénéfique les réponses inflammatoires associées aux lésions d'ischémie-reperfusion lors d'un pontage cardio-pulmonaire6. Une méta-analyse publiée en 2015 montre que l'utilisation périopératoire de dexmédétomidine en complément de l'anesthésie générale entraîne une diminution significative des taux sériques d'IL-6, d'IL-8 et de TNF- sur une période de 24 h. en postopératoire7

Nous avons émis l'hypothèse que la dexmédétomidine pourrait fournir des effets cardiaques, cérébraux, pulmonaires etprotection rénalepour les patients atteints de dissection aortique aiguë de type A. Cette étude visait à étudier l'effet de la dexmédétomidine sur lerésultat d'une dissection aortique aiguë de type A. En plus d'étudier les paramètres de décès, cette étude a également examiné l'impact potentiel de la dexmédétomidine sur d'autres paramètres majeurs tels queaccident vasculaire cérébral, arrêt respiratoire, fasciotomie ou amputation, ECMO,infection postopératoire, lésion rénale aiguë, dialyse nouvellement apparue, etrespiratoire aiguësyndrome de détressependant la période postopératoire pour les patients subissant une intervention chirurgicale pour une dissection aortique aiguë de type A.

Méthodes

La source de données.

Cette étude a été réalisée à l'aide des données de la base de données de recherche Chang Gung (CGRD) à Taiwan. Le CGRD contient les dossiers médicaux électroniques (DME) multi-institutionnels standardisés de la Fondation médicale Chang Gung (CGMF) de sept hôpitaux Chang Gung Memorial (CGMH), dont deux centres médicaux, deux hôpitaux régionaux et trois hôpitaux de district du nord au sud de Taiwan. . Le DME contient les données au niveau des patients dérivées des dossiers médicaux électroniques des patients établis à des fins administratives et de soins de santé pour le CGMH. Tous les prestataires de soins du CGMH peuvent accéder aux données de leur pratique clinique. Le Département de gestion des systèmes d'information du CGMH a intégré et standardisé tous les DME du CGMH sans critères de sélection et a créé le CGRD à des fins de recherche. L'architecture de base du CGRD comprend la plupart des informations du DME pour les études épidémiologiques de routine sur les soins de santé, avec neuf profils pour les données de laboratoire, les données sur les patients hospitalisés, les données sur les patients ambulatoires, les données sur les patients d'urgence, les données pathologiques, les données infirmières, les données sur les charges, les données sur les catégories de maladies, et données chirurgicales8. Le CGRD collecte le DME de tous les patients du CGMH depuis 2000. Plus précisément, les problèmes de santé sont codés selon la Classification internationale des maladies, les codes de modification clinique de 9e révision (ICD-9-CM) avant 2016 et les codes CIM-10 par la suite. L'étude a été approuvée par le comité d'examen institutionnel (IRB) de l'hôpital Chang Gung Memorial et le consentement éclairé a été levé. Toutes les recherches ont été réalisées conformément à la Déclaration d'Helsinki concernant les principes éthiques de la recherche médicale. Toutes les méthodes ont été appliquées conformément aux directives et réglementations en vigueur.

Population étudiée.

L'organigramme de la cohorte de l'étude est présenté à la Fig. 1. Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective multi‐institutionnelle. Les patients hospitalisés après une intervention chirurgicale pour dissection aortique aiguë de type A entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2018 ont été étudiés. Les patients avec un code de procédure NHI taïwanais pour le remplacement de l'aorte ascendante (69 024, 68 043) ont été utilisés pour l'analyse. Les patients ayant des rapports chirurgicaux en double ont été exclus. Les patients décédés dans les 24 heures suivant l'opération ont également été exclus. Tous les rapports chirurgicaux ont été examinés par deux chirurgiens cardiaques pour s'assurer que les patients inscrits présentaient une dissection aortique aiguë de type A. Les patients ont ensuite été divisés en deux groupes : le groupe dexmédétomidine et le groupe non-dexmédétomidine. Le groupe réputé midine a été identifié en utilisant le code d'approvisionnement en médicaments (BC24002212) dans les périodes postopératoires jusqu'à 24 h.

