Leucémie à tricholeucocytes (LHC) présentant un gonflement des articulations : rapport de cas et revue de la littérature sur une manifestation rhumatologique rare d'une maladie hématologique

Abstrait

La leucémie à tricholeucocytes (HCL) est une tumeur maligne rare qui affecte principalement la moelle osseuse, le sang périphérique et la rate. Les caractéristiques les plus courantes du HCL sont la splénomégalie ou les cytopénies provoquant une fatigue, des infections ou des manifestations hémorragiques. Les symptômes impliquant les tissus mous ou les os sont rares. Le HCL peut rarement se manifester par une polyarthrite à médiation immunitaire. Cette présentation peut être confondue avec d'autres entités pathologiques, comme le syndrome de Felty, et peut en être différenciée par une biopsie de moelle osseuse. Ce rapport de cas examine une présentation rare de HCL dans laquelle une polyarthrite transitoire des genoux était le symptôme présenté.

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Catégories: Médecine Interne, Oncologie, Hématologie

Mots clés: polyarthrite rhumatoïde, bref v600e, mimiques de maladies, syndrome de Felty, neutropénie, splénomégalie, arthrite, pancytopénie, gonflement des articulations, leucémie à tricholeucocytes

Introduction

La leucémie à tricholeucocytes (HCL) est une tumeur maligne lymphoïde mature rare à cellules B qui affecte le sang périphérique, la rate et la moelle osseuse [1]. Avec un âge médian au diagnostic de 55 ans et une prédominance masculine, elle constitue environ 2 % de toutes les leucémies et moins de 1 % de toutes les tumeurs lymphoïdes [2,3]. HCL présente classiquement une splénomégalie et une pancytopénie [4]. La splénomégalie est une caractéristique classique du HCL et une rate palpable est souvent la seule constatation à l'examen physique [5].

Nous présentons un cas de HCL découvert après que le patient ait présenté une douleur et un gonflement bilatéraux sévères du genou. Compte tenu de la présence d'une polyarthrite, d'une splénomégalie et d'une neutropénie, cette présentation pourrait facilement être confondue avec le syndrome de Felty, une manifestation de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Le diagnostic du HCL nécessite une biopsie et une aspiration de la moelle osseuse, ainsi qu'un immunophénotypage par cytométrie en flux [2,6]. L'identification de cellules « poilues » dans le frottis de moelle osseuse et un score immunologique basé sur l'expression de CD sont nécessaires pour conclure un diagnostic d'HCL [1]. La variante HCL (HCL-V), une pathologie distincte, est biologiquement différente de HCL. Cette variante peut être discernée par la différence d'immunophénotypage et l'identification de l'absence de mutation BRAF et de monocytopénie [4]. HCL-V est associé à une maladie osseuse infiltrante qui peut se manifester par un gonflement des articulations ; ce phénomène a été exclu dans notre cas [7].

Présentation du cas

Un homme de race blanche âgé de 55- ans ayant des antécédents médicaux d'hypertension non contrôlée et d'obésité s'est présenté aux urgences avec des douleurs, des rougeurs et un gonflement des genoux bilatéraux, ainsi que de la fatigue. Ses symptômes articulaires du genou étaient insidieux depuis leur apparition, commençant environ trois jours avant la présentation et évoluant rapidement. Il a d’abord développé une douleur intense et un gonflement au niveau du genou droit, suivis de symptômes similaires au genou gauche le lendemain. Il a décrit la gravité de la douleur au genou comme étant de 10/10 et a déclaré qu'il ne pouvait pas marcher à cause de la douleur, ce qui l'a incité à se rendre aux urgences. Il a également déclaré avoir ressenti une fièvre subjective accompagnée de frissons il y a environ un jour. Il a nié toute perte de poids ou traumatisme récent.

Les signes vitaux lors de la présentation étaient une température de 97,8 degrés F, une tension artérielle de 134/83 mmHg, un pouls de 101 battements/min et une fréquence respiratoire de 18 cycles/min. L'examen physique au moment de l'admission était remarquable par un gonflement bilatéral du genou, un érythème, une sensibilité et un léger œdème bilatéral de la pédale.

Ses analyses de sang ont révélé un nombre de globules blancs de 1,860/µL (3,500-10,500/µL ) avec un nombre absolu de neutrophiles de 130/µL (1,{ {7}},000/µL), hémoglobine de 8,6 g/dL (13,5-17,5 g/dL), hématocrite de 26,8 % (39-50 %) et plaquettes nombre de 43,00 /µL (150,000-450,000/ µL) (Tableau 1). Nous avons admis le patient pour une évaluation et une prise en charge plus approfondies.

