Faisabilité, sécurité et résultats à long terme de l'intervention coronarienne percutanée sans contraste chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique Ⅱ
Dec 06, 2023
Résultats
Au total, 698 patients ont subi une ICP dans notre centre entre octobre 2015 et décembre 2018 (Figure 1). Parmi ces patients consécutifs, les cas d'ICP émergente, les antécédents d'hémodialyse d'entretien ou les cas d'athérectomie rotationnelle planifiée ont été exclus. Au total, 517 patients ont subi une ICP élective (748 procédures). Il y avait 5 patients atteints d'IRC de stade 5 et 8 d'IRC de stade 4, qui ont tous subi une ICP sans contraste. Parmi les 66 patients atteints d’IRC de stade 3, 42 ont subi une ICP sans contraste. Ainsi, un total de 55 patients ont consenti à la stratégie ICP sans contraste et 78 procédures ICP électives ont été réalisées sans contraste pour ces patients. Vingt-quatre patients atteints d'IRC de stade 3 ont choisi une PCI mini-contraste et ces patients ont été inclus dans le groupe PCI conventionnel. Les 462 patients restants ont subi une ICP conventionnelle.
Les caractéristiques cliniques de 55 patients ayant subi une ICP sans contraste et de 462 patients ayant subi une ICP conventionnelle sont présentées dans le tableau 1. L'âge était similaire entre les 2 groupes. Les patients du groupe ICP sans contraste étaient plus souvent des hommes et souffraient de diabète sucré et d'antécédents de maladies cardiovasculaires telles qu'une insuffisance cardiaque et un accident vasculaire cérébral. Un taux d'hémoglobine plus faible et des peptides natriurétiques de type B plus élevés ont été observés dans le groupe PCI à contraste nul. Tous les patients du groupe ICP sans contraste avaientstade 3 à 5 de la maladie rénale chroniqueavec un niveau médian de créatinine de 1,38 mg/dL (1,15-1,76) et un DFGe de 38,3 ± 14,8 ml/min/1,73 m2. Il y avait quelques différences dans les médicaments à la sortie.
Après appariement des scores de propension entre les 55 patients traités par ICP sans contraste et 462 patients traités par ICP conventionnelle, 50 patients ont été appariés pour chaque groupe. La statistique du test du chi carré était de 8,13 (P=0,77), ce qui indique un bon ajustement. La statistique c du modèle était de 0,763, ce qui indique une bonne discrimination. Une comparaison des caractéristiques cliniques et angiographiques entre les 2 groupes est présentée dans les tableaux 2 et 3. Les caractéristiques cliniques étaient bien équilibrées, à l'exception des paramètres concernant l'IRC. Les patients du groupe PCI sans contraste présentaient plus fréquemment des lésions calcifiées et avaient tendance à avoir des lésions plus complexes. La durée du rayonnement était plus longue dans le groupe PCI à contraste nul que dans le groupe PCI conventionnel (P=0,046) ; cependant, la dose de rayonnement était plus faible dans le groupe PCI sans contraste (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.
Les données sont présentées sous forme de n (%), moyenne ± écart-type et/ou médiane (Q1 – Q3). ACE-i, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ; ARB, bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II ; BNP, peptide natriurétique de type B ; PAC, pontage aorto-coronarien ; MCV, maladie cérébrovasculaire ; DFGe, débit de filtration glomérulaire estimé ; HDL, lipoprotéine de haute densité ; LDL, lipoprotéine de basse densité ; FEVG, fraction d'éjection ventriculaire gauche ; IM, infarctus du myocarde ; PCI, intervention coronarienne percutanée.
Il y avait 15 patients dans le groupe PCI conventionnel et 13 patients dans le groupe PCI sans contraste qui ont subi une PCI avec une approche trans-fémorale. La raison principale de l'abord trans-fémoral était l'utilisation importante de cathéters de guidage de plus de 7 Fr pour des lésions de bifurcation, notamment dans le tronc principal gauche, ou une lésion chronique d'occlusion totale (CTO) (13 patients dans le groupe PCI conventionnel et 11 patients du groupe PCI à contraste zéro). Une autre raison était la difficulté d’accès à l’artère radiale en raison d’une artère courbée ou d’une occlusion. L'accès était impossible depuis l'artère radiale chez 2 patients de chaque groupe.
