Immunité humorale et cellulaire contre les variantes ancestrales et Omicron BA.5 du SRAS-CoV-2 après la vaccination chez les patients atteints de myélofibrose

Monsieur le rédacteur,

La myélofibrose (MF) est un néoplasme myéloprolifératif clonal associé à des manifestations inflammatoires comprenant une fibrose et des symptômes constitutionnels. Le traitement standard de la MF symptomatique est le ruxolitinib, un inhibiteur de JAK1/2 (JAKi) qui antagonise la signalisation des récepteurs des cytokines. Les signaux des cytokines dépendantes de JAK font partie intégrante d'une réponse inflammatoire efficace et le traitement par ruxolitinib s'accompagne d'un risque accru d'infection, y compris la réactivation du virus varicelle-zona et de la tuberculose [1]. Les personnes atteintes de MF avancé ont un risque accru de COVID -19 sévère et une réponse altérée à la vaccination [2–6].

En réponse à la pandémie de COVID-19, l'Australie a mis en place des mesures d'isolement strictes. La transmission communautaire négligeable du SARS-CoV-2 jusqu'en novembre 2021 en Australie-Méridionale a permis d'évaluer les réponses vaccinales avec une interférence minimale de l'infection naturelle.

Des patients adultes atteints de MF primaire ou secondaire recevant un JAKi ont été recrutés pour une étude observationnelle longitudinale de la réponse vaccinale. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique compétent et les données cliniques ont été extraites des dossiers de santé. Les patients atteints de MF ont été prioritaires pour une vaccination précoce, et la plupart des participants ont reçu deux doses initiales du vecteur viral AZD1222 (Université d'Oxford/AstraZeneca), suivies d'une troisième dose d'un vaccin à plateforme d'ARNm, BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) ou ARNm-1273 (Moderna/NAIAD) [7–9].

La myélofibrose est une maladie de la moelle osseuse caractérisée par une prolifération des tissus fibreux et un dépôt de fibrine dans la moelle osseuse, entraînant une série de symptômes tels que l'anémie et une diminution de la fonction immunitaire. Le système immunitaire joue un rôle important dans la survenue et le développement de la myélofibrose.

D'une part, l'inflammation chronique est l'une des causes importantes de la myélofibrose. Une activation excessive du système immunitaire entraînera la persistance de la réponse inflammatoire, favorisera la prolifération des cellules myéloïdes et l'apparition de la fibrose. Par conséquent, l'équilibre et la stabilité du système immunitaire sont d'une grande importance pour prévenir l'apparition de la myélofibrose.

D'autre part, la moelle osseuse est l'un des principaux organes du système immunitaire, et la production et la différenciation des cellules immunitaires s'achèvent dans la moelle osseuse. La myélofibrose entraîne une altération de la fonction de la moelle osseuse, qui affecte la production et la différenciation des cellules immunitaires, affectant ainsi le fonctionnement normal du système immunitaire. L'application de médicaments immunosuppresseurs peut améliorer la fonction immunitaire des patients atteints de myélofibrose dans certains cas, mais il est nécessaire d'équilibrer l'effet thérapeutique et les effets secondaires des médicaments.

Par conséquent, la myélofibrose est étroitement liée à l'immunité. En contrôlant la réponse inflammatoire, en maintenant l'équilibre du système immunitaire et en améliorant la fonction de la moelle osseuse, l'apparition et la progression des symptômes liés à la myélofibrose peuvent être prévenues et traitées. Par conséquent, nous devons améliorer notre immunité. Cistanche a un bon effet sur l'amélioration de l'immunité. Les polysaccharides contenus dans Cistanche peuvent réguler la réponse immunitaire du système immunitaire humain, améliorer la capacité de stress des cellules immunitaires et renforcer l'effet bactéricide des cellules immunitaires.

