Impact de la pandémie de COVID-19 sur la communauté rénale : leçons apprises et orientations futures Ⅱ

Leçons pour les décideurs politiques

Les décideurs politiques ont d’importantes leçons à tirer de laPandémie de COVID-19spécifiques à la population dialysée28. Ci-dessous, nous décrivons les principales leçons tirées de l’expérience américaine.

Premièrement, les décideurs politiques devraient sérieusement envisager d’étendre les dérogations pour exempter les prestataires des programmes d’achat préexistants basés sur la valeur, notamment le programme d’incitation à la qualité52 et le programme d’achat final.Traitement des maladies rénalesModèle de choix53. Ces programmes ont des objectifs louables mais pourraient constituer une distraction pourinstallations de dialysequi doivent rester agiles en cas d’urgence de santé publique. Il faut reconnaître que les Centers for Medicare et Medicaid Services ont rapidement mis en œuvre des dérogations au début de la pandémie, permettant ainsi aux établissements de se concentrer sur l’urgence54.

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Deuxièmement, le risque que pose la dialyse en centre pour les patients, en particulier ceux atteints de maladies aéroportées, doit être pris en compte. Au début de la pandémie, les prestataires ont reconnu à juste titre que les établissements pouvaient rapidement devenir des foyers d’infection généralisée55. Un ajout bienvenu a été la large expansion des avantages de la télésanté56. Cependant, le début de la pandémie de COVID-19 a également été difficile en raison de chaînes d'approvisionnement en difficulté qui ont exacerbé l'offre déjà limitée d'EPI. L'American Society of Nephrology (ASN), l'European Renal Association et la International Society of Nephrology ont lancé des appels aux gouvernements du monde entier pour qu'ils donnent la priorité aux EPI pour le personnel de dialyse et augmentent l'accès à la dialyse vitale. Pour préparer leprochaine pandémie, les décideurs politiques devraient non seulement stocker davantage de matériel médical d’urgence, mais ils devraient également mettre l’accent sur la distribution de ces fournitures aux prestataires des populations confrontées à des problèmes médicaux complexes, y compris les installations de dialyse. Une préoccupation majeure persistepénuriesdans les fournitures de dialyse,y compris dialysat.

Troisièmement, nous devons adapter les politiques pour répondre aux besoins spécifiques de la population dialysée. Par exemple, selon les directives des Centers for Medicare et Medicaid Services, de nombreux hôpitaux ont reporté les interventions chirurgicales « non essentielles ». Cependant, ces reports pourraient avoir, par inadvertance, nui aux patients atteints d’IRC qui avaient besoin de procédures d’accès à la dialyse27.

Les nouveaux traitements permettant de traiter le COVID-19 se sont révélés incroyablement prometteurs en matière de réduction des hospitalisations et de la mortalité57,58. Les installations de dialyse sont uniques dans le secteur de la santé car les patients doivent y revenir régulièrement. À l’avenir, les installations de dialyse devraient être considérées comme un site majeur pour la distribution de nouveaux traitements et vaccins.

Les receveurs d'une greffe de rein

La pandémie a créé des défis importants pourtransplantation rénale. Les candidats et les receveurs de greffe, en particulier au début de la période post-greffe, ont connu une surmortalité importante liée au COVID-19, avec un impact disproportionné sur les minorités raciales et les individus socio-économiquement défavorisés59,60. Les systèmes immunitaires inné et adaptatif semblaient profondément altérés chez les patients transplantés, avec des niveaux d'anticorps anti-pic significativement plus faibles jusqu'à 2 mois après l'apparition des symptômes du COVID-19 par rapport aux patients dialysés61. En tant que tel, les principales préoccupations ont été centrées sur la poursuitegreffe du reinchirurgies tout en minimisant le risque d’infection et la gestion de l’immunosuppression post-greffe.

