Les ratios hématologiques sont associés à des lésions rénales aiguës et à la mortalité chez les patients présentant une infection suspectée au service des urgences
Aug 19, 2024
Mots-clés :ratios hématologiques; service des urgences;lésion rénale aiguë; mortalité; infection ; inflammation
NOUVELLE FORMULATION À base de plantes pour les maladies rénales
1. Introduction
Insuffisance rénale aiguë (AKI)est un groupe de syndromes caractérisés par un déclin rapide de la fonction rénale [1–3]. Leincidence de l'IRAvarie en fonction de la population et de la définition utilisée et a augmenté régulièrement au cours des dernières décennies [3,4]. L'IRA est fréquente chez les patients septiques gravement malades et est associée à plusieurs résultats à court et à long terme, notamment une durée accrue du séjour à l'hôpital et une morbidité (p. ex., le développement d'une insuffisance rénale terminale avec la nécessité d'un traitement de remplacement rénal ( RRT)) et la mortalité. Au total, cela entraîne une dégradation de la durabilité du système de santé [5–8].
L'AKI a une physiopathologie complexe et dans la plupart des cas, son développement est multifactoriel. Les infections graves et la septicémie chez les patients gravement malades constituent une part importante des causes de l'IRA, et il existe de plus en plus de preuves que même les patients présentant des infections moins graves ont un risque plus élevé de développer une IRA [9,10]. L'inflammation peut jouer un rôle important dans la pathogenèse de l'IRA chez les patients présentant des infections graves ou un sepsis, et les preuves montrent que l'IRA peut même survenir en l'absence d'hypoperfusion (11). Cependant, la reconnaissance précoce et le traitement de l'AKI restent difficiles. Il est donc important d’étudier les facteurs de risque d’AKI. Actuellement, le diagnostic de l'IRA dépend principalement de l'utilisation de la créatinine sérique (SCr), qui peut être relativement retardée et est affectée par de nombreux facteurs [12].
En effet, plusieurs études se sont concentrées sur les biomarqueurs (par exemple, KIM-1, NGAL) pour détecter l'AKI en phase précoce [13]. Cependant, il s’est avéré que les biomarqueurs uniques n’étaient pas suffisamment sensibles pour la détection de l’AKI et n’étaient pas systématiquement disponibles dans la pratique clinique quotidienne. Des études récentes ont décrit une formule sanguine complète associée à l'AKI [13]. Plusieurs ratios hématologiques pouvant être calculés à partir d’une formule sanguine complète (CBC) sont associés à une inflammation [14-16]. Étant donné que l'inflammation locale et systémique joue un rôle important dans l'initiation et la progression de l'AKI et dans la mortalité chez les patients infectés, les ratios hématologiques pourraient être associés à l'AKI et à la mortalité chez les patients infectés. Par conséquent, cette étude visait à étudier l'association entre les ratios hématologiques inflammatoires, dérivés d'un CBC de routine, et la survenue d'AKI et la mortalité chez les patients suspectés d'avoir une infection au service des urgences.
2. Matériels et méthodes
2.1. Conception de l'étude
Cette étude de cohorte observationnelle prospective a été réalisée au centre médical universitaire d'Utrecht (UMCU). L'UMCU est un grand hôpital universitaire d'enseignement supérieur situé aux Pays-Bas. Les patients décrits dans cette étude ont été inclus entre le 13 septembre 2016 et le 1er janvier 2019 et suivis jusqu'au moment de leur décès ou censurés pour perte de suivi ou jusqu'à un an après leur présentation aux urgences. Les données cliniques ont été utilisées de la cohorte SPACE (SePsis chez les patients aigus aux urgences) [17]. Cette étude a été examinée et approuvée par le comité d'éthique médicale de l'UMCU sous le numéro 16/594 et enregistrée dans le registre néerlandais des essais (NTR) sous le numéro 6916. Étant donné que seules des données pseudonymisées étaient incluses, le comité d'examen a décidé que le consentement écrit du patient n'était pas requis. Cette étude a été réalisée par la Déclaration d'Helsinki.