Les résultats à l'hôpital et à long terme sont résumés dans le tableau 4. La période de suivi médiane était de 1 083 (437 à 1 460) jours dans le groupe ICP sans contraste et de 909 (390 à 1 340) jours dans les groupes ICP conventionnels. Il n'y a eu aucun échec de l'ICP ni aucune complication procédurale telle qu'une dissection coronarienne persistante ou un hématome, un IM péri-procédural ou une perforation par fil dans le groupe ICP sans contraste. Au cours de la période de suivi, 8 et 7 patients ont présenté un MACE
Chez 55 patients ayant subi une ICP sans contraste, aucun événement rénal tel qu'une IRA ni la nécessité d'une hémodialyse d'urgence ne sont survenus pendant l'hospitalisation. En termes de résultats à long terme, 7 patients sont décédés (1 cardiaque, 6 non cardiovasculaires) et 4 patients ont été présentés àremplacement rénalthérapie. La dialyse a été réalisée chez 3 patients atteints d'IRC de stade 5 (60,0 %) et chez 1 patient atteint d'IRC de stade 4 (12,5 %) au cours de la période de suivi à long terme.
Variations dansfonction rénaleévalués par le taux de créatinine sérique sont présentés dans la figure 3. Dans le groupe PCI conventionnel, les taux de créatinine sérique avaient tendance à augmenter à 1 mois et à 1 an par rapport aux valeurs de base. Dans le groupe PCI sans contraste, les taux de créatinine sérique n'ont changé qu'à 1 mois et ont augmenté de manière significative à 1 an. Les taux de créatinine sérique ont diminué chez 32 patients sur 5{{20}} (64 %) à 1 jour, 20 patients sur 49 (40,8 %) à 1 mois et 16 sur 46 patients (34,8%) à 1 an. Les taux de créatinine sérique ont diminué de 0,13 (0,093 à 0,27) chez 16 patients présentant une améliorationfonction rénaleà 1 an (Tableau supplémentaire)
Discussion
Dans la présente étude, nous avons évalué l'effet de l'ICP sans contraste sur les résultats cliniques aigus et à long terme chez les patients atteints d'IRC de stade 3 à 5 et de cardiopathie ischémique. Variation dansfonction rénalea également été évaluée à l’aide des taux de créatinine sérique. Les principales conclusions de la présente étude sont les suivantes : (1) toutes les procédures ICP sans contraste ont réussi sans aucune complication ; (2) les événements rénaux tels que l'IRA et la nécessité d'une hémodialyse d'urgence ne se sont pas produits pendant l'hospitalisation ; (3) l'incidence du MACE était comparable entre les groupes PCI sans contraste et conventionnels ; (4) lors du suivi à long terme, l'incidence deremplacement rénalle traitement était faible après une ICP sans contraste ; et (5) le taux de créatinine sérique des patients atteints d'IRC a augmenté de manière significative à 1 an ; cependant, un tiers des patients ont montré une amélioration de la fonction rénale après une ICP sans contraste et l'effet était persistant à 1 an.
Très récemment, une revue systématique concernant l'innocuité et l'efficacité de l'ICP à contraste minimum ou nul chez les patients atteints d'IRC avec SCC a été publiée.19 Leur recherche n'a trouvé aucune preuve concernant l'ICP à contraste nul, à l'exception de 2 études, qui n'avaient que de courtes à terme sans groupe témoin.17,18. À notre connaissance, il s'agit du premier rapport évaluant la faisabilité, l'innocuité et l'efficacité à long terme de l'ICP sans contraste chez les patients atteints d'IRC. La présente étude a également évaluépossibilité d'amélioration de la fonction rénalepar PCI à contraste nul dans certainspatients atteints d'IRC.