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Les participants ont fourni des échantillons à des moments précis avant et après les doses de vaccin (Fig. 1A). Les réponses immunitaires cellulaires et humorales au schéma initial du vaccin à deux doses ont été comparées à celles de 10 témoins sains (SC) d'âge et de sexe comparables (tableau supplémentaire 1). Sur recommandation d'une troisième dose de vaccin, la cohorte MF a été élargie pour inclure les personnes recevant des thérapies alternatives autres que JAKi, et des échantillons supplémentaires ont été demandés dans les 14 jours précédant (T3) et 28 jours après (T4) la troisième dose. L'immunité sérologique a été évaluée par le test ELISA IgG spécifique au SARS-CoV-2 et la neutralisation du virus vivant des variants Ancestral et Omicron BA.5, et l'immunité des lymphocytes T par l'IFN -ELISpot.

Quarante patients ont fourni des échantillons avec un suivi médian de 356 jours après le premier vaccin. Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau supplémentaire 2. Les patients sous JAKi présentaient des caractéristiques de maladie avancée par rapport à ceux sous thérapies alternatives, avec des scores cliniques plus élevés (par Dynamic International Prognostic Scoring System-Plus ; DIPSS plus), un taux d'hémoglobine et de plaquettes inférieur, et LDH plus élevée. Vingt-quatre patients étaient sous JAKi : ruxolitinib (n=21, dose médiane 10 mg bd) ; momelotinib 200 mg/j (n=2) ; ou fédratinib 400 mg/j (n=1). Seize patients étaient sous hydroxyurée (n=8) ou sans traitement cytoréducteur (n=8). Trois patients étaient en rémission suite à une allogreffe de cellules souches (3, 4 et 8 ans auparavant), dont un sous ruxolitinib et ciclosporine pour la maladie chronique du greffon contre l'hôte (inclus dans la cohorte JAKi). Quatre patients ont commencé un JAKi après le début de la vaccination, un après la première dose et trois après la deuxième dose, et ont été inclus dans la cohorte non-JAKi.

Les patients MF recevant un JAKi ont démontré des réponses immunitaires humorales et cellulaires gravement altérées au schéma de vaccination initial à deux doses par rapport aux individus en bonne santé. La séroconversion (ratio EUROIMMUN supérieur ou égal à 1,1) s'est produite après la première dose de vaccin (T1) chez 1/16 patients (6,3 %) sous JAKi, passant à 4/17 (23,5 %) après la deuxième dose (Fig. 1B ; Tableau supplémentaire 3). En comparaison, tous les HC ont été séroconvertis après deux doses d'AZD1222 (rapport médian 4,56 contre 0,40 chez les patients atteints de MF sous JAKi, p <0.0{{36 }}01) (Fig. 1B). La fréquence des lymphocytes T sécrétant de l'IFN réactif aux pointes a également été significativement réduite par rapport à HC après deux doses (médiane 18,75 [IQR 0–103,2] vs 458 [IQR 134,5–702] SFU pour 106 cellules ; p < 0,0001) , tout comme le changement par rapport au départ, une mesure plus précise de l'ampleur de la réponse vaccinale (médiane 0 contre 248,0, respectivement ; p < 0,0001) (Fig. 1C, D).

Compte tenu de l'immunogénicité gravement altérée d'un schéma de vaccination à deux doses chez les patients atteints de MF recevant un JAKi, nous avons évalué la réponse de ce groupe à une troisième dose (plate-forme d'ARNm) par rapport à une cohorte de patients atteints de MF recevant des thérapies alternatives. L'intervalle moyen entre la première dose et T3 et T4 était similaire entre JAKi et non-JAKi (190 vs 187 jours, p=0.30, et 225 vs 229 jours, p {{11} }.81, respectivement). Avant une troisième dose, moins de patients sous traitement JAKi étaient séroconvertis que de patients MF sous thérapies alternatives (24 % contre 67 % ; p=0 0,031) (Fig. 1A–F supplémentaire). Une troisième dose a augmenté de manière significative les titres médians d'IgG anti-Spike dans les deux groupes (Fig. 1E), mais les titres sont restés inférieurs chez ceux recevant un JAKi (3,96 contre 8,61 ; p < 0,0001) (Fig. 1F). Les réponses des lymphocytes T ne se sont pas améliorées avec une troisième dose dans les deux groupes (Fig. 1G).