2.2. Population étudiée et collecte de données
La cohorte SPACE est composée de tous les patients consécutifs qui répondent aux critères suivants : (1) supérieur ou égal à 18 ans ou plus ; (2) présentation aux urgences avec une suspicion d'infection définie par le médecin traitant ; 3° l'inscription aux urgences du service de médecine interne ou d'une de ses surspécialités d'oncologie, de rhumatologie, d'immunologie, d'hématologie, de néphrologie, d'endocrinologie, de gériatrie, d'infectiologie ou de médecine vasculaire [17]. Pour les analyses actuelles, les patients recevant une RRT, les patients sans SCr de base ou de suivi et les patients ayant eu une visite répétée aux urgences dans les 30 jours ont été exclus. Les données démographiques, les données cliniques enregistrées au moment de la présentation aux urgences et, le cas échéant, pendant l'hospitalisation, ainsi que les données sur les marqueurs de laboratoire, les traitements et les résultats ont été collectées pour tous les patients éligibles de cette cohorte. Les données sur l'état immunitaire, les comorbidités, le diagnostic à l'admission et le diagnostic à la sortie ont été extraites manuellement des dossiers de santé électroniques (DSE) par des chercheurs indépendants et examinées à l'aide d'un ensemble de définitions prédéfinies et standardisées. Toutes les données disponibles sur la SCr dans les 30 jours suivant la présentation ont été extraites du DSE. Le score qSOFA a été calculé en attribuant un point chacun pour la fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22 respirations/min, la pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mm Hg et l'état mental altéré) et a été considéré comme positif dans le cas d'un score Supérieur ou égal à 2 [18]. Les comorbidités ont été quantifiées à l’aide du Charlson Comorbidity Index (CCI) [19].
Des données supplémentaires ont été récupérées à l'aide de la base de données orientée patient d'Utrecht (UPOD). La structure et le contenu d'UPOD ont été décrits plus en détail ailleurs [20]. Les marqueurs hématologiques ont été extraits de l'UPOD et déterminés par des analyses automatisées de cellules sanguines effectuées avec l'analyseur d'hématologie Abbot Cell-Dynn Sapphire (Abbott Hematology, Santa Clara, Californie, États-Unis). La configuration UPOD enregistre un large éventail de paramètres hématologiques, même s'ils ne sont pas spécifiquement demandés par le médecin [20].
2.3. Rapports hématologiques
Chez tous les patients, des échantillons de sang obtenus lors d'une présentation au service des urgences ont été analysés pour déterminer la formule sanguine complète dans le cadre des soins cliniques de routine. Les ratios hématologiques ont ensuite été calculés à partir des résultats. L'indice delta-neutrophile modifié (DNI modifié) peut être déterminé en soustrayant la fraction de neutrophiles segmentés de la somme des fractions de neutrophiles totaux et d'éosinophiles. Le rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR) (nombre de neutrophiles/nombre de lymphocytes) [14], le rapport monocytes/lymphocytes (MLR) (nombre de monocytes/nombre de lymphocytes) [15], le rapport neutrophiles segmentés/monocytes ( SMR) (nombre de neutrophiles segmentés/nombre de monocytes), rapport plaquettes/lymphocytes (PLR) (nombre de plaquettes/nombre de lymphocytes) [16], rapport neutrophiles/lymphocytes et plaquettes (NLPR) ((nombre de neutrophiles × 100 )/(nombre de lymphocytes × nombre de plaquettes)) [21] et l'indice d'immuno-inflammation systémique (SII) (nombre de plaquettes × (nombre de neutrophiles/nombre de lymphocytes)) [22] ont tous été calculés à partir de la formule sanguine complète. Le DNI et le SMR modifiés ont été inspirés respectivement par l'indice de neutrophiles delta (DNI) et le rapport neutrophiles segmentés sur monocytes matures (SeMo) décrits précédemment [23,24]. Cependant, comme une méthode incomparable a été utilisée pour déterminer la maturité des leucocytes, d’autres noms ont été choisis pour décrire ces ratios.