À l’échelle mondiale, la transplantation de donneurs vivants et décédés a été affectée à des degrés divers et à des périodes différentes. Cela est dû, en grande partie, aux efforts visant à conserver les ressources lors d'une poussée de COVID-19 et aux préoccupations concernant le risque que représentent les personnes nouvellement immunodéprimées, compte tenu de leur risque accru et de leurs mauvais résultats, en particulier pendant les périodes de forte transmission communautaire3. Le taux de mortalité était de 20 à 30 %greffe du reinreceveurs pendant la première vague de la pandémie, avec une réduction de la mortalité au cours de la deuxième vague 47. Bien qu’il y ait eu une diminution mondiale de 16 % de l’activité de transplantation, notamment au cours des trois premiers mois de la pandémie, il y avait des différences substantielles dans l’activité de transplantation entre pays62. Bien que les dons vivants se soient arrêtés presque complètement au début de la pandémie, ils ont repris depuis, mais ne semblent pas avoir atteint les niveaux d’avant la pandémie63. Il convient de noter que les taux de transplantation de donneurs, auparavant en baisse, ont continué d'augmenter dans le système d'allocation américain, malgré une augmentation spectaculaire des rejets d'organes, reflétant une sélectivité accrue des organes et des patients64. Il existe des différences notables dans les taux de mortalité des personnes sur liste d'attente par rapport aux receveurs de greffe, les États-Unis signalant une mortalité plus élevée chez les personnes sur liste d'attente, tandis que l'Europe et le Royaume-Uni signalent une mortalité plus élevée chez les receveurs de greffe. La décision de poursuivre les transplantations pendant une pandémie doit être individualisée pour chaque pays et doit prendre en compte le risque de mortalité des personnes sur liste d'attente ainsi que des receveurs de greffe et le risque d'infection dans la période immédiatement post-transplantation. En outre, la pandémie a également eu un impact sur l’activité de transplantation en raison des inquiétudes concernant la transmission virale provenant du donneur. Une revue systématique de 69 greffes provenant de 57 donneurs infectés par le SRAS-CoV-2 a démontré que les transplantations autres que pulmonaires étaient sûres, avec un faible risque de transmission65.

Les efforts visant à réduire le risque de transmission ainsi que les systèmes de santé débordés ont créé des défis importants dans la prise en charge des patients. Les systèmes de santé se sont rapidement tournés vers des stratégies de télésanté et l’utilisation de biomarqueurs non invasifs a suscité un intérêt accru lorsque les biopsies rénales sont devenues un défi66-68. Bien que la valeur des stratégies de surveillance de la santé des allogreffes reste incertaine, il ne semble pas y avoir eu d'augmentation spectaculaire des épisodes de rejet aigu69.

Le pilier detraitement contre le COVID-19chez les receveurs de greffe incluaient la réduction ou l'arrêt du traitement antimétabolite pendant 2 semaines ou plus, en plus des traitements adjuvants standards utilisés dans la population générale70. Bien que cette approche ait également contribué aux premières inquiétudes concernant les conséquences indésirables de l'allogreffe, des données récentes suggèrent qu'une brève interruption du traitement n'était pas associée au développement d'anticorps spécifiques du donneur71. D'autres préoccupations chez le receveur infecté par le SRAS-CoV-2- incluent l'augmentation brutale des taux de tacrolimus qui a été observée au moment de la présentation 72. Les individus immunodéprimés semblent également avoir une charge virale élevée et prolongée avec des résultats PCR positifs persistants, ce qui peut avoir des implications sur le moment où il faut autoriser les patients ayant déjà été infectés par le COVID-19 dans le cadre de la clinique de transplantation.

Bien que les patients immunodéprimés et ceux souffrant d’une maladie rénale aient été exclus des premiers essais vaccinaux, une expérience concrète significative a été acquise dans ces groupes. Les études d’immunogénicité après vaccination ont révélé de faibles réponses humorales à deux doses de vaccins à ARNm et à vecteur viral73,74. L'âge avancé, l'altération de la fonction de l'allogreffe et l'utilisation d'un traitement immunosuppresseur triple entretien, de bélatacept, de stéroïdes et d'antimétabolites étaient associés à une mauvaise réponse humorale. De plus, des infections révolutionnaires ont été fréquemment observées chez les receveurs de greffe de rein, même avant la poussée omicron. Une réponse humorale améliorée a été observée après une troisième et une quatrième dose de vaccin, l'utilisation d'une vaccination hétérologue et la modulation de l'immunosuppression75-77.

