Cirrhose du foie avec maladie rénale chronique

Actuellement, les données sur la prévalence, l'impact clinique et les modalités de traitement de la cirrhose avec insuffisance rénale chronique (IRC) restent rares. Mais l'incidence de l'IRC chez les patients atteints de cirrhose a augmenté de façon spectaculaire au cours de la dernière décennie. La principale raison de l'augmentation de la prévalence de l'IRC semble être la prise de conscience croissante de la maladie, ainsi que la prévalence croissante du diabète sucré (DM), de l'hypertension et de la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD).

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Cette revue fournit un aperçu détaillé de l'IRC dans la cirrhose, y compris son impact clinique et les difficultés que les cliniciens peuvent rencontrer dans le diagnostic et le traitement.

Définition et classification de la cirrhose du foie avec IRC

La cirrhose avec IRC est actuellement définie comme une diminution du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) à<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Improving Kidney Outcomes Worldwide a divisé l'IRC en catégories structurelles et fonctionnelles en fonction de la présence ou de l'absence de lésions rénales. Les patients atteints de cirrhose du foie peuvent présenter certains facteurs de risque d'IRC structurelle, tels que le DM, la NAFLD et l'athérosclérose. De plus, une vasoconstriction rénale soutenue dans l'IRC fonctionnelle peut entraîner des changements structurels qui la transforment en IRC structurelle.

Impact clinique de la cirrhose du foie compliquée d'IRC

L'IRC peut affecter la présentation clinique, les complications, les stratégies de traitement et les résultats des patients atteints de cirrhose de multiples façons.

Chez les patients atteints de cirrhose, l'IRC peut entraîner une ascite et un œdème par divers moyens, tels qu'une ascite néphrogénique, une surcharge hydrique chronique, une hypoprotéinémie et une cardiomyopathie. Les patients présentant une insuffisance hépatique et rénale concomitante peuvent avoir une tendance plus élevée aux saignements en raison de multiples anomalies hémostatiques complexes. L'IRC est un facteur de risque indépendant de décès cardiovasculaire et peut aggraver l'anémie causée par la cirrhose.

L'IRC et la cirrhose provoquent toutes deux une immunosuppression, entraînant un risque accru d'infection. Les patients atteints de cirrhose et d'IRC semblent présenter un risque accru de malignité. Après ajustement pour de nombreux facteurs de confusion possibles, il a été démontré qu'un DFG inférieur est indépendamment associé à un risque accru de carcinome à cellules rénales et de carcinome urothélial. L'IRC est associée à une mortalité accrue due aux cancers du foie, des reins et de l'urothélie.

Étant donné que les maladies du foie et des reins peuvent provoquer indépendamment l'anorexie, l'anémie, l'ascite, la tendance aux saignements et l'encéphalopathie, il est souvent difficile de déterminer quelle maladie est responsable de ces symptômes chez les patients atteints de cirrhose et d'IRC. Cela peut rendre difficile la détermination des options de traitement optimales, telles que la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal.

La cirrhose avec IRC est associée à une fréquence accrue d'effets indésirables et de complications. Wong et al ont constaté que, par rapport aux patients cirrhotiques sans IRC, les patients atteints de cirrhose et d'IRC avaient une incidence plus élevée d'insuffisance rénale aiguë (IRA), de besoin de dialyse et de mortalité 30- jour. Une étude de Bassegoda et al a montré que par rapport aux patients sans IRC, les patients atteints de cirrhose et d'IRC avaient une incidence plus élevée d'IRA, d'ascite réfractaire, d'infection bactérienne et de besoin de transplantation hépatique (LT). De plus, la cirrhose est indépendamment associée à de mauvais résultats chez les patients atteints d'IRC.

Diagnostic et évaluation de la cirrhose du foie compliquée d'IRC

Le diagnostic de cirrhose avec IRC est basé sur le DFG (le groupe d'experts recommande d'utiliser le MDRD-6 pour évaluer le DFGe). Des résultats anormaux à l'analyse d'urine et/ou à l'échographie rénale sont souvent observés dans les cas d'IRC avancée et ne nécessitent donc pas de diagnostic. Chez les patients atteints d'IRC, la cirrhose peut être diagnostiquée par histopathologie ou échographie hépatique, ainsi que des manifestations cliniques d'hypertension portale et/ou de décompensation hépatique.

Le biomarqueur le plus largement utilisé pour évaluer les lésions rénales chez les patients atteints de cirrhose est la lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles urinaires (uNGAL), un biomarqueur inflammatoire produit par des cellules tubulaires rénales endommagées. uNGAL était positivement corrélé à la sévérité de l'insuffisance rénale chez les patients atteints d'IRC, suggérant sa signification pronostique dans l'IRC. Cependant, la valeur pronostique de l'uNGAL chez les patients atteints de cirrhose et d'IRC n'est pas claire.

L'échographie Doppler duplex rénale est une méthode simple, non invasive et très efficace qui peut être utilisée chez les patients atteints de cirrhose pour étudier l'hémodynamique intrarénale. Test qui évalue la résistance vasculaire rénale comme marqueur de la vasoconstriction, l'indice de résistance rénale (IRR) peut être utilisé pour détecter précocement l'insuffisance rénale chez les patients atteints de cirrhose.

Traitement de la cirrhose du foie avec CKD

Le traitement de la cirrhose avec CKD présente de nombreux défis, en particulier dans le contrôle du flux d'ascite et d'œdème. Le traitement diurétique a plusieurs limites. Les patients atteints d'IRC fonctionnelle ne sont généralement pas traités par des diurétiques car ils peuvent aggraver encore l'insuffisance rénale en provoquant une perte de volume intravasculaire et peuvent induire un déséquilibre électrolytique.

Les diurétiques semblent être utiles dans la prise en charge de l'ascite et de l'œdème chez les patients atteints d'IRC structurelle. Pourtant, les patients atteints d'IRC ont souvent des degrés divers de résistance aux diurétiques, nécessitant ainsi des doses plus élevées de diurétiques pour être surmontés. Antagoniste des récepteurs de la vasopressine 2, Vaptan peut être envisagé pour le traitement des patients atteints de cirrhose du foie et d'IRC qui sont intolérants ou répondent mal aux diurétiques.

Les directives actuelles ne recommandent généralement pas l'utilisation d'un traitement vasoconstricteur dans l'IRC fonctionnelle.

Le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) réduit la pression portale, améliore la fonction rénale et réduit l'ascite. Le TIPS semble être très efficace chez les patients atteints d'IRC fonctionnelle, et des données limitées suggèrent qu'il est également efficace dans l'IRC structurelle. Cependant, le TIPS peut augmenter l'incidence de l'encéphalopathie hépatique (HE), de sorte que les patients atteints d'encéphalopathie, de maladie cardio-pulmonaire et de dysfonctionnement hépatique grave doivent éviter d'utiliser le TIPS.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 % de glomérulosclérose et/ou de fibrose interstitielle.

pour plus d'informations : Ali.ma@wecistanche.com