L'itopride augmente l'efficacité de la prise en charge de la constipation induite par les opioïdes chez les patients en soins palliatifs : une étude observationnelle non interventionnelleⅠ

Introduction : Il est fortement recommandé que des laxatifs soient systématiquement prescrits pour la prévention de la constipation induite par les opioïdes (CIO). Les preuves étayant l’efficacité de la prokinétique pour cette indication sont rares. Cette étude vise à vérifier si l'itopride, ajouté au traitement préventif par l'OIC, augmente l'efficacité de la prévention de la constipation induite par les opioïdes chez les patients adultes en soins palliatifs.

Matériel et méthodes : Dans une étude observationnelle basée sur un questionnaire, tous les patients ont reçu régulièrement des laxatifs plus l'un des éléments suivants : oxycodone/naloxone (OXN) ; l'itopride (ITP); ou oxycodone/naloxone + itopride (OXN +ITP). La mesure principale était la diminution de la nécessité d'utiliser des laxatifs sur une échelle 0-4 évaluée après 7 jours de traitement.

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Résultats : Quatre-vingt-douze patients répondaient aux critères d'inclusion dans les quatre groupes : OXN (n=12), ITP (11), OXN + ITP (9) et le groupe témoin (laxatifs uniquement si nécessaire) (60). La nécessité de laxatifs a diminué dans les groupes où l'itopride était utilisé, avec une différence statistiquement significative par rapport au contrôle, à l'oxycodone/naloxone (p=0,009), ou en association. L'OXN n'a pas diminué l'utilisation de laxatifs (p=0,22).

Conclusions : Toutes les interventions semblaient tout aussi efficaces dans la prévention de l'OCI. Cependant, l'ajout d'itopride, mais pas d'oxycodone/naloxone, a entraîné une diminution de la nécessité d'utiliser des laxatifs chez les patients atteints d'OCI, et cela semble être utile dans cette condition souvent réfractaire. Des essais randomisés et contrôlés seraient utiles pour obtenir des preuves de bonne qualité sans biais systématique.

Présentationaction

Les analgésiques opioïdes sont l'élément clé de la gestion de la douleur chez les patients cancéreux [1–3]. Cependant, même quelques jours de traitement aux opioïdes peuvent entraîner de graves dysfonctionnements intestinaux. La constipation induite par les opioïdes (OIC) touche 42,4 % des patients en oncologie terminale et est l'un des symptômes les plus fréquents, outre la douleur et la cachexie, chez ces patients [4]. L'OCI est défini dans les critères de diagnostic de Rome IV comme des symptômes nouveaux ou aggravés de constipulation lors de l'initiation, de la modification ou de l'augmentation d'un traitement aux opioïdes, qui doit inclure au moins deux des symptômes définissant la constipation fonctionnelle.

Les critères doivent être remplis depuis les 3 derniers mois avec l'apparition des symptômes au moins 6 mois avant le diagnostic [5, 6]. Cependant, une période d'observation aussi longue n'est pas réalisable chez la plupart des patients en soins palliatifs car la survie est dans de nombreux cas beaucoup plus courte. C'est pourquoi la Société polonaise de médecine palliative recommande 7 jours d'observation suffisants pour la bonne décision clinique sur le traitement laxatif, ce qui s'est avéré efficace lors du processus de validation [7]. La constipation est un effet indésirable gênant des opioïdes car elle ne cesse pas. , mais augmente avec l'augmentation de la durée du traitement aux opioïdes.

L'OCI est difficile à gérer et l'efficacité des laxatifs réguliers est faible [2, 3, 8]. Dans 85 à 95 % des cas, la constipation diminue la qualité de vie liée à la santé, même si les deux tiers sont d'intensité légère à modérée [9]. La constipation génère également un fardeau financier supplémentaire pour le système de santé [10]. Une OIC mal réactive constitue un obstacle important à une gestion efficace de la douleur. Un patient sur dix nécessite un changement d'analgésique et la moitié des patients souffrant de constipation reçoivent une analgésie sous-optimale en raison d'effets secondaires gastro-intestinaux [11]. Les patients traités aux opioïdes sont plus susceptibles d'utiliser un traitement contre la constipation que ceux qui ne reçoivent pas d'opioïdes [12].

Il est fortement recommandé, tant par l'Association européenne pour les soins palliatifs que par la Société européenne d'oncologie médicale, que des laxatifs soient systématiquement prescrits pour la prise en charge ou la prophylaxie de la constipation induite par les opioïdes [2, 13]. L'intensité de l'utilisation préventive des laxatifs doit viser à atteindre au moins trois selles par semaine et à contrôler l'intensité des symptômes subjectifs [7].