Lors de son admission, en raison d'une suspicion de sepsis dans un contexte de fièvre neutropénique, le patient a été placé en isolement avec des précautions neutropéniques et a été mis sous traitement antibiotique IV empirique (céfépime). Les premières analyses de sang ont également révélé un D-dimère de 3 522 ng/mL, ce qui a déclenché une angiographie tomodensitométrique (CTA) du thorax et une échographie Doppler veineuse des jambes. Bien que le CTA ait permis d'exclure une embolie pulmonaire, il a par ailleurs identifié une splénomégalie de 17,8 cm (Figure 1) et des ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires inférieurs au centimètre (Figure 2).

La tomodensitométrie de l'abdomen et du bassin a corroboré la splénomégalie (Figure 3) et a révélé une hépatomégalie et des ganglions lymphatiques périaortiques gauches et mésentériques supérieurs inférieurs au centimètre. Une biopsie de la moelle osseuse guidée par scanner a été réalisée et les échantillons obtenus ont été envoyés pour immunohistochimie, cytométrie en flux et étude cytogénétique. Le patient avait une hémoglobine de 6,8 g/dL le deuxième jour de son admission et a reçu une transfusion sanguine avec une unité de concentré de globules rouges. L'acide lactique, la procalcitonine et deux séries d'hémocultures étaient toutes négatives. La douleur et l'enflure du genou du patient se sont améliorées de manière significative et ont presque complètement disparu spontanément au cours des trois premiers jours d'admission. Par conséquent, aucun bilan rhumatologique supplémentaire n’a été poursuivi. Outre une légère fatigue, le patient est resté asymptomatique et apyrétique tout au long de son admission à l’hôpital.

Le frottis de moelle osseuse (Figure 4) a révélé des cellules lymphoïdes qui semblaient être des cellules HCL et donc compatibles avec le diagnostic de HCL. Les colorations CD 20 et BRAF V600E étaient positives. L'étude de cytométrie en flux a confirmé l'impression de HCL avec 29 % de cellules B monotypiques lambda positives pour CD11c, CD19, CD20, CD25 et CD103. Finalement, nous avons libéré le patient avec un suivi ambulatoire en hématologie-oncologie.

Discussion

Le HCL classique est un trouble lymphoprolifératif chronique caractérisé par l'infiltration de cellules B malignes avec des projections superficielles ressemblant à des cheveux conduisant à une insuffisance médullaire progressive [1]. On sait que le HCL est caractérisé par la présence d'infections, de splénomégalie ou de cytopénie au moment du diagnostic. En 2011, grâce au séquençage de l'exome entier (WES), la mutation somatique BRAF V600E a été identifiée chez un patient atteint de HCL. Cette mutation a ensuite été identifiée dans jusqu'à 70-100 % des cas de HCL [2]. Le diagnostic est souvent confirmé soit par une coloration à la phosphatase acide tartrate-résistante par cytochimie, soit par une biopsie de moelle osseuse révélant les cellules ciliées classiques [5]. Les marqueurs de cytométrie en flux positifs dans HCL comprennent CD11c, CD25, CD103 et CD123, en plus des marqueurs typiques des cellules B, CD19, CD20 ou CD22 [4]. Le HCL-V représente environ 10 % des cas de HCL [2]. HCL-V ne démontre aucune expression de CD25 et CD200, et l'immunophénotype est celui d'une cellule B mature avec une positivité pour les antigènes des cellules B CD103 et CD11c [2,7]. Lors de sa première description en 1958, l’HCL était associée à un pronostic de survie sombre. Dans les années 1990, avec la mise en œuvre d’une thérapie avec des analogues de purines tels que la cladribine, l’HCL était devenue l’une des pathologies traitées avec le plus de succès dans l’histoire du cancer [1].

Les symptômes typiques du HCL comprennent une gêne ou une plénitude abdominale (résultant d'une splénomégalie massive), une fatigue, une faiblesse, des infections et des manifestations hémorragiques [5]. L'impossibilité d'obtenir un échantillon de moelle osseuse par aspiration, c'est-à-dire par « robinet sec », est fréquemment rapportée avec l'HCL [4]. Quelques patients peuvent être asymptomatiques à la présentation [5]. Un nombre de granulocytes inférieur à 500/µL est associé au développement d’une infection potentiellement mortelle chez environ la moitié des patients diagnostiqués avec HCL [5].

