Immunité humorale et cellulaire contre le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère-2 Vaccination chez les patients atteints de sarcoïdose

Arrière-plan:

Le vaccin contre la maladie à coronavirus 2019 induit des réponses immunitaires à la fois des anticorps et des lymphocytes T et s'est avéré efficace pour prévenir la maladie à coronavirus 2019, y compris sa forme grave, chez les individus en bonne santé. Cependant, les détails des réponses des anticorps anti-immunoglobuline-G du coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère -2 et des réponses des lymphocytes T spécifiques du coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère -2 chez les patients atteints de sarcoïdose sont inconnus.

L'immunité est le mécanisme de défense naturel du corps contre les agents pathogènes envahissants externes. Les cellules T spécifiques sont une partie importante du système immunitaire humain. Une réponse spécifique des cellules T fait référence à la reconnaissance et à la réponse des cellules T à des antigènes spécifiques dans le corps. Cette réponse est essentielle pour protéger l'organisme des agressions et maintenir une bonne santé. Cet article se concentrera sur la relation entre les réponses spécifiques des lymphocytes T et l'immunité.

Premièrement, des réponses spécifiques des lymphocytes T peuvent améliorer l'immunité humaine. Lorsque le corps humain est envahi par des agents pathogènes étrangers, des cellules T spécifiques reconnaissent et se lient aux agents pathogènes. À ce moment, les cellules T libèrent des cytokines et initient une série de réponses immunitaires, permettant à d'autres cellules immunitaires de reconnaître et d'attaquer les agents pathogènes. De cette façon, l'immunité humaine est améliorée.

Deuxièmement, des réponses spécifiques des lymphocytes T peuvent aider le corps à générer une mémoire immunitaire. Lorsque le système immunitaire humain entre en contact avec un antigène spécifique, les lymphocytes T concernés lanceront une réponse spécifique pour générer des lymphocytes T mémoire. Ces lymphocytes T mémoire peuvent rappeler la mémoire de l'antigène correspondant lors de la prochaine infection virale, pour intervenir rapidement dans l'attaque des pathogènes étrangers. Cette mémoire immunitaire peut durer longtemps et renforce efficacement l'immunité humaine.

Enfin, des réponses spécifiques des lymphocytes T peuvent également réguler l'équilibre de la réponse immunitaire. Dans le système immunitaire humain, les lymphocytes T jouent un rôle régulateur important dans la réponse immunitaire. Des sous-types de lymphocytes T spécifiques, tels que les lymphocytes T CD4 plus et CD8 plus, régulent et équilibrent l'activité de différents types de cellules immunitaires au cours d'une réponse immunitaire. Cela peut maintenir le bon fonctionnement du système immunitaire et maintenir un bon état immunitaire.

Dans l'ensemble, les réponses spécifiques des lymphocytes T sont l'un des composants importants du système immunitaire humain. Il joue un rôle extrêmement important dans l'amélioration de l'immunité humaine, la génération de la mémoire immunitaire et la régulation de l'équilibre de la réponse immunitaire. Par conséquent, le maintien d'une bonne santé et d'une réponse spécifique suffisante des lymphocytes T est la clé du maintien de l'immunité humaine. De ce point de vue, nous devons améliorer notre immunité. Cistanche peut améliorer considérablement l'immunité, car Cistanche est riche en diverses substances antioxydantes, telles que la vitamine C, les caroténoïdes, etc. Ces ingrédients peuvent piéger les radicaux libres, réduire le stress oxydatif et améliorer la résistance du système immunitaire.

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But:

Mesurer et comparer les réponses des anticorps et les réponses des lymphocytes T à l'aide de tests immuno-enzymatiques et de tests de libération d'interféron gamma chez des patients atteints de sarcoïdose infectés par la maladie à coronavirus 2019 et vaccinés avec CoronaVac.

Étudier le design:

Une étude de cohorte prospective.

Méthodes :

Un total de 28 patients atteints de sarcoïdose positifs au test de réaction en chaîne par polymérase de la maladie à coronavirus 2019 qui ont été infectés par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère-2 au cours des 6 derniers mois et qui n'ont pas été vaccinés contre la maladie à coronavirus 2019 et 28 patients atteints de sarcoïdose qui ont reçu 2 doses de CoronaVac et n'ont jamais eu de maladie à coronavirus 2019 ont été incluses dans cette étude.