Une méthode alternative de prévention peut être l'utilisation d'antagonistes opioïdes tels que la naloxone à libération prolongée associée à l'oxycodone [14]. Des preuves de très faible qualité suggèrent que la naloxone en association avec l'oxycodone réduit le risque de constipation sans augmentation de la douleur par rapport à l'oxycodone seule chez l'adulte. avec des tumeurs malignes et une constipation induite par les opioïdes [15].

Tous les opioïdes provoquent la constipation, bien qu’à des degrés différents. Des doses élevées de tramadol sont moins constipantes que de petites doses de morphine [16,17]. La fréquence des constipations après oxycodone ou morphine est similaire [18]. Les opioïdes parentéraux altèrent moins le péristaltisme intestinal que les opioïdes oraux [19]. Le fentanyl et la buprénorphine transdermiques induisent moins souvent un dysfonctionnement intestinal, bien qu'il s'agisse de leur effet indésirable le plus fréquent [20-22].

Cependant, dans de vastes études de cohorte observationnelles, les opioïdes transdermiques ne différaient pas des opioïdes oraux en termes de fréquence de constipation [23, 24]. Le dysfonctionnement intestinal résulte à la fois de l'action centrale et périphérique des opioïdes.Le mécanisme central consiste en l'activation des neurones dans la moelle épinière, entraînant un passage intestinal plus lent et une diminution des sécrétions.

Cependant, l’OIC est principalement induite par l’activation des récepteurs μ-opioïdes locaux dans l’intestin, qui sont présents dans l’estomac, l’intestin grêle et le côlon, principalement dans le plexus myentérique et sous-muqueux, et sur les cellules immunitaires de la lamina propria (25). L'influence des opioïdes se résume finalement à trois effets gastro-intestinaux : une diminution de la sécrétion de liquides, une dépression des contractions péristaltiques et une promotion des schémas de motilité non propulsives, et des spasmes de tous les sphincters [26]. La déshydratation du contenu intestinal entraîne l'apparition de calculs fécaux, difficiles à déféquer à travers le sphincter anal tendu. L'intestin est surchargé et étendu par ces masses de selles dures [25, 26].

Ceci explique pourquoi les laxatifs en vrac sont inefficaces [13]. En revanche, les laxatifs osmotiques et stimulants sont recommandés en OCI. Cependant, leur efficacité est médiocre car ils ne s'attaquent pas au mécanisme de dysfonctionnement intestinal médié par les récepteurs théopioïdes, de sorte qu'un nombre important de patients n'obtiennent pas un soulagement adéquat des symptômes [27]. En dehors de cela, l'utilisation à long terme de laxatifs peut être associée à des dommages au système intestinal. fonction musculaire de l'intestin ; des déficits nutritionnels en termes de perte d'eau, de vitamines et de minéraux ; et des calculs rénaux ou une insuffisance rénale, en plus de modifier les effets d'autres médicaments [28].

Ainsi, une méthode alternative ou supplémentaire pourrait consister à ajouter des procinétiques, ce qui pourrait augmenter l’efficacité des laxatifs ou des antagonistes des opioïdes. Cependant, les preuves cliniques de cet effet sont rares, à l'exception de l'agoniste des récepteurs HT4 5-prucalopride [29]. Le métoclopramide n'agit pas sur l'intestin et ne doit donc pas être considéré comme une constipation. L'itopride est un antagoniste de la dopamine D2 avec des actions inhibitrices de l'acétylcholinestérase.

Il a une action stimulante sur le péristaltisme colique, propulsant le contenu luminal colique, différente de celle du cisapride et du mosapride, et pourrait donc être un médicament utile pour le traitement de la constipation fonctionnelle [30]. Les directives polonaises suggèrent d'utiliser des prokinétiques, tels que l'itopride, pour le traitement de la constipation [14]. Par conséquent, certains spécialistes des soins palliatifs l’utilisent hors AMM, non seulement pour la dyspepsie, mais également pour la gestion de la constipation.Cette étude visait à vérifier si l'itopride est efficace dans la prise en charge de la constipation induite par les opioïdes chez les patients adultes en soins palliatifs en milieu clinique.

Les principaux résultats étaient les suivants :

• l'évolution moyenne de la nécessité d'utiliser des laxatifs sur une échelle 0–4 évaluée après 7 jours detraitement; un nombre négatif signifie une diminution,

• le nombre moyen de selles, • l'intensité moyenne des symptômes intestinaux,

• the frequency [%] of constipation, defined as at least one of the following: – the last defecation > 2 days, – the number of days with defecation < 4, – any subjective bowel symptom with intensity >2 sur une échelle 0–4 (comme ci-dessous à la p. 4 c–h).