Enfants, reins et COVID-19 Résultats chez les enfants.

Les enfants et les adolescents constituent un groupe vulnérable et sont soumis à des considérations particulières en matière de soins de santé, de recherche et de politique publique. Bien que l'impact clinique du COVID-19 sur les patients pédiatriques ait été jusqu'à présent moins profond que chez les adultes, les vagues successives de la pandémie ont conduit à ce que davantage d'enfants soient directement touchés. Au début de la pandémie aux États-Unis, il y a eu une première diminution des transplantations rénales provenant de donneurs décédés et vivants ; cependant, les taux de transplantation étaient revenus aux niveaux d’avant la pandémie en mai 2020 (réf.78). Contrairement aux adultes, les enfants traités par immunosuppression pour une maladie rénale ou une greffe de rein et les enfants sous dialyse n’ont pas eu de pires conséquences de l’infection au COVID-19 que la population pédiatrique générale79-82. Cependant, lorsqu'ils sont suffisamment malades pour être admis, 12 à 23 % des enfants hospitalisés atteints de COVID-19 ont développé une AKI83-85 et l'AKI est plus fréquente chez les patients atteints du syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants83. Conformément à d’autres études sur l’IRA chez les enfants, l’IRA était associée à une augmentation des niveaux de soins, à une durée d’hospitalisation plus longue et à de moins bons résultats83,85–87.

Lacunes dans la science et la politique de santé infantile.

Par rapport aux adultes, de nombreuses lacunes scientifiques subsistent pour la population pédiatrique.COVID à long terme-19les résultats constituent un domaine important d’études futures, et l’accent devrait être mis sur l’élaboration de stratégies sûres et efficaces pour intégrer les enfants à de telles études. Les recherches étudiant la COVID longue chez les enfants font défaut, même s’il est prouvé qu’elle est au moins aussi courante chez les enfants que chez les adultes88. En outre, même si les taux de vaccination sont bien inférieurs chez les enfants que chez les adultes, nous devons en apprendre davantage sur les schémas de vaccination et les perceptions des enfants atteints d’une maladie rénale et de leurs soignants89. Il faudra des années pour comprendre l’impact des perturbations éducatives qui ont touché les enfants atteints d’IRC, dont les capacités cognitives sont déjà inférieures à celles de la population générale90. De plus, la recherche pédiatrique portant sur l’impact des perturbations pandémiques sur l’accès aux greffes, la détection précoce des maladies rénales et l’impact sur la dynamique familiale pourrait contribuer au développement de modèles de prestation de soins pédiatriques et de politiques publiques plus équitables et plus durables. Le tableau 1 présente les défis et les opportunités manquées auxquels est confrontée la communauté rénale dans la prise en charge des patients pendant la pandémie.

Aspects psychosociaux du COVID-19

La pandémie de COVID-19 a nécessité un changement dans presque tous les aspects des soins rénaux. Les ressources de santé ont été réorientées pour prévenir, détecter et gérer les vagues de COVID-19, entraînant des modifications spectaculaires des soins rénaux de routine dans de nombreux pays. Cette section met en évidence certains des changements institués et leur impact sur les patients, les soignants et les prestataires de soins de santé.