Études précédentes
Il existe de nombreuses preuves selon lesquelles l'AKI associée au contraste est liée à un pire pronostic après une ICP. L'AKI associée au contraste est plus fréquente et plus grave chez les patients atteints d'IRC.24 La prévention de l'AKI associée au contraste peut être la clé pour améliorer le pronostic après une ICP, en particulier chez les patients atteints d'IRC. Il existe certaines preuves selon lesquelles une ICP avec un contraste minimal prévient l'AKI associée au contraste.6–8 Ainsi, la réduction du volume de contraste est considérée comme la meilleure stratégie pour prévenir l'AKI associée au contraste et améliorer les résultats chez les patients atteints d'IRC. Comme Burlacu et al. l'ont souligné dans leur revue systématique19, les lignes directrices récentes sur le SCC recommandent de minimiser l'utilisation d'agents de contraste iodés pendant l'ICP chez les patients atteints d'IRC sévère et de préserver la production d'urine pour éviter une détérioration supplémentaire (classe I, niveau de preuve B). 25
L'ICP à contraste nul est la stratégie ultime en termes de prévention de l'AKI chez les patients atteints d'IRC, bien qu'elle soit techniquement difficile. Des preuves limitées sont disponibles concernant la faisabilité, la sécurité ou l'efficacité de l'ICP sans contraste. Ali et al. ont étudié l’impact de l’ICP sans contraste surfonction rénaleet la nécessité d'un traitement de remplacement rénal chez un total de 31 patients atteints d'IRC avec une durée de suivi de 79 jours.17 L'ICP à contraste nul a réussi dans tous les cas et n'a entraîné aucun MACE etfonction rénale préservéesans avoir recours à un traitement de remplacement rénal. Bien que l'étude ait porté sur un faible nombre de patients, des résultats à court terme et un seul bras sans groupe témoin, ces résultats font de l'ICP sans contraste une stratégie plus attrayante et plus prometteuse.
Faisabilité, sécurité et utilisation du PCI sans contraste
Les patients atteints d'IRC forment un groupe à haut risque en termes de procédures ICP et d'événements cardiovasculaires à long terme.3 La population de la présente étude présentait des affections comprenant une maladie multi-vaisseaux, un tronc principal gauche, des lésions calcifiées et des lésions complexes telles que la bifurcation. ou CTO. Même chez les patients à haut risque, l’ICP sans contraste a réussi dans tous les cas avec une revascularisation optimale sans utilisation de produit de contraste. Il n'y a eu aucune complication procédurale, telle qu'une dissection coronarienne persistante ou un hématome, un IM péri-procédural ou une perforation du fil. De plus, il n’y a eu aucun événement rénal, tel qu’une AKI ou une hémodialyse émergente. Ainsi, les résultats de la présente étude soutiennent la faisabilité et la sécurité de l'ICP élective à contraste zéro pour les patients atteints d'IRC. Au cours du suivi à long terme, avec une moyenne de 32 mois, 6 patients ont connu un décès non cardiovasculaire et 1 patient a connu un décès cardiovasculaire. Il y a eu 1 revascularisation de la lésion cible et aucun IM non mortel. L'incidence de MACE dans le groupe PCI sans contraste était comparable à celle du groupe PCI conventionnel, composé principalement de patients sans IRC. Ainsi, la présente étude soutient également la sécurité et l’utilisation à long terme de l’ICP sans contraste.
Il y a eu 4 événements deremplacement rénalthérapie dans le suivi à long terme après une ICP sans contraste. Parmi les 4 patients, 3 patients avaient une IRC de stade 5 et 1 patient avait une IRC de stade 4 avant la procédure ICP sans contraste. Le taux d'initiation de la dialyse a été rapporté à 0,6 % pour l'IRC de stade 3, 11,4 % pour l'IRC de stade 4 et 61,1 % pour l'IRC de stade 5 pendant 2 ans (au cours d'une période d'observation de 22,6 ± 11,9 mois). ).26 Dans la population étudiée actuelle, l'incidence du début de la dialyse était inférieure à celle de l'évolution naturelle de l'IRC. Plus d’un tiers des patients ont présenté une amélioration de la fonction rénale même un an après une ICP sans contraste. Ainsi, l’ICP sans contraste est non seulement sûre, mais présente également certains avantages potentiels pour améliorer la fonction rénale des patients.
Les résultats de la présente étude soutiennent la sécurité de l’ICP sans contraste ; cependant, certaines lésions inappropriées peuvent être traitées à l'aide de cette procédure. Une lésion lourde calcifiée et courbée, qui est une lésion à risque extrêmement élevé pour laquelle une athérectomie rotationnelle est prévue comme traitement, peut ne pas convenir à une ICP sans contraste. Les complications procédurales telles que la perforation ou la dissection sont des effets plus graves que l'AKI associée au contraste. La stratégie doit être modifiée vers une PCI mini-contraste dans certains cas. La lésion CTO, qui nécessite une insertion de pointe ou une angiographie par microcanal, peut ne pas convenir à une ICP sans contraste car les lésions traitées par angiographie nécessitent une petite quantité de contraste pour augmenter le taux de réussite de l'ICP-CTO. Ainsi, la sélection des cas pour une PCI à contraste nul ou une PCI à mini-contraste est importante.