Comorbidités et résultats.

Les données démographiques, les caractéristiques cliniques et les comorbidités ont été identifiées à l'aide des codes de procédure ICD-9-CM ou NHI. Les données de laboratoire préopératoires, postopératoires et chirurgicales provenaient toutes des dossiers médicaux. Les résultats périopératoires ont été détectés en retraçant les dossiers d'hospitalisation des patients. Les résultats d'intérêt sont le principal résultat composite et la mortalité hospitalière. Les composantes du critère de jugement composite principal étaient la mortalité toutes causes confondues, l'insuffisance rénale aiguë, le délire, la fibrillation auriculaire postopératoire et l'insuffisance respiratoire. La gravité de l'insuffisance rénale aiguë a été catégorisée selon les critères de l'Acute Kidney Injury Network (AKIN), approuvés par les lignes directrices de pratique clinique Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). L'hémodialyse a été définie par le code de remboursement du NHI de Taiwan pour l'hémodialyse ou la dialyse par hémofiltration veineuse continue (58 001 ou 58 018). Le délire a été défini par un score CAM-ICU positif évalué par une infirmière en soins intensifs, l'utilisation d'halopéridol pour le délire agité et confirmé par une consultation de neurologue. La fibrillation auriculaire postopératoire a été définie par l'examen du rapport ECG, en utilisant l'amiodarone pour le contrôle du rythme et en examinant les notes de sortie. L'insuffisance respiratoire a été identifiée à l'aide des codes de diagnostic ICD-9-CM. Les patients ont été suivis jusqu’à leur décès ou jusqu’au 31 décembre 2018, selon la première éventualité.

Analyses statistiques. En raison d'un nombre important d'observations manquantes dans les données de laboratoire et chirurgicales, nous avons d'abord imputé les valeurs manquantes à l'aide de la méthode d'imputation par maximisation des attentes uniques (EM), puis avons créé la cohorte d'appariement du score de propension (PSM). Le PSM par modèle de régression logistique multivariable a été réalisé pour équilibrer les caractéristiques de base entre les groupes dexmédétomidine et non-dexmédétomidine. Chaque cas de dexmédétomidine a été apparié, si possible, à deux homologues du groupe non-dexmédétomidine. Les paramètres utilisés pour calculer les scores de propension étaient l'âge, le sexe, la chirurgie cardiaque antérieure, la comorbidité, l'état préopératoire, les données de laboratoire préopératoires, les données chirurgicales et la prolongation chirurgicale (répertoriés dans le tableau 1). L'algorithme glouton du voisin le plus proche a été adopté avec une largeur d'épaisseur de 0.05 écart type du logit du score de propension. Une différence standardisée absolue (STD) inférieure à 0,2 après appariement a été considérée comme indiquant une petite différence entre les groupes. Après appariement, 72 et 14 patients sous dexmédétomidine avaient respectivement deux et un homologues, ce qui donne un total de 86 patients sous dexmédétomidine et 158 ​​patients sans dexmédétomidine. Nos méthodes d’analyse statistique ont déjà été décrites. En détail, les résultats hospitaliers entre les groupes dexmédétomidine et non-dexmédétomidine ont été comparés à l'aide d'une équation d'estimation généralisée (GEE), dans laquelle l'erreur type robuste a été estimée pour tenir compte de la dépendance aux résultats au sein de la même paire appariée. Lorsque le lien a été identifié, la distribution était normale pour les résultats continus. Lorsque le lien était logit, la distribution était binomiale pour les résultats binaires. Le groupe d'étude était la seule variable explicative dans les analyses de régression susmentionnées. Toute valeur P bilatérale inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative et aucun ajustement des tests multiples (multiplicité) n'a été effectué dans cette étude. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de SAS version 9.4 (SAS Institute, Cary, Caroline du Nord), y compris les procédures de « patch » pour PSM et de « génome » pour GEE.

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