Comme la gravité potentielle deMaladie COVID-19est devenu clair, des efforts internationaux ont été déployés pour identifier les personnes à risque. De nombreux pays ont approuvé des mesures de santé publique ciblées pour minimiser à la fois la mortalité et l'impact économique91,92. Par exemple, au Royaume-Uni, une politique nationale ciblée de « protection » a été mise en œuvre. Les personnes considérées comme les plus à risque face au COVID-19 ont été identifiées de manière centralisée à l'aide d'enregistrements électroniques, et des lettres gouvernementales ont été émises conseillant aux individus de s'isoler socialement, limitant les contacts même au sein de leur groupe familial, avec l'aide d'un soutien financier et logistique. Il a été conseillé à de nombreuses personnes atteintes d’une maladie rénale avancée, d’une transplantation rénale et/ou nécessitant un traitement immunosuppresseur de se protéger93,94. Bien que ces mesures aient été largement soutenues, l’impact personnel variait, certains se sentant protégés tandis que d’autres se sentaient craintifs et isolés94. Dans les pays ne disposant pas de telles politiques de protection, les messages de santé publique encourageaient probablement des comportements similaires d’évitement de l’exposition, en particulier parmi les groupes à risque95–97.

Des stratégies supplémentaires visant à minimiser l’infection ont été mises en œuvre à l’échelle internationale, notamment un accès réduit aux visiteurs dans les hôpitaux98,99 et les unités de dialyse100. La fourniture de soins de fin de vie a été considérablement modifiée en raison des restrictions, avec des limitations des contacts sociaux et des rituels avant et après la mort101. Même avec les innovations technologiques visant à assurer la connexion humaine, l’impact de la réduction des contacts physiques entre les patients, les soignants et les cliniciens était significatif. Certains patients ont ressenti de la solitude et des symptômes dépressifs, et les soignants ont décrit une anxiété accrue et un désir accru d'information de la part des professionnels de la santé102. De nombreux groupes de patients et de prestataires ont décrit des compromis éthiques et une détresse psychologique, car ils se sentaient incapables de fournir ou de recevoir des soins aux niveaux d’avant la pandémie103,104. En outre, des groupes de patients et de prestataires ont décrit l’adversité, la peur, l’abandon, l’espoir et la résilience105-108. Une étude multinationale à méthodes mixtes portant sur 251 prestataires de soins rénaux a révélé que près d’un tiers des personnes interrogées couraient un risque élevé d’épuisement professionnel et de troubles de santé mentale pendant la pandémie, avec des sentiments d’épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et un sentiment réduit d’accomplissement personnel109.

La détresse morale liée aux soins de santé pendant la pandémie de COVID-19 a été largement décrite et peut expliquer certaines des conséquences psychologiques négatives décrites ci-dessus104. La détresse morale peut survenir lorsqu’un individu se sent incapable d’agir conformément à ses valeurs éthiques en raison d’obstacles externes110. Si les individus perçoivent que leurs devoirs éthiques sont compromis dans un contexte de graves contraintes de ressources – où des barrières institutionnelles, politiques de santé ou financières limitent l’accès aux traitements optimaux cliniquement indiqués – une détresse morale peut survenir111,112. Elle survient notamment chez les patients et les soignants et a été décrite en relation avec la séparation intentionnelle entre proches lors des soins de fin de vie et les restrictions de visites à l'hôpital103,108. Les conséquences de la détresse morale comprennent des expériences de colère, de culpabilité, de dépersonnalisation et, pour les professionnelles en soins, un désir de quitter complètement le marché du travail113. Si elle persiste, la détresse morale peut entraîner un préjudice moral, entraînant un traumatisme social et psychologique à long terme114,115.

Tableau 1|Défis liés à la prise en charge des patients atteints d'insuffisance rénale pendant la pandémie de COVID-19