Il est rare que le HCL se présente également sous la forme de lymphomes des os et des tissus mous [8]. Une revue rétrospective de 37 cas réalisée par Westbrook et Golde a rapporté que six patients présentaient des symptômes articulaires [9]. Riambourg et coll. ont rapporté que parmi les 27 cas de HCL traités, un présentait une arthralgie migratrice comme symptôme inaugural [10]. Cette présentation a été attribuée soit à l'hémopathie maligne elle-même, soit à un dysfonctionnement immunitaire [10]. Cet éventail de manifestations variées a souvent conduit à une incertitude diagnostique et à un sous-diagnostic potentiel de cette tumeur maligne [8,10]. En outre, divers rapports de cas ont décrit la présentation de la PR avec HCL. Dans les cas d’arthrite inflammatoire à médiation immunitaire, les symptômes arthritiques peuvent survenir avant ou après l’apparition des symptômes leucémiques classiques [11]. Le cas rapporté par L'Hirondel et al. décrit des symptômes de polyarthrite de courte durée résolus rapidement avec un traitement par interféron alpha -2 [12]. L'établissement d'un diagnostic est souvent compliqué car il a également été observé que le HCL provoque une polyarthrite non immunitaire avec identification des cellules ciliées dans le liquide synovial, comme l'ont démontré Zervas et al. [13]. Il a été rapporté que HCL-V développe une maladie articulaire douloureuse en raison d'une infiltration leucémique provoquant une expansion osseuse [7].

Le syndrome de Felty, une manifestation de la PR associée à une neutropénie et à une splénomégalie, est généralement provoqué par des troubles lymphoprolifératifs des lymphocytes T [10]. Cette triade classique de symptômes en fait un diagnostic différentiel primaire dans notre cas. Il est intéressant de noter que l’HCL est reconnu comme un facteur prédisposant rare à la PR [10]. Zervas et coll. décrivent un cas de HCL développant plus tard une PR [13]. Taylor et coll. rapportent un cas d'arthrite inflammatoire séropositive survenue chez un patient HCL ayant reçu un traitement par interféron alpha [14]. Des cas de syndrome de Felty compliqués par le développement de HCL ont été rapportés [15]. Facchini et coll. ont également rapporté que l'HCL pouvait être une séquelle à long terme de la PR [16].

Notre patient présentait un gonflement et une douleur bilatéraux qui provoquaient une sensibilité sévère à l'examen physique. Le symptôme était suffisamment grave pour l’amener à restreindre la marche. L'IMC du patient de 30,1 kg/m2 représentait un défi supplémentaire pour palper toute splénomégalie à l'examen physique. La pancytopénie lors des analyses de sang et la découverte fortuite d'une splénomégalie sur le CTA ont fait suspecter une hémopathie maligne et ont conduit au diagnostic ultérieur de HCL. La cytométrie en flux positive pour CD25 et le résultat positif de la coloration BRAF V600E ont exclu HCL-V. La résolution spontanée du gonflement grâce à des mesures conservatrices suggère que le symptôme était probablement une réaction transitoire à médiation immunitaire plutôt qu'une manifestation directe de la malignité telle qu'une infiltration leucémique.

Conclusions

Ce cas souligne l’importance de reconnaître les manifestations rhumatologiques trompeuses des maladies hématologiques, en soulignant spécifiquement la présentation rare d’un gonflement articulaire comme symptôme initial du HCL. La présentation d’un HCL accompagné de symptômes non spécifiques tels que fatigue et gonflement des articulations peut conduire à un sous-diagnostic s’il n’est pas soigneusement étudié. Par conséquent, les cliniciens doivent envisager un diagnostic différentiel large lors de l’évaluation de patients présentant des symptômes d’arthrite dans le cadre d’une cytopénie inexpliquée.

Informations Complémentaires

Divulgations

Sujets humains : le consentement a été obtenu ou renoncé par tous les participants à cette étude. Conflits d'intérêts : Conformément au formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE, tous les auteurs déclarent ce qui suit : Informations sur le paiement/services : Tous les auteurs ont déclaré qu'aucun soutien financier n'a été reçu d'aucune organisation pour le travail soumis. Relations financières : tous les auteurs ont déclaré n'avoir aucune relation financière, à l'heure actuelle ou au cours des trois années précédentes, avec des organisations susceptibles d'être intéressées par l'œuvre soumise. Autres relations : tous les auteurs ont déclaré qu'il n'existe aucune autre relation ou activité qui pourrait sembler avoir influencé le travail soumis.

Les références

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