2.4. Résultats et définitions
The primary outcome of this study was the development of AKI within 30 days after presentation at the emergency department. The diagnosis and staging of AKI were based on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria, and were defined as an increase in SCr of 1.5 times the baseline value or an increase in SCr of 26.5 umol/L relative to the value measured at the emergency department within the first 48 h after presentation (stage 1) [2]. Baseline creatinine was defined as the most recent SCr measurement available from 7 days to 12 months before presentation at the emergency department. The median period between baseline SCr and presentation at the emergency department was 24 days (interquartile range [IQR] 13–56). The highest SCr within 30 days was used to stratify the KDIGO stages of AKI, with an increase of 2.0 to 2.9 times baseline SCr being classified as stage 2, and an increase of >3.0 fois SCr de base ou 352,6 umol/L étant classé comme stade 3.
Le critère de jugement secondaire était défini comme la mortalité toutes causes confondues dans les 30 jours suivant la présentation aux urgences. Des analyses de sensibilité pour l'IRA et la mortalité toutes causes confondues dans les 14 jours suivant la présentation aux urgences ont été incluses pour évaluer la robustesse des résultats.
2.5. Analyses statistiques
(ARA), les diurétiques, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)), la gravité de la maladie (qSOFA) et le diagnostic provisoire aux urgences. Les analyses de sensibilité ont été effectuées à l'aide des mêmes modèles de risque proportionnel de Cox avec différents paramètres temporels pour les résultats. La signification statistique a été définie à une valeur p<0.05. Statistical analyses were performed with the statistical software package SPSS 25.0 for Windows (IBM Corp, Armonk, NY, USA).
3. Résultats
3.1. Population étudiée et caractéristiques de base
Sur 3 669 patients, un total de 1 889 patients restaient éligibles pour l’analyse finale (Figure 1). Les caractéristiques de base des patients inclus sont présentées dans le tableau 1. L'âge médian était de 62 ans (IQR 50–70) et 54,5 % des patients étaient des hommes. L'infection des voies respiratoires inférieures (22,0 %) était le diagnostic le plus fréquent aux urgences, suivie de l'infection des voies urinaires (17,7 %) et de l'infection virale des voies respiratoires (15,5 %). Parmi tous les patients, 821 (43,3 %) étaient immunodéprimés et 98 (5,2 %) étaient considérés comme gravement malades sur la base d'un score qSOFA supérieur ou égal à 2.
Figure 1. Organigramme de l’attrition des études. Abréviations : AKI, lésion rénale aiguë ; urgences, service des urgences ; RRT, thérapie de remplacement rénal ; SCr, créatinine sérique.
3.2. Incidence de l’AKI
Dans le groupe AKI, il y avait 123 (76,9 %) patients avec AKI de stade 1, 20 (12,5 %) patients avec AKI de stade 2 et 17 (10,6 %) patients avec AKI de stade 3.
3.3. Rapports hématologiques chez les patients AKI et non-AKI
Les ratios hématologiques calculés à partir du CBC et la répartition entre les patients AKI et non-AKI sont présentés dans le tableau 2. Le NLR (groupe AKI médian 8,52, IQR 4,38-17,92 vs groupe médian non-AKI 6,80, IQR 3,17-12,73) , SMR (groupe AKI médian 10,97, IQR 7,03–17,10 vs groupe médian non-AKI 8,83, IQR 5,62–13,88) et NLPR (groupe AKI médian 4,84, IQR 2,01–10,24 vs groupe médian non-AKI 3,03, IQR 1,45– 6,55) étaient significativement plus élevés dans le groupe AKI que dans le groupe non-AKI. De plus, les distributions de ces trois ratios différaient considérablement entre les différentes étapes de l'AKI (Figure supplémentaire S1).
Abréviations : ACE, enzyme de conversion de l'angiotensine ; AKI, lésion rénale aiguë ; CKD-EPI, collaboration épidémiologique des maladies rénales chroniques ; urgences, service des urgences ; DFGe, débit de filtration glomérulaire estimé ; IQR, intervalle interquartile ; AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens ; qSOFA, évaluation rapide des défaillances organiques liées à la septicémie.