Les enfants et les jeunes adultes atteints d’une maladie rénale sont confrontés à des problèmes de santé mentale et comportementale uniques et omniprésents, avec des taux de dépression, d’anxiété et de troubles neurocognitifs plus élevés que leurs pairs90. Une enquête a révélé que les enfants avaient le sentiment de manquer des opportunités professionnelles et éducatives, de manquer de famille et d’amis, et que, comparés à leurs pairs, ils vivaient avec davantage de restrictions liées à la COVID90. La qualité de vie liée à la santé et l’activité physique ont considérablement diminué tant pour les enfants que pour les adolescents pendant la pandémie en raison de la fermeture des écoles, de la distanciation sociale et du confinement à domicile116. Bien que ces stratégies aient été utilisées pour réduire la transmission du virus, leur utilisation prolongée nécessite une évaluation pour atténuer les effets psychologiques néfastes, en particulier dans les populations à haut risque de COVID-19. De plus, les parents et les soignants d’enfants atteints d’une maladie rénale sont confrontés à d’importants facteurs de stress psychosociaux qui laissent de nombreuses familles dysfonctionnelles et impuissantes. Pendant la pandémie, ce fardeau de soins, souvent invisible, a été supporté de manière disproportionnée par les familles aux prises avec des déterminants sociaux défavorables de la santé et des disparités en matière de santé. Les soignants d’enfants atteints d’une maladie rénale ont signalé des sentiments de stress, d’anxiété, de dépression et d’insomnie pendant la pandémie, reflétant les résultats obtenus chez les parents d’enfants atteints d’autres maladies chroniques117,118. Les enfants souffrant de problèmes médicaux ont perdu l’accès aux thérapies, aux services éducatifs et aux interactions avec leurs pairs, tandis que les parents et les tuteurs ont assumé des responsabilités supplémentaires pour s’adapter aux changements d’emploi et garder leur famille en bonne santé119.

Une perspective de santé mondiale

Avec sa propagation rapide à travers le monde, la pandémie de COVID-19 a révélé que la plupart des systèmes de santé n'étaient pas préparés, ou du moins sous-estimés, le défi qu'elle poserait. Au départ, le manque de préparation, combiné à la quasi-absence de conviction qu’une telle pandémie puisse survenir à l’époque actuelle, a entraîné de graves pénuries de nombreux articles nécessaires à une réponse efficace. Un exemple pertinent est la rareté des EPI au début de la pandémie, qui a parfois entraîné une accumulation par les pays et par les individus. Cette « rupture catastrophique de la coopération mondiale »120 a mis en évidence la nécessité d'élaborer des stratégies mondiales pour améliorer l'équité et l'accès aux équipements, aux traitements et aux vaccins pour traiter le COVID-19 (réf. 120, 121). Malheureusement, un manque d’équité et d’empathie persiste, des doses de rappel de vaccins étant administrées à la plupart des adultes et des enfants dans certains pays avant même que les adultes risquant de connaître de mauvais résultats ne reçoivent leur premier vaccin dans d’autres122. La thésaurisation, la tarification, la protection de la propriété intellectuelle et la diffusion de fausses informations concernant les vaccins ont exacerbé les inégalités et contribué aux décès123. Ces inégalités persistantes et omniprésentes, qui ont un impact sur la manière dont les individus et les nations ont été (in)capables de relever les défis posés par la pandémie, ont donné naissance au terme « déterminants politiques de la santé »124.

Les déterminants politiques et sociaux de la santé existent au sein des pays ainsi qu'entre eux, et les populations qui ont connu des siècles de violence structurelle (comme les Afro-Américains et les populations autochtones) sont celles qui courent le plus grand risque de contracter une maladie grave due au COVID.-19 et les plus exposés au risque de mauvais résultats125-131. Les personnes vivant avec des maladies chroniques, et notamment une maladie rénale, sont les plus à risque132. Ces faits ont finalement fait prendre conscience à l’échelle mondiale que nous ne pouvons pas continuer à négliger les maladies non transmissibles, y compris au-delà de la pandémie133,134. Alors que la demande de lits d’hôpitaux et de services de soins de santé dépassait la disponibilité à différents stades, des directives de triage ont dû être élaborées de toute urgence pour attribuer les rares lits des unités de soins intensifs, suscitant des débats sur les critères qui seraient moralement acceptables135,136. Le rationnement des services de santé est devenu une réalité à laquelle sont confrontés beaucoup de personnes pour qui le concept n’était auparavant que théorique137-140.

La communauté de la néphrologie a été rapidement attirée dans l’œil du cyclone. La capacité à fournir des dialyses est devenue tendue dans certains contextes, conduisant à des algorithmes de triage complexes et, dans certains cas, à des décès, même dans les pays à revenu élevé (HIC) en raison du manque d'accès à la dialyse140,141. Les personnes atteintes d’une maladie rénale constituent une population à risque, ont tendance à avoir un statut socio-économique inférieur, appartiennent à des populations minoritaires et vivent avec de multiples comorbidités142.

