Comment prévenir et traiter le polyomavirus BK après une transplantation rénale ?
Apr 25, 2024
L'infection par le polyomavirus BK constitue un défi majeur après une transplantation rénale et peut entraîner une défaillance prématurée du rein transplanté. Il n'existe actuellement aucun vaccin ni médicament antiviral efficace disponible en clinique, mais des progrès significatifs liés à la physiopathologie, au diagnostic et au traitement pourraient optimiser la prise en charge de l'infection par le polyomavirus BK après une transplantation rénale. Ces progrès pourraient améliorer les résultats finaux pour les receveurs de greffe de rein.
En avril 2024, la Global Transplantation Society a annoncé des lignes directrices pour le diagnostic et le traitement du polyomavirus BK après une transplantation rénale. Sur la base de ses informations, cet article est divisé en recommandations pour les examens de biopsie rénale, critères de diagnostic, conseils pratiques sur la réduction des immunosuppresseurs et recommandations de prise en charge du polyomavirus BK. , discussion PK et PD, recommandations coût-efficacité et calendrier de la retransplantation.
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Recommandations pour la biopsie rénale
Si la surveillance de l'ADN du polyomavirus BK est positive, il convient de déterminer si le patient doit subir une biopsie rénale en fonction des indications cliniques du patient (protéinurie, hématurie, etc.) (fort, A) ;
Les patients qui sont positifs à l'ADN du polyomavirus BK, ont une fonction rénale stable et présentent un risque immunologique ou virologique plus élevé (par exemple, des titres d'ADN plus élevés) doivent subir une biopsie rénale (faible, D) ;
Interpréter les résultats actuels de la biopsie du rein transplanté en faisant référence aux données cliniques, de laboratoire et virologiques, ainsi qu'aux biopsies antérieures (faible, C) ;
L’ADN du polyomavirus BK doit être analysé de manière semi-quantitative et classé selon la méthode du groupe de travail de Banff (fort, C) ;
En utilisant la classification de l'American Society of Transplantation (AST), après avoir collecté des données inflammatoires et tabulaires, les patients atteints de polyomavirus BK ont été divisés en cinq catégories : PyVAN-A, -B1, -B2, -B3 et -C (fort, C) ;
Pour les patients présentant une ADNémie détectable du polyomavirus BK et répondant aux critères diagnostiques de Banff, nous recommandons le diagnostic de rejet médié par les anticorps (fort, C) ;
Nous déconseillons de diagnostiquer un TCMR interstitiel combiné (grade Banff IA/B) sur la base d’une inflammation et d’une tubulite ; la discussion devrait plutôt utiliser une approche interdisciplinaire (fort, B).
Nous recommandons l'immunohistologie (PAb clonal 416 contre le grand antigène t SV40) pour confirmer l'infection par le polyomavirus BK prouvée par biopsie (forte, A) ;
Une infection par le polyomavirus BK doit être envisagée chez les patients SV40-positifs (fort, B) ;
Pour les patients dont le statut de la DNAémie du polyomavirus BK est inconnu mais dont la biopsie rénale montre des modifications inflammatoires, le SV40 doit être testé (faible, D) ;
Il est recommandé de ne pas utiliser systématiquement la coloration immunohistochimique SV40 (LTag) chez les patients dont l'ADN du polyomavirus BK est négatif (faible, C) ;
Nous déconseillons de réaliser une biopsie d'allogreffe pendant l'évolution ou la résolution de l'ADNémie/néphropathie du polyomavirus BK, à moins que le rejet ou une autre maladie rénale ne soit un problème et que sa détection modifierait le traitement (faible, D).