Les niveaux de réponse immunitaire des patients ont été déterminés en mesurant les niveaux d'immunoglobuline et d'interféron gamma du coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère dans le sang des patients par la méthode des dosages immuno-enzymatiques et les tests de libération d'interféron gamma, respectivement. .

Résultats:

L'âge moyen des patients du groupe infecté par le COVID était de 48,1 ± 11,3, tandis que l'âge moyen des patients du groupe vacciné était de 55,6 ± 9,32. Le temps moyen écoulé après l'infection était de 97,32 ± 42,1 jours, tandis que 61,3 ± 28,7 jours s'étaient écoulés depuis la deuxième dose de vaccination. Dans le groupe infecté par le COVID, les tests de libération d'immunoglobuline-G et d'interféron gamma étaient positifs chez 64,3% et 89,3% des patients, respectivement. Dans le groupe vacciné, l'immunoglobuline-G était positive chez 10,7% des patients et le test de libération d'interféron gamma était positif chez 14,3% .

Conclusion:

Les réponses immunitaires innées sont meilleures que les réponses immunitaires adaptatives chez les patients atteints de sarcoïdose. Le vaccin coronaVac est insuffisant pour générer des immunités humorales et cellulaires chez les patients atteints de sarcoïdose.

INTRODUCTION

La sarcoïdose est une maladie inflammatoire systémique résultant de l'accumulation anormale de cellules inflammatoires dans les organes affectés. Bien que l'étiopathogénie de la sarcoïdose ne soit pas entièrement comprise, on sait qu'elle implique le développement de cellules immunitaires effectrices qui régulent l'immunité cellulaire et la réponse inflammatoire non spécifique par le biais de cellules présentatrices d'antigène et d'un T-helper spécifique de l'antigène -1 (CD4 plus) lymphocytes après exposition à un antigène inconnu chez des individus génétiquement prédisposés et formation d'une structure de granulome.1 Les organes les plus touchés sont les poumons et les ganglions lymphatiques médiastinaux, bien que d'autres organes puissent être touchés.2 L'accumulation de lymphocytes CD4 plus dans les tissus touchés est une caractéristique de cette maladie, tandis que les niveaux de CD4+ restent inchangés ou diminuent dans les autres tissus et le sang.

Les lymphocytes CD4 plus T sont responsables de la régulation des lymphocytes B qui génèrent les anticorps et les tueurs naturels et des lymphocytes CD8 plus pour détruire les micro-organismes.3 Dans les infections virales, les lymphocytes CD4 plus T induisent des cellules B produisant des anticorps qui peuvent neutraliser les virus , et les lymphocytes T cytolytiques CD8 plus, qui tuent les cellules infectées par le virus. Dans la sarcoïdose, il existe une déficience dans les relations présentation-réponse de l'antigène des CD4 plus les lymphocytes.4 La réponse immunitaire cellulaire et la formation d'anticorps peuvent ne pas se produire de manière adéquate chez les patients atteints de sarcoïdose infectés par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère-2 (SARSCoV{{ 14}}) en raison du défaut CD4 plus lymphocytes.

Une immunité humorale adéquate est induite par une immunité cellulaire régulière ; par conséquent, une immunité humorale insuffisante peut être présente chez les patients atteints de sarcoïdose. Le SARS-CoV-2 peut provoquer des réponses des lymphocytes T sans aucune séroconversion d'anticorps, et ces réponses peuvent indiquer plus précisément l'exposition au SARS-CoV-2 que les anticorps. La non-existence d'anticorps antiviraux après d'autres infections virales a également été signalée.5-7 La vaccination a été acceptée comme la méthode la plus efficace pour contrôler la pandémie causée par le SRAS-CoV-2. Alors que des vaccins efficaces continuent d'être administrés, la réponse immunitaire induite par le vaccin reste controversée. On ne sait pas si les patients atteints de sarcoïdose présentent une sensibilité différentielle à l'infection par le SRAS-CoV-2 ou le statut d'immunité innée et adaptative des patients après une infection par la maladie à coronavirus-19 (COVID-19).