La pandémie a eu un impact mondial significatif sur la prestation des soins de santé en général, avec des conséquences particulièrement évidentes dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI)43. Il existait notamment de graves inégalités dans la fourniture de services de dialyse143. De nombreuses lignes directrices ont été élaborées et diffusées pour la prise en charge des patients atteints d’insuffisance rénale, y compris ceux sous dialyse, mais la plupart de ces lignes directrices n’ont pas pu être respectées en raison du manque de ressources dans la plupart des PRFI144. Les enquêtes menées par la Société internationale de néphrologie en partenariat avec le groupe Dialyse Outcomes and Practice Patterns visaient à comprendre comment la pratique clinique était affectée par la pandémie et si et comment les personnes vivant avec une maladie rénale étaient prioritaires à travers le monde43,145. Les défis affectant à la fois le personnel et les patients étaient courants dans les PRFI. L'impact au niveau des patients signalé par les répondants à l'enquête comprenait des difficultés d'accès aux tests de diagnostic, des interruptions de l'administration de l'hémodialyse, un accès restreint aux soins intensifs, à la ventilation mécanique et à l'hémodialyse en milieu hospitalier, affectant plus fréquemment les patients des pays à revenu intermédiaire et intermédiaire-supérieur. les pays à revenu et les HIC. Le personnel des unités de dialyse des PRFI avait moins accès aux tests COVID-19, aux EPI (Fig. 1) et à la formation en contrôle des infections, et a subi un impact psychologique plus important43.

Au moment de l'enquête, menée au cours de la première année de la pandémie, les tests de diagnostic du SRAS-CoV-2 n'étaient pas disponibles ou étaient d'une disponibilité limitée, avec des délais d'exécution plus longs pour les résultats des tests dans la majorité des PRFI43. Les patients des PFR devaient souvent payer de leur poche les tests de diagnostic (PCR). En raison de multiples facteurs, notamment les confinements, les couvre-feux et les retards dans l'attente des résultats des tests COVID-19, les patients des PRFI ont manqué la dialyse à une fréquence plus élevée qu'avant la pandémie et ces retards ont coûté des vies145.

Figure 1|Pénurie d’équipements de protection individuelle dans les pays selon le statut de revenu. Données sur le revenu des pays dérivées des données de la Banque mondiale. Les graphiques montrent les résultats d'une enquête mondiale en ligne auprès des unités d'hémodialyse, qui visait à déterminer les tendances et l'accès aux ressources associées aux soins d'hémodialyse pendant la pandémie de COVID-19. Comme indiqué, les PFR connaissaient la plus grande pénurie d'équipements de protection individuelle (EPI) au plus fort de la pandémie (a) et la plus grande utilisation d'EPI au-delà de la durée de conservation du fabricant (b), cette dernière représentant la nécessité de continuer à les utiliser en dehors de la durée de conservation du fabricant. -date EPI en raison d’un manque d’approvisionnement. HIC, pays à revenu élevé ; PFR, pays à faible revenu ; PRFI, pays à revenu intermédiaire inférieur ; PRIT, pays à revenu intermédiaire supérieur.