diagnostic
Les receveurs de greffe de rein doivent être régulièrement soumis à un test de dépistage positif de l'ADN du polyomavirus BK afin de diagnostiquer rapidement une infection par le polyomavirus BK (fort, A) ;
Le dépistage de l'ADN du polyomavirus BK doit être effectué mensuellement pendant les 9 premiers mois après la transplantation rénale, puis tous les 3 mois jusqu'à 2 ans après la transplantation rénale (Strong, B) ;
Dans les contextes aux ressources limitées, la cytométrie urinaire peut être utilisée comme méthode de dépistage minimale du polyomavirus BK (fort, B) ;
Si le sang ne peut pas être collecté ou si un test sanguin ne peut pas être utilisé, déterminez la charge d'ADN du polyomavirus BK dans l'urine par la méthode QNAT au moment correspondant (faible, D) ;
Si des cellules appâts urinaires sont détectées ou si la charge urinaire en ADN du polyomavirus BK est supérieure ou égale à 10 millions de copies/mL, nous recommandons de mesurer la charge plasmatique en ADN du polyomavirus BK pour guider le traitement clinique (fort, B) ;
Pour les transplantations combinées de rein/d'organe solide, y compris le pancréas, nous recommandons d'étendre le dépistage de la charge d'ADN du polyomavirus BK tous les 3 mois à 36 mois après la transplantation (faible, C) ;
Pour les receveurs de greffe d'organe solide non rénal, le dépistage de la charge d'ADN du polyomavirus BK peut ne pas être effectué systématiquement (fort, B) ;
Le même laboratoire de diagnostic utilise une méthode unifiée pour déterminer la charge d’ADN du polyomavirus BK afin d’éviter l’hétérogénéité entre les méthodes d’examen (fort, B) ;
Nous recommandons d’utiliser QNAT pour détecter les séquences du génome du polyomavirus BK, permettant la détection de tous les génotypes et variantes (fort, C) ;
Nous recommandons d'utiliser des amplicons courts de<150 bp for QNAT detection to avoid significant underquantification (strong, C);
Les paramètres de laboratoire et la quantification doivent être calibrés régulièrement pour garantir la qualité des tests du polyomavirus BK (fort, C).
Conseils pratiques sur la réduction des immunosuppresseurs
01 Résumé
Confirmez d’abord que les doses et les concentrations de tous les médicaments immunosuppresseurs se situent dans la plage cible (faible, C) ;
Nous recommandons de surveiller la charge d'ADN du polyomavirus BK toutes les 2-4 semaines jusqu'à clairance (forte, B) ou stabilisation à une charge virale plasmatique.<1000 copies/mL (or equivalent) (weak, C);
Pour les patients rares ayant atteint la dose d’immunosuppression la plus faible et présentant une charge d’ADN du polyomavirus BK<1000 copies/mL, it is recommended to follow up the BK polyomavirus DNA load and serum creatinine concentration every 3 months (weak, D).
02 Réduisez d’abord les antimétabolites
① Réduisez d'abord la dose des médicaments antimétabolites d'au moins 50 % :
Si après 4 semaines de traitement, la charge en ADN du polyomavirus BK diminue de 10- fois ou tombe en dessous de la limite inférieure de détection, l'agent immunosuppresseur doit être encore réduit (faible, C) :
② Arrêter l'antimétabolite et réduire progressivement la dose de corticoïdes à 5 à 10 mg/j de prednisone ou équivalent (le cas échéant)
③Nous recommandons d'ajouter de la prednisone (ou équivalent) 5-10 mg/j aux patients ne prenant pas de corticostéroïdes pour éviter la monothérapie CNI (Faible, C)
Si une réduction supplémentaire de l'immunosuppression est nécessaire, nous recommandons une réduction progressive de la dose de l'inhibiteur de la calcineurine (CNI) (concentration cible minimale du tacrolimus 5 ng/mL ; concentration cible minimale de la cyclosporine 100 ng/mL) (faible, C).
03 Réduisez d’abord la dose de CNI
① Réduisez la dose de CNI de 25 % à 50 % en 1 à 2 étapes. Plus précisément, la concentration minimale de tacrolimus est de 3 à 5 ng/mL et la concentration minimale de cyclosporine est de 75 à 125 ng/mL.