Par conséquent, nous avons évalué le niveau d'immunité humorale et cellulaire des patients par SARS-CoV -2 immunoglobuline-G (IgG) en utilisant la méthode ELISA et par le test de libération d'interféron-gamma (IGRA) dans les deux groupes de les patients atteints de sarcoïdose, qui comprenaient des patients avec COVID confirmé-19, mais non vaccinés avec le vaccin SRAS-CoV-2 et des patients qui ont été vaccinés avec deux doses de CoronaVac (groupe vacciné) et n'avaient pas de COVID{{7 }}.
MATÉRIEL ET MÉTHODES

Étudier le design

Cette étude a été menée sous forme d'étude de cohorte prospective dans un hôpital universitaire entre le 1er décembre 2020 et le 1er juin 2021.

Considérations éthiques
L'approbation éthique a été reçue du comité d'éthique local de l'université le 09 juillet 2021 (#137423).

Intervenants

Critère d'intégration

All patients aged >18 ans et diagnostiqués avec une sarcoïdose ont été inclus. Les patients qui ont été testés positifs en PCR au cours des 6 derniers mois et qui n'ont pas encore été vaccinés contre le SARS-CoV-2 ont été inclus dans le groupe infecté par le SARS-CoV-2-. Les patients qui n'avaient pas d'antécédents COVID-19, mais qui ont été immunisés avec 2 doses de CoronaVac (la dernière dose de vaccin ayant été administrée il y a au moins 1 mois) et sans utilisation active d'immunosuppresseurs au cours des 6 derniers mois ont été inclus dans le groupe vacciné.

Critère d'exclusion

Pour le groupe infecté par le SRAS-CoV-2- : les patients atteints de COVID sévère-19 (suivis dans le service ou l'unité de soins intensifs pendant l'infection).

Pour tous les patients : autres maladies sous-jacentes susceptibles d'altérer la réponse immunitaire (par exemple, cancer, diabète sucré (DM) et insuffisance rénale chronique), ayant été vaccinés avec le vaccin Biontech ou refusant de donner leur consentement.

Anti-SARS-CoV-2 NCP ELISA (IgG)

Dans la plupart des cas, 3 échantillons ont été prélevés sur chaque volontaire dans des tubes contenant du gel séparateur sous vide. Les échantillons de sérum obtenus après centrifugation de 3 ml de sang à 5,000 tr/min pendant 5 min ont été aliquotés dans des tubes de microcentrifugeuse et stockés à -20 degré pour des tests supplémentaires. Au début de l'étude, les échantillons de sérum ont été décongelés à température ambiante. De plus, le kit ELISA a été laissé à température ambiante pendant 30 min avant utilisation. Les échantillons de sérum ont été dilués (1:101) et le test ELISA a été réalisé de manière semi-automatique à l'aide de l'instrument Triturus (Grifols, Barcelone, Espagne). Le kit ELISA (IgG) anti-SARS-CoV-2 NCP a été utilisé dans les conditions d'incubation et les instructions de test spécifiées par le fabricant. Une courbe standard des différentes concentrations d'anticorps dans les échantillons de sérum a été générée en traçant les valeurs de densité optique mesurées pour les 6 sérums d'étalonnage de point à point selon les unités correspondantes (linéaire/linéaire).

Pour interpréter les résultats,<0.8 was considered negative, ≥0.8 to <1.1 as the cutoff value, and ≥1.1 as positive.

Anti-SRAS-CoV-2 ELISA QuantiVac (IgG)

Les échantillons de sérum ont été retirés des congélateurs à -20 degrés le jour du test et ramenés à température ambiante. Le kit de test a ensuite été laissé à température ambiante pendant 30 minutes avant utilisation. Encore une fois, l'instrument Triturus semi-automatisé a été utilisé pour diluer les échantillons et exécuter le test. Le kit Anti-SARS-CoV-2 QuantiVac ELISA (IgG) a été exécuté selon les conditions d'incubation et les instructions de test spécifiées par le fabricant. Les courbes standard pour chaque anticorps ont été générées comme décrit précédemment. Un tracé "point à point" a été utilisé pour calculer la courbe standard par un ordinateur.<8 RU/ml was interpreted as a negative result, ≥8 to <11 RU/ml as the cutoff value, and ≥11 RU/ml as the positive result.