Les critères de jugement secondaires étaient :

• la fréquence (%) des patients ayant des selles uniquement après un lavement (ou une évacuation manuelle des selles) après 7 jours de traitement,

• les effets indésirables.

matériel et méthodes

Cette étude observationnelle ouverte a été réalisée chez des patients adultes en soins palliatifs souffrant de constipation, qui recevaient des opioïdes puissants et n'avaient pas été traités par itopride avant l'observation. Tous les patients ont reçu des laxatifs réguliers, ainsi que de l'oxycodone/naloxone (groupe OXN), de l'oritopride (groupe ITP) ou de l'oxycodone/naloxone + itopride (groupe OXN + ITP).

Le groupe témoin (CTRL) n'utilisait que des laxatifs, si nécessaire. Les critères d'inclusion étaient : une documentation lisible et complète, un âge supérieur ou égal à 18 ans, une maison de soins palliatifs à domicile ou une clinique externe de soins palliatifs, au moins deux visites effectuées en 7 à 8 ans. intervalles quotidiens (jour 0 et jour 7), opioïdes forts utilisés 7 jours avant le 0 jusqu'au jour 7, aucun itopride utilisé jusqu'au jour 0.

Questionnaire structuré

Les praticiens en soins palliatifs ont utilisé un questionnaire pour rapporter les données recueillies dans leur documentation médicale. Le questionnaire comprenait les éléments suivants :

1)Dates.

2) Lieu (domicile, ambulatoire, service de soins palliatifs d'un hôpital, hospice pour patients hospitalisés).

3) Statut de performance ECOG, évalué par un médecin.

4) Symptômes intestinaux au cours des 7 derniers jours, évalués par le patient :

a) la dernière défécation [jours],

b) le nombre de jours de selles[jours],

c) la difficulté de défécation sur une échelle {{0}}–4, où 0 – aucune difficulté (« défécation normale »), 1 – légère (« plutôt normale »), 2 – modérée, 3 – significative /souvent, 4 – difficulté extrême/toujours,

d) trop peu de selles sur une échelle {{0}}–4, où 0 – selles normales, 1 – de temps en temps (intensité légère), 2 – assez souvent (intensité modérée), 3 – très souvent , 4 – toujours,

e) selles trop dures sur une échelle 0–4 (voir ci-dessus),

f) la sensation de selles incomplètes sur une échelle {{0}}–4, où 0 – aucun symptôme, 1 – intensité légère/parfois, 2 – intensité modérée/assez souvent, 3 – intensité significative/très souvent , 4 – intensité extrême/toujours,

g) forcer ou serrer pour essayer d'évacuer les selles, sur une échelle 0–4 (voir ci-dessus),

h) la nécessité d'utiliser des laxatifs sur une échelle {{0}}–4, où 0 – aucun laxatif utilisé, 1 – de temps en temps (occasionnellement), 2 – souvent utilisé, 3 – selles seulement après l'utilisation de laxatifs réguliers, 4 – selles uniquement après un lavement ou une évacuation manuelle des selles.

5) Les doses quotidiennes d'opioïdes sont recalculées en équivalent morphine oral (Tableau I).

6) Itopride a utilisé 50 mg tid (oui/non).

7) Effets indésirables.

Tous les praticiens avaient participé à un cours de spécialisation sur le contrôle des symptômes avant la collecte des données. Ils connaissaient les directives polonaises sur la prévention et le traitement de la constipation chez les patients en soins palliatifs. L'objectif du traitement laxatif, selon ces lignes directrices, était d'assurer la selle des patients prenant des opioïdes au moins trois fois par semaine (de préférence tous les deux jours) [14].

Source de données

Les données ont été collectées en 2018 par 16 praticiens de soins palliatifs dans 10 centres de soins palliatifs (à domicile, hospitaliers et ambulatoires) pour patients adultes.en Pologne. L'étude a reçu l'approbation du comité de bioéthique. La taille des sous-groupes était l'un des résultats et ne devait pas être estimée à l'aide de méthodes statistiques. Nous avons supposé qu'un minimum de 100 questionnaires collectés devraient être satisfaisants pour vérifier les comportements de prescription concernant la prévention de la constipation.

analyses statistiques

Les tests U de Kruskal-Wallis et Mann-Whitney ont été appliqués pour l'analyse statistique de données non paramétriques. L'analyse de fréquence a été réalisée en utilisant de manière appropriée les tests c2 et exacts de Fisher. Les valeurs P inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Les données ont été analysées à l'aide de Statistica 13 (StatSoft).

Phytothérapie naturelle pour soulager la constipation-cistanche

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