Si après 4 semaines de traitement, la charge en ADN du polyomavirus BK diminue de 10- fois ou tombe en dessous de la limite inférieure de détection, l'agent immunosuppresseur doit être encore réduit (faible, C) :
② Réduire les antimétabolites de 50 % et les corticoïdes à 5 à 10 mg/j de prednisone ou équivalent (le cas échéant)
③ Arrêter les médicaments antimétabolites
Nous recommandons d'ajouter de la prednisone (ou équivalent) 5 à 10 mg/jour aux patients ne prenant pas de corticoïdes pour éviter la monothérapie CNI (faible, C).
conseils de gestion
Pour les patients transplantés rénaux qui ne présentent pas de risque immunitaire élevé ou qui ne sont pas compliqués par un rejet aigu, nous recommandons une immunosuppression d'entretien réduite comme option de traitement principal pour l'ADNémie/néphropathie persistante du polyomavirus BK (fort, B) ;
Lorsque l’ADNémie du polyomavirus BK est comprise entre 1 000 et 10 000 copies/mL (ou équivalent) à deux reprises en 2 à 3 semaines, nous recommandons de réduire l’immunosuppression (faible, B) ;
We recommend reducing immunosuppressants in patients with BK polyomavirus DNAemia or biopsy-proven BK polyomavirus nephropathy based on 1 determination of BK polyomavirus DNA >10,000 copies/mL (ou équivalent) (Fort, B) ;
Nous recommandons de réduire l'immunosuppression dans la néphropathie à polyomavirus BK prouvée par biopsie, même en attendant les résultats de la charge d'ADN du polyomavirus BK (fort, B) ;
Nous recommandons que chaque centre de transplantation développe des algorithmes institutionnels et des procédures opérationnelles standard pour réduire l'immunosuppression chez les patients atteints de virémie du polyome BK (faible, D) ;
Après avoir confirmé que le test ADN du polyomavirus BK est négatif, le traitement immunosuppresseur doit être repris en fonction du risque immunitaire individuel du patient, et l'ADN du polyomavirus BK doit être correctement dépisté (faible, D) ;
En cas de dysfonctionnement rénal, nous recommandons un test de novo d'anticorps spécifiques du donneur (DSA) chez les patients présentant une ADNémie persistante du polyomavirus BK sous le régime immunosuppresseur minimalement acceptable pour faciliter les décisions concernant la biopsie de transplantation rénale (faible, D) ;
Pour les receveurs de greffe d'organes multiples, y compris les receveurs de greffe d'organe solide rénal ou non rénal atteints d'ADNémie à polyomavirus BK ou de néphropathie à polyomavirus BK prouvée par biopsie, nous recommandons une réduction prudente de l'immunosuppression comme décrit ci-dessus et une surveillance clinique et de laboratoire étroite, en pesant les risques et les avantages du rejet et de la greffe. perte (Faible, D).
Discussion PK et PD
Lors du traitement de patients atteints d'ADNémie/néphropathie à polyomavirus BK, nous recommandons d'interpréter l'immunosuppression dans le contexte de la pharmacocinétique/PD, des interactions médicamenteuses (y compris tous les autres médicaments, les médecines alternatives et complémentaires et les médicaments en vente libre) et du foie et fonction rénale Dose du médicament et concentration plasmatique minimale (forte, B).
Nous recommandons un examen et une surveillance attentifs des effets PK/PD réciproques de l'immunosuppression dans la promotion ou l'inhibition de la réplication virale, de la cinétique et de l'ADNémie du polyomavirus BK (faible, C).
Nous recommandons que les patients et les soignants reçoivent une formation continue sur l'observance des médicaments et que l'observance soit régulièrement évaluée (Strong, B).
conseils en matière de rentabilité
Nous recommandons le dépistage systématique de l'ADNémie du polyomavirus BK à l'aide de la stratégie proposée dans les lignes directrices actuelles, car elle est associée à de meilleurs résultats cliniques et est rentable dans un modèle robuste de receveurs de greffe de rein âgés de moins de 70 ans (Strong, B ) ;
Nous déconseillons de réduire la fréquence du dépistage, car cela pourrait réduire l’efficacité de l’intervention en réduisant l’immunosuppression, augmentant ainsi les coûts directs globaux des soins de santé (faible, B).
Moment de la retransplantation
Pour les patients présentant un échec d'allogreffe rénale dû à une néphropathie à polyomavirus BK, nous recommandons une retransplantation (fort, B) ;
Avant la retransplantation, le test du polyomavirus BK doit être négatif (faible, C) ;
Pour les patients présentant un échec d’allogreffe dû à une néphropathie à polyomavirus BK et aux patients négatifs à l’ADN du polyomavirus BK, nous recommandons de ne pas effectuer systématiquement une néphrectomie d’allogreffe avant la retransplantation (faible, C).