SARS-CoV-2 Test de libération de l'interféron ɣ (TLIG)

L'échantillon de sang total a été prélevé dans un tube de prélèvement sanguin à héparine de lithium, et 0 0,5 mL de celui-ci a été transféré dans des tubes de stimulation (CoV IGRA BLANK, CoV IGRA TUBE et CoV IGRA STIM), avec les tubes de stimulation gauche à 37 degrés pendant 16-20 h. A la fin de la période d'incubation, la centrifugation des tubes de stimulation a été réalisée à 12,000 rpm pendant 10 min. Le surnageant du plasma a ensuite été stocké dans un tube en polypropylène à -20 degré pour des tests supplémentaires. Le test de libération de l'interféron gamma (INF-ɣ) a été effectué conformément aux directives du fabricant. La mesure photométrique de l'intensité de la couleur de la plaque ELISA a été appliquée dans un lecteur de plaque automatique (ELx800, BioTek, VT, USA) à la longueur d'onde de 450 nm (plage de référence : 620-650 nm).

La concentration d'IFN-ɣ a été déterminée à l'aide d'une courbe standard. Pour interpréter les résultats, les valeurs OD ont été converties en valeurs mUI/ml en utilisant le programme Magellan F50 (version 7.2). Les résultats ont été obtenus en ajustant la valeur du tube CoV IGRA avec la valeur du blanc CoV IGRA. Si la valeur était<100 ml U/ml, the interaction with SARS-CoV-2 was considered negative. If the value was 100-200 ml U/ml, it was considered as the limit value, and a value >200 ml U/ml ont été considérés comme indicatifs d'une interaction positive avec le SARS-CoV-2.

Collecte de données

Des informations personnelles et démographiques et des antécédents de vaccination COVID-19 et COVID-19 ont été obtenus auprès des patients. Les résultats SARS-CoV-2 IGRA et anti-SARS-CoV-2 IgG (NCP et QuantiVac) ont été obtenus à partir des dossiers du laboratoire.

Taille de l'étude

Sur les 240 patients atteints de sarcoïdose dans la clinique externe de sarcoïdose, 56 répondaient aux critères d'inclusion dans cette étude. Les patients ont été classés comme infectés par le SARS-CoV-2-et les groupes vaccinés. À l'aide des tests ELISA et IGRA, les niveaux d'IgG et d'INF-ɣ SARS-CoV-2 ont été mesurés, respectivement, et le statut immunitaire des patients contre les IgG SARS-CoV-2 a été étudié.

Alors que le statut d'immunité innée des patients a été évalué chez les patients ayant des antécédents de COVID-19 sans vaccination, le statut d'immunité acquise des patients a été évalué chez les patients vaccinés avec 2 doses de CoronaVac et qui n'ont jamais eu de COVID-19 (Ces patients ne présentaient aucun symptôme ou antécédent de contact avec des patients atteints qui auraient pu faire suspecter la maladie).

Analyses statistiques

Le logiciel SPSS version 20.0 (AIMS, Istanbul, Turquie) a été utilisé pour les analyses statistiques. Les variables catégorielles ont été présentées sous forme de pourcentages et de fréquences, tandis que les variables continues ont été indiquées sous forme de médianes et d'intervalles interquartiles.

RÉSULTATS

Un total de 56 patients ont été inscrits, dont 49 (87,5 pour cent) et 7 (12,5 pour cent) étaient des femmes et des hommes, respectivement. L'âge moyen des patients était de 53,5 ± 10,9 ans. La durée moyenne de suivi des patients était de 6,68 ± 4,03 (1-10) ans avec le diagnostic de sarcoïdose. Parmi ceux-ci, 37,5 % des patients étaient au stade 2 et 62,5 % au stade 3 de la sarcoïdose. Sur le total, 42,9 % des patients n'avaient aucune comorbidité, tandis que 32 (57,1 %) avaient des comorbidités (tableau 1).