Le tableau 3 montre les rapports de risque pour plusieurs ratios hématologiques et la survenue d'AKI<30 days after the emergency department visit. In the univariate Cox regression, there was a significant association between AKI and the highest tertiles of the NLR, SMR, NLPR, and SII index. After adjustment for age, sex, comorbidities, baseline renal function, immune status, medication use, disease severity, and diagnosis in the emergency department, the highest tertile of the NLR (adjusted HR 1.8, 95% confidence interval [95% CI] 1.2–2.8), middle tertile of the SMR (adjusted HR 1.7; 95% CI 1.1–2.6), highest tertile of the SMR (adjusted HR 2.0; 95% CI 1.3–3.0) and highest tertile of the NLPR (adjusted HR 2.1; 95% CI 1.4–3.2) remained independently associated with the occurrence of AKI <30 days after emergency-department presentation. In a continuous analysis, NLR and SMR were significant as well (adjusted HR 1.002; 95% CI 1.001–1.002 and adjusted HR 1.005; 95% CI 1.003–1.008, respectively).
Abréviations : HR, rapport de risque ; AKI, lésion rénale aiguë ; DNI, indice delta-neutrophiles ; NLR, rapport neutrophiles/lymphocytes ; MLR, rapport monocytes/lymphocytes ; SMR, rapport neutrophiles segmentés/monocytes ; PLR, rapport plaquettes/lymphocytes ; NLPR, rapport neutrophiles/lymphocytes-plaquettes ; Indice SII, indice d’inflammation immunitaire systémique. Les chiffres en gras indiquent une signification statistique. a Correction apportée à l'âge et au sexe. b Correction effectuée en fonction de l'âge, du sexe, du score de comorbidité, de la fonction rénale de base et du statut immunitaire. c Correction effectuée en fonction de l'âge, du sexe, du score de comorbidité, de la fonction rénale de base, du statut immunitaire et de la prise de médicaments. d Correction effectuée en fonction de l'âge, du sexe, du score de comorbidité, de la fonction rénale de base, de l'état immunitaire, de l'utilisation de médicaments, de la gravité de la maladie et du diagnostic provisoire au service des urgences.
3.5. Association entre les ratios hématologiques et la mortalité
Sur les 1 889 patients, 102 sont décédés dans les 30 jours (5,4 %). L'analyse des modèles de risque proportionnel de Cox a démontré l'association entre plusieurs ratios hématologiques et la mortalité journalière 30- (Tableau 4). Après ajustement pour tenir compte des facteurs de confusion, le tertile le plus élevé du NLR (HR ajusté 1,7 ; IC à 95 % 1,0–2,9), le tertile le plus élevé du SMR (HR ajusté 1,8 ; IC à 95 % 1,1–3,1), le tertile le plus élevé du PLR (HR ajusté 1,7 ; IC à 95 % 1,1 à 2,8), les tertiles moyens et supérieurs du NLPR (HR ajusté 2,5 ; IC à 95 % 1,4 à 4,4 et HR ajusté 2,1 ; IC à 95 % 1,2 à 3,7) et le tertile le plus élevé de l'indice SII (ajusté HR 1,8 ; IC à 95 % 1,1–2,8) se sont révélés être associés de manière indépendante à la mortalité journalière 30- par rapport aux tertiles les plus bas. Dans une analyse continue, le NLPR était associé de manière significative à la mortalité journalière 30- (HR ajusté 1,008 ; IC à 95 % 1,003–1,013).
Abréviations : HR, rapport de risque ; AKI, lésion rénale aiguë ; DNI, indice delta-neutrophiles ; NLR, rapport neutrophiles-lymphocytes ; MLR, rapport monocytes/lymphocytes ; SMR, rapport neutrophiles segmentés/monocytes ; PLR, rapport plaquettes/lymphocytes ; NLPR, rapport neutrophiles/lymphocytes-plaquettes ; Indice SII, indice d’immunité systémique/inflammation. Les chiffres en gras indiquent une signification statistique. a Correction apportée à l'âge, au sexe. b Correction effectuée en fonction de l'âge, du sexe, du score de comorbidité, de la fonction rénale de base et du statut immunitaire. c Correction effectuée en fonction de l'âge, du sexe, du score de comorbidité, de la fonction rénale de base, du statut immunitaire et de la prise de médicaments. d Correction effectuée en fonction de l'âge, du sexe, du score de comorbidité, de la fonction rénale de base, de l'état immunitaire, de l'utilisation de médicaments, de la gravité de la maladie et du diagnostic provisoire au service des urgences.