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Comment Cistanche traite-t-il les maladies rénales ?
Cistancheest une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter divers problèmes de santé, notammentreinmaladie. Il est dérivé des tiges séchées deCistanchedésertique, une plante originaire des déserts de Chine et de Mongolie. Les principaux composants actifs du cistanche sontphényléthanoïdeglycosides, échinacoside, etacéoside, qui se sont révélés avoir des effets bénéfiques sur la santé rénale.
La maladie rénale, également connue sous le nom de maladie rénale, fait référence à une affection dans laquelle les reins ne fonctionnent pas correctement. Cela peut entraîner une accumulation de déchets et de toxines dans le corps, entraînant divers symptômes et complications. Cistanche peut aider à traiter les maladies rénales par plusieurs mécanismes.
Premièrement, il a été découvert que la cistanche possède des propriétés diurétiques, ce qui signifie qu’elle peut augmenter la production d’urine et aider à éliminer les déchets du corps. Cela peut aider à soulager le fardeau des reins et à prévenir l’accumulation de toxines. En favorisant la diurèse, le cistanche peut également aider à réduire l'hypertension artérielle, une complication courante des maladies rénales.
De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets antioxydants. Le stress oxydatif, provoqué par un déséquilibre entre la production de radicaux libres et les défenses antioxydantes de l'organisme, joue un rôle clé dans la progression des maladies rénales. Ils aident à neutraliser les radicaux libres et à réduire le stress oxydatif, protégeant ainsi les reins des dommages. Les glycosides phényléthanoïdes présents dans le cistanche se sont révélés particulièrement efficaces pour éliminer les radicaux libres et inhiber la peroxydation lipidique.
De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets anti-inflammatoires. L'inflammation est un autre facteur clé dans le développement et la progression de la maladie rénale. Les propriétés anti-inflammatoires du Cistanche aident à réduire la production de cytokines pro-inflammatoires et à inhiber l'activation des voies obligatoires de l'inflammation, atténuant ainsi l'inflammation des reins.
De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets immunomodulateurs. En cas de maladie rénale, le système immunitaire peut être dérégulé, entraînant une inflammation excessive et des lésions tissulaires. Cistanche aide à réguler la réponse immunitaire en modulant la production et l'activité des cellules immunitaires, telles que les cellules T et les macrophages. Cette régulation immunitaire aide à réduire l’inflammation et à prévenir d’autres dommages aux reins.
De plus, il a été démontré que le cistanche améliore la fonction rénale en favorisant la régénération des tubes rénaux avec des cellules. Les cellules épithéliales des tubes rénaux jouent un rôle crucial dans la filtration et la réabsorption des déchets et des électrolytes. En cas de maladie rénale, ces cellules peuvent être endommagées, entraînant une altération de la fonction rénale. La capacité du Cistanche à favoriser la régénération de ces cellules aide à restaurer une bonne fonction rénale et à améliorer la santé globale des reins.
En plus de ces effets directs sur les reins, il a été démontré que la cistanche a des effets bénéfiques sur d’autres organes et systèmes du corps. Cette approche holistique de la santé est particulièrement importante dans le cas des maladies rénales, car cette maladie affecte souvent plusieurs organes et systèmes. Il a été démontré que le che a des effets protecteurs sur le foie, le cœur et les vaisseaux sanguins, qui sont généralement affectés par les maladies rénales. En favorisant la santé de ces organes, la cistanche contribue à améliorer la fonction rénale globale et à prévenir d’autres complications.
En conclusion, le cistanche est une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter les maladies rénales. Ses composants actifs ont des effets diurétiques, antioxydants, anti-inflammatoires, immunomodulateurs et régénérateurs, qui contribuent à améliorer la fonction rénale et à protéger les reins contre d'autres dommages. , la cistanche a des effets bénéfiques sur d'autres organes et systèmes, ce qui en fait une approche holistique du traitement des maladies rénales.