L'âge moyen des 28 patients (24 F/4 H) du groupe infecté par le SARS-CoV-2 était de 48,1 ± 11,3 (30-63) ans, tandis que celui des 28 patients du groupe vacciné était 55,6 ± 9,32 (38-68) ans. Le temps moyen écoulé après l'infection dans le groupe infecté par le SARS-CoV-2-était de 97,32 ± 42,1 (45-180) jours, tandis que 61,3 ± 28,7 (37-120) jours s'étaient écoulés depuis la deuxième dose de vaccination a été administré au groupe vacciné. La période de suivi des patients du groupe infecté par le SRAS-CoV-2- chez qui on a diagnostiqué une sarcoïdose et du groupe vacciné était de 7,41 ± 4,89 ans et de 5,96 ± 3,15 ans, respectivement. Les distributions moyennes de l'indice de masse corporelle en fonction du stade de la sarcoïdose et de la comorbidité sont présentées dans le tableau 1.

A total of 15 (53.6%) of the 28 patients in the SARS-CoV-2- infected group were included in the study within the first 3 months of the disease diagnosis, while 13 (46.4%) patients were included at 3-6 months (Table 1). In the SARS-CoV-2-infected group, within 3 months of infection, the antibody test with QuantiVac ELISA was positive in 13 (86.6%) of the 15 patients, and the antibody test was positive in 5 of 13 patients (38.4%) who had passed >3 mois après l'infection (tableau 2). Alors que les patients avec des résultats positifs anti-SARS-CoV-2 NCP ELISA (IgG) étaient de 64,3 % (n=18) dans le groupe infecté par le SARS-CoV-2-, il était de 3,5 % ( n=1) dans le groupe vacciné. Le résultat de l'ELISA QuantiVac (IgG) anti-SRAS-CoV-2 était positif chez 64,3 % (n=18) des patients infectés par le SRAS-CoV-2- et 10,7 % (n {{23} }) des patients vaccinés (tableau 2).

Alors que 89,3 % des patients du groupe infecté par le SARS-CoV-2- étaient positifs au test IGRA, la positivité était de 14,3 % dans le groupe vacciné (tableau 2).

DISCUSSION

Anti-SARS-CoV-2 NCP IgG et anti-SARS-CoV-2 QuantiVac IgG ont été détectés dans 64,3 % du groupe infecté par le SARS-CoV-2-, tandis que le SARS-CoV{{ 11}} Le test IGRA était positif chez 89,3 % des mêmes patients au cours des 3-6 mois d'infection. Les lymphocytes T peuvent fournir une mémoire immunitaire à long terme, tandis que les réponses d'anticorps spécifiques diminuent avec le temps après une infection. Dan et al. ont rapporté que chacune des cellules immunitaires suivantes de l'immunité adaptative, y compris les cellules CD4 plus T, les cellules B mémoire et les cellules CD8 plus T contre le SRAS-CoV -2 a démontré une cinétique différente à supérieur ou égal à 6 mois de l'infection.8 Kruse et al.9 ont rapporté que la réponse des lymphocytes T mesurée par le test du point T 8 semaines après l'infection au COVID-19 était de 83,6 %. Ces résultats de patients infectés peuvent faciliter la compréhension de l'établissement de paramètres de substitution des cellules T à l'avenir, bien que des études supplémentaires soient actuellement nécessaires.

Anti-SARS-CoV-2 NCP IgG, anti-SARS-CoV-2 QuantiVac IgG et SARS-CoV-2 IGRA ont été détectés négatifs chez 96,5 %, 89,3 % et 85,7 % des le groupe vacciné, respectivement. Après la vaccination, 10,7 % des patients atteints de sarcoïdose ont été trouvés positifs pour les IgG et 14,3 % pour l'IGRA. Il existe dans la littérature des résultats contradictoires concernant l'efficacité de la vaccination chez les patients atteints de sarcoïdose. Par exemple, Tavana et al.10 ont vacciné 23 patients atteints de sarcoïdose contre 26 témoins et ont conclu que la réponse immunologique à plusieurs antigènes grippaux n'était pas différente entre les patients atteints de sarcoïdose et les témoins sains. Actuellement, l'efficacité de la vaccination chez les patients atteints de sarcoïdose est inconnue.
Les titres d'anticorps peuvent diminuer rapidement après l'immunisation contre le SARS-CoV-2,11 et des titres d'anticorps élevés ont été détectés dans les contrôles post-infection.12-14 On ne sait pas à quel niveau et pendant combien de temps les titres d'anticorps persistent. Dans une étude, la persistance des réponses cellulaires et humorales s'est poursuivie pendant 8 mois après la vaccination Ad26.COV2.S.15 Nous avons mesuré les titres d'IgG QuantiVac anti-SARS-CoV-2 chez 56 patients atteints de sarcoïdose entre 37 et 180 jours après infection, et les ont trouvés positifs (supérieurs ou égaux à 11 RU/ml) chez 10,7 % des patients après vaccination et chez 64,3 % des patients après immunisation naturelle.