Même si la quantité de contraste utilisée était faible, elle pourrait affecter l'incidence de l'AKI associée au contraste. Bien que l'intervalle de temps entre l'angiographie coronarienne diagnostique et l'ICP soit d'au moins 10 jours dans la présente étude, il peut être préférable d'attendre plus d'un mois pour prévenir l'IRA associée au produit de contraste, comme Bugani et al. l'ont recommandé dans leur revue.27
Avantage du contraste zéro
PCI pour la fonction rénale On ne sait pas si l’ICP sans contraste s’améliorefonction rénale in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 ans après la revascularisation. Insuffisance rénale intrinsèque due à une lésion du parenchyme rénal associée àdiabète, hypertension, ouglomérulonéphrite chroniqueest irréversible. Cependant, la cause de l’insuffisance rénale devrait être multifactorielle chez certains patients. Si la cause de l'insuffisance rénale est principalement une cardiomyopathie ischémique, la fonction rénale peut être partiellement réversible en fonction de la fonction ventriculaire gauche après revascularisation sans produit de contraste. Le taux médian de créatinine sérique a augmenté de manière significative 1 an après une ICP sans contraste en raison d'une maladie rénale primaire ; cependant, le taux de créatinine sérique a diminué même après 1 an chez plus d'un tiers des patients de la présente étude. Les résultats de la présente étude suggèrent la possibilité qu'une ICP sans contraste puisse améliorer la fonction rénale dans une population spécifique.
L'essai ISCHEMIA-CKD a démontré qu'une stratégie invasive initiale n'améliorait pas les résultats cliniques chez les patients atteints de cardiopathie ischémique et d'IRC par rapport à une stratégie conservatrice initiale ;5 cependant, dans l'essai, la prévention de l'IRA associée au contraste et l'implantation optimale d'un stent par ICP à contraste zéro guidée par IVUS n'ont pas été évaluées. L'ICP à contraste nul peut améliorer les résultats cliniques chez les patients atteints de cardiopathie ischémique et d'IRC par rapport à une stratégie conservatrice initiale.
Limites de l'étude
Cette étude avait plusieurs limites. Premièrement, il s’agit d’une petite étude monocentrique non randomisée. Deuxièmement, bien que nous ayons essayé d’ajuster les facteurs de confusion via l’appariement des scores de propension, nous ne pouvons pas exclure la possibilité de facteurs contributifs résiduels résultant de la présence d’un facteur de confusion non mesuré ou d’erreurs de mesure dans les facteurs inclus. Troisièmement, bien que la période de suivi ait été longue, avec une moyenne de 32 mois, le nombre d'événements cardiovasculaires était faible et pourrait être insuffisant pour comparer les 2 groupes. Quatrièmement, même si le volume de contraste a été réduit pour l'angiographie coronarienne, cela peut avoir affecté les résultats cliniques. Cinquièmement, pour étudier le bénéfice possible de l'ICP sans contraste sur l'AKI associée au contraste, il est préférable d'évaluer le biomarqueur le plus sensible de l'AKI, tel que la L-FABP urinaire (Liver-type Fatty Acid Binding Protein) en plus de la créatinine sérique. niveau dans l’étude prospective. Sixièmement, la présence d’une protéinurie est l’une des valeurs importantes pour le diagnostic de l’IRC ; cependant, les données sur la protéinurie n'étaient pas disponibles dans le registre. Enfin, l’ICP sans contraste est un défi et nécessite une expertise et une expérience particulières ; ainsi, les résultats de la présente étude pourraient ne pas être généralisables à d’autres populations. D'autres études sont nécessaires pour confirmer la sécurité et l'utilisation de l'ICP sans contraste.
Conclusions
Dans cette étude, toutes les procédures ICP sans contraste ont réussi sans aucune complication procédurale chez les patients atteints d'IRC. L'incidence de MACE était comparable entre les patients atteints d'IRC traités par ICP sans contraste et les patients sans IRC traités par ICP conventionnelle. Aucun événement rénal n'est survenu au cours de l'hospitalisation et l'incidence du traitement de remplacement rénal était faible après une ICP sans contraste, ce qui suggère le bénéfice de l'ICP sans contraste pour la fonction rénale et les résultats cliniques.
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