Une enquête ultérieure s’est concentrée sur l’accès à la vaccination des personnes atteintes d’une maladie rénale avancée. Au moins un vaccin contre la COVID-19 était disponible dans 97 % des pays interrogés. Plus de 90 % des pays interrogés ont indiqué que la priorité était accordée aux agents de santé au cours des deux premières phases de déploiement du vaccin, tandis que les patients vivant avec une maladie rénale chronique de stade 4/5, une dialyse ou une transplantation rénale ont été prioritaires au cours des deux premières phases dans 51 %, 71 % , et 62% des pays respectivement. Dans l’ensemble, au moins 50 % des patients recevant une hémodialyse en centre, une dialyse péritonéale ou vivant avec une greffe de rein auraient terminé leur vaccination dans environ la moitié des pays répondants, les taux les plus bas étant signalés en Afrique et les taux les plus élevés en Europe occidentale. L'hésitation à l'égard de la vaccination, les pénuries de vaccins et les difficultés liées à la distribution massive des vaccins étaient courantes et signalées plus fréquemment dans les PRFI que dans les HIC. Bien que le taux de vaccination de la population dialysée puisse paraître relativement élevé dans les contextes à faible revenu, ce qui indique que la vulnérabilité de ce groupe a été reconnue à l'échelle mondiale, les disparités mondiales font écho à l'appel de l'Organisation mondiale de la santé en faveur d'un accès plus équitable aux vaccins, après avoir établi un objectif mondial de 40 % de la population de chaque pays ayant terminé la vaccination d'ici la fin de 2021 et de 70 % d'ici la mi--2022. Deux efforts mondiaux majeurs, COVAX et ACT-Accelerator, dans le cadre desquels les pays les plus riches devraient contribuer à la fourniture et à la distribution de vaccins aux pays les plus pauvres, ont été lancés pour faciliter la vaccination mondiale120,121,146. Ces programmes ne se sont toutefois pas encore traduits en action en termes de solidarité mondiale, même si les écarts d’équité pourraient commencer à se réduire147,148.

Les enfants constituent une population intrinsèquement vulnérable que la société moderne a le devoir de protéger. Cependant, le statut social unique des enfants les expose à un risque tout aussi unique d’iniquités en matière de santé. Les processus actuels de recherche et de développement pharmaceutique visent à protéger les enfants en étudiant d'abord les médicaments et les maladies chez les adultes ; cependant, le manque d'interventions et de vaccinations disponibles en temps opportun pour les enfants, y compris ceux atteints de maladies sous-jacentes.maladies chroniquespendant la pandémie, a soulevé des inquiétudes quant aux inégalités en matière de santé fondées sur l’âge qui devraient être réévaluées. La protection des enfants est primordiale ; cependant, l'équilibre avec la disponibilité en temps opportun des thérapies émergentes et des informations solides sur la sécurité sont essentiels à cet effort de gestion éthique desVaccins contre la COVID-19. À l’échelle nationale, la prévalence de la pauvreté infantile, en particulier son lien avec la santé et sa disproportion parmi les groupes sociodémographiques les plus à risque pendant la pandémie, met en évidence un autre risque important pour la santé rénale des enfants119. Il a été démontré que la privation sociale liée aux divisions raciales, ethniques et de classe a des conséquences néfastes chez les enfants et les adultes atteints d'une maladie rénale, mais l'effet spécifique de la pandémie sur cette population reste à étudier149,150. La rapidité presque miraculeuse avec laquelle la communauté scientifique a affronté la pandémie de COVID-19 a été à la fois un triomphe et un échec. Le développement rapide des tests, des vaccins et des thérapies a sauvé la vie de nombreuses personnes, mais en a laissé beaucoup derrière. Les premiers efforts robustes visant à identifier et à publier des stratégies de gestion potentielles ont conduit à de grands progrès dans la compréhension clinique et à un partage rapide des connaissances, mais ont également conduit à la diffusion de pseudosciences et de désinformation. Cela a gravement affecté la confiance dans les systèmes de santé à l’échelle mondiale et a entraîné des pertes de vies. La pandémie de COVID-19 a révélé à quel point la solidarité est nécessaire à tous les niveaux, depuis la gouvernance mondiale jusqu'à l'individu assis dans le fauteuil de dialyse d'une unité de dialyse distante123,151,152 (Fig. 2). Cela nécessite de prêter attention à la justice et à l’éthique à tous les niveaux. Une collaboration et une coopération mondiales sont nécessaires entre les pays, les institutions, l’industrie et le monde universitaire. Une concentration collaborative sur la « reconstruction en mieux » est nécessaire afin que les systèmes de santé et les sociétés sortent de la pandémie plus forts, plus résilients et plus justes.

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