Une étude a comparé des patients atteints de sarcoïdose à des témoins sains et a noté une légère réponse anticorps chez les patients atteints de sarcoïdose après la vaccination contre le tétanos.5 Dans la présente étude, nous avons détecté de faibles taux d'anticorps après la vaccination SARS-CoV-2 CoronaVac chez les patients atteints de sarcoïdose. Dans une autre étude de cas, la réponse humorale ne s'est pas produite après la vaccination avec deux doses de vaccin à ARNm chez des patients utilisant des agents immunosuppresseurs en raison de maladies rhumatologiques.7 Une étude a examiné la réponse des lymphocytes CD4 plus T contre le SRAS-CoV -2 et ont trouvé que le SRAS-CoV-2 TLIG était un indicateur utile de la réponse immunitaire pour le dépistage des personnes infectées par le SRAS-CoV-2.16

Dans une étude menée sur une grande population au Chili, des anticorps ont été détectés dans 95,7% de la population étudiée. Après 9 semaines de vaccination avec la deuxième dose de CoronaVac, une diminution plus rapide de la proportion a été notée chez les patients atteints de maladies telles que le DM et l'hypertension dans les suivis.17 De même, nous avons enregistré une faible valeur d'anticorps de 10,7 % chez les patients. avec sarcoïdose après vaccination avec CoronaVac pendant 37-120 jours. Chez les patients insuffisants rénaux chroniques sous dialyse et transplantation rénale, des taux d'IgG anti-SARS-CoV-2 inférieurs ont été détectés en raison d'une immunité humorale altérée.18 À notre connaissance, il s'agit de la première étude à évaluer la réponse immunitaire contre le SRAS- CoV-2 chez les patients atteints de sarcoïdose. Ces données révèlent que l'immunité humorale et cellulaire des patients atteints de sarcoïdose était insuffisante contre le vaccin CoronaVac.

Dans cette étude, seuls les taux d'anticorps et les valeurs IGRA ont été examinés après immunisation naturelle et immunisation acquise avec CoronaVac. Aucune donnée n'a été recueillie pour fournir des informations sur la vaccination par l'ARNm. Une autre limite de cette étude est que les échantillons de sang des patients ont été prélevés à des moments différents après la vaccination, ce qui ne reflète pas des résultats simultanés.

Chez les patients atteints de sarcoïdose, l'immunité innée au SRAS-CoV -2 s'est avérée diminuer avec le temps. Les réponses immunitaires innées sont meilleures que les réponses immunitaires adaptatives chez les patients atteints de sarcoïdose. Le vaccin coronaVac est insuffisant pour induire des immunités humorales et cellulaires chez les patients atteints de sarcoïdose. La méthode IGRA a généré des réponses immunitaires innées et adaptatives contre le SARS-CoV-2 avec une sensibilité plus élevée par rapport à celle contre la détection des IgG chez les patients atteints de sarcoïdose.

Approbation du comité d'éthique :

L'approbation éthique a été obtenue de l'Université d'Istanbul Cerrahpaşa, Comité d'éthique de la Faculté de médecine de Cerrahpaşsa le 09.07.2021 (#137423).

Déclaration de partage de données :

Les données brutes soutenant les conclusions de cet article seront mises à disposition par les auteurs, sans réserve indue.
Contributions d'auteur :

Concept - EA, B.Ç.M., RA, SS, BK ; Conception - EA, B.Ç.M., RA, SS, BK ; Collecte ou traitement de données - EA, B.Ç.M., RA, SS, BK ; Analyse ou interprétation - EA, B.Ç.M., RA, SS, BK ; Recherche documentaire - EA, B.Ç.M., RA, SS, BK ; Rédaction - EA, B.Ç.M., RA, SS, BK

Conflit d'intérêt:

Aucun conflit d'intérêt n'a été déclaré par les auteurs.

Financement:

Les auteurs ont déclaré que cette étude n'a reçu aucun soutien financier.

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