Une limitation importante de la recherche sur les vaccins COVID-19 a été l'interprétation de la protection dans le monde réel à partir des données d'immunogénicité. Au début de la pandémie, Khoury et ses collègues [10] ont décrit l'étroite corrélation entre la neutralisation sérologique du virus SARSCoV-2 vivant et la protection réelle contre l'infection. Dans cet ensemble de données, une protection de 50 % contre l'infection a été obtenue à un titre de neutralisation (IC50) équivalent à 20,2 % du titre moyen d'une cohorte d'individus convalescents en bonne santé (infectés par la souche Wuhan). Pour estimer le niveau de protection accordé aux patients dans la présente étude, nous avons mesuré la neutralisation sérologique de 20 donneurs sains convalescents de la première vague de SRAS-CoV -2 en Australie et défini un titre final supérieur ou égal à 20 comme seuil de neutralisation efficace pour l'immunité protectrice (voir 'Méthodes').

Après une troisième dose de vaccin, la neutralisation efficace du SRAS-CoV ancestral-2 (A.2.2) est passée de 0/18 à 12/20 (60 %) pour les patients sous JAKi ( p < 0,0001) (figure 1H). En comparaison, les taux de patients sous thérapies alternatives sont passés de 6/15 (40 %) à 15/16 (94 % ; p=0.0021) (Fig. 1H). Conformément à la fuite d'anticorps par le variant Omicron BA.5, la neutralisation de BA.5 a été réduite pour tous les groupes par rapport à A.2.2 (Fig. 1H – K; Fig. 2 supplémentaire). Avant une troisième dose, aucun patient MF sous aucun traitement n'a démontré une neutralisation efficace de BA.5 (Fig. 1J). Après une troisième dose, 69 % des patients sous thérapies alternatives ont démontré une neutralisation efficace, contre 15 % sous JAKi. Les patients qui ont reçu au moins une dose de vaccin avant de commencer le traitement par JAKi avaient tendance à avoir des réponses sérologiques améliorées (Fig. 3 supplémentaire).

L'émergence de variants du SARS-CoV-2 qui échappent à l'immunité humorale induite par le vaccin a mis en évidence l'importance des lymphocytes T [11–14]. Chez les patients atteints d'hémopathies malignes, un nombre élevé de lymphocytes CD8 et T est associé à de meilleurs résultats de COVID -19 malgré des niveaux réduits d'anticorps neutralisant le virus [15]. Les réponses des lymphocytes T ne se sont pas améliorées de manière significative après une troisième vaccination chez les patients atteints de MF. Le nombre d'ELISpot est corrélé au titre d'IgG anti-S (r=0.37, p=0.047) et à la neutralisation de A.2.2 (r=0.41, p {{19} }.029), suggérant que les patients avec une réponse sérologique plus robuste peuvent avoir une réponse cellulaire T moins altérée.

Dans un modèle de régression linéaire multivariée, seule la thérapie JAKi ({{0}} -2,735, IC à 95 % -4,233 à -1,237 ; p=0.0013) et le nombre total de lymphocytes (= 0.9709, IC à 95 % 0,1609–1,781 ; p=0.022) ont permis de prédire la réponse sérologique T3. Seul le sexe masculin était prédictif d'une moins bonne réponse sérologique à T4. Le traitement JAKi a prédit une neutralisation plus faible contre A.2.2 à T3 et la souche Omicron BA.5 à T4 (tableaux supplémentaires 4 à 10). Par régression logistique et analyse bivariée, seul JAKi était associé aux non-répondeurs, avec un risque relatif de 2,9 (IC à 95 % 1,17–5,20, p=0 0,031), 1,67 (1,67–1,92, p=0 0,0045), 6,40 (1,25–37,0, p=0.026) et 2,72 (1,44–6,10, p=0.0017) pour la neutralisation T3 anti-Spike IgG, T3 et T4 Ancestral, et Neutralisation T4 Omicron BA.5, respectivement (tableaux supplémentaires 11 à 19).

Dix patients (7 hommes, 3 femmes) ont été documentés comme ayant une infection par le SRAS-CoV-2 au cours de la période de suivi, survenant soit après la troisième dose de vaccin (n=4) ou la quatrième dose (n=6). Sur les 10 patients, 5 étaient sous ruxolitinib (représentant 21 % de la cohorte JAKi) et 5 sous thérapies alternatives (représentant 31 % de la cohorte non JAKi). Un patient sous ruxolitinib a été hospitalisé pour une maladie COVID-19 modérément sévère. Les autres n'ont reçu aucun traitement ou une thérapie antivirale orale en ambulatoire, et aucun patient n'est décédé des suites de la COVID-19.

Les patients qui avaient une infection clinique avaient des anticorps anti-S T3 et T4 médians plus faibles et une neutralisation des virus Ancestral et Omicron BA.5 par rapport au reste de notre cohorte d'étude, et seulement deux ont atteint le seuil de neutralisation efficace d'Omicron BA.5 après la troisième dose. Cependant, l'étude n'était pas conçue pour évaluer l'association entre l'immunité humorale et les résultats cliniques, et ces observations n'étaient pas statistiquement significatives (Fig. 4 supplémentaire, Tableau supplémentaire 20).

This study describes severe impairment of humoral and cellular vaccine responses in MF and identifies JAKi use as a modifiable predictor of inadequate protection against SARS-CoV-2 strains. Following a third vaccine dose, 85% of patients on a JAKi (and >30 pour cent sur les thérapies alternatives) n'ont pas démontré une immunité efficace contre Omicron BA.5 et les réponses des cellules T, qui fournissent une immunité de protection croisée en l'absence de neutralisation efficace, sont restées altérées [15]. Les patients et les cliniciens doivent être conscients que la vaccination standard est moins efficace dans la MF, de sorte que des mesures d'hygiène simples pour réduire le risque d'exposition au SRAS-CoV-2 peuvent être utilisées. Dans la mesure du possible, la vaccination doit être effectuée avant le début du traitement par JAKi. Nous suggérons que les patients sous JAKi soient inclus parmi les groupes à risque considérés pour l'accès aux mesures prophylactiques actuellement en développement pour se protéger contre les souches virales actuelles et futures.

De manière encourageante, des augmentations constantes du titre d'anticorps ont été observées pour la cohorte JAKi avec une vaccination répétée, ce qui suggère qu'une dose de rappel supplémentaire pourrait aider à surmonter cette réponse altérée. Ces résultats devraient contribuer à l'amélioration continue des directives de vaccination et de prise en charge de la COVID-19, et motiver l'investigation de l'immunogénicité d'autres vaccins clés chez les patients recevant du ruxolitinib.

REMERCIEMENTS

Les auteurs sont reconnaissants à tous les patients qui ont fait don d'échantillons, ainsi qu'à SA Pathology et au personnel de la South Australian Cancer Research Biobank pour la collecte et le traitement des échantillons. Ce travail a été soutenu par une subvention du Health Services Charitable Gifts Board (Adélaïde, Australie). Le réactif suivant était un don généreux de BEI Resources, NIAID, NIH (Manassas, VA) : Peptide Array, SARSRelated Coronavirus 2 Spike (S) Glycoprotein, NR-52402. La figure 1A a été générée à l'aide de BioRender.com.

CONTRIBUTIONS D'AUTEUR

AAl a collecté des données, effectué une analyse statistique et rédigé l'article. DMR a conçu le projet, recruté des participants MF et rédigé l'article. GBP a effectué des tests ELISpot et a rédigé l'article. PAP, AC et TB ont effectué le test EUROMMUN. CSC et PTC ont effectué des tests ELISpot. AAk, AAg, VM et ST ont effectué une neutralisation du virus vivant. MT, PH et SA ont participé à la collecte des données.

INTÉRÊTS CONCURRENTS

Aucun financement externe n'a été reçu pour cette étude. DMR déclare un financement de la recherche et des honoraires de Novartis et Bristol-Myers Squibb et un conseil pour Keros. SA rapporte une assistance de voyage précédente d'Amgen, Roche et Novartis. Les autres auteurs ne déclarent aucun COI.

Libre accès

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