Prise en charge du diabète sucré chez les patients atteints d'IRC : programme de base 2022

La cause la plus fréquente deinsuffisance rénaleAux États-Unis et dans le monde, on trouve le diabète sucré (DM).Maladie cardiovasculaire(MCV) est la principale cause dela morbidité et la mortalitéchez les personnes avecdiabète, etmaladie rénale chronique(CKD) augmente encore le risque global de maladie cardiovasculaire. Il est important d'individualiser les objectifs glycémiques des patients afin de maintenir des niveaux de glucose qui réduiront le développement et la progression des complications tout en évitant l'hypoglycémie. L'IRC modifie la relation entre les niveaux de glucose et les mesures de contrôle à long terme, telles quehémoglobine A1c. Les médicaments utilisés pour traiter le diabète peuvent nécessiter des ajustements posologiques, selon le cas.La MRC progresse. Certains médicaments présentent des caractéristiques particulières chez les patients atteints d’IRC. L'insuline et les sulfonylurées augmentent le risque d'hypoglycémie, certains agonistes des récepteurs du peptide 1 de type glucagon réduisent le risque de maladies cardiovasculaires et la plupart des inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium/glucose réduisent le risque d'hypoglycémie.risque d'évolution d'IRC et de MCVs. Par conséquent, les changements dans les types et les doses de médicaments peuvent nécessiter une attention constante pour chaque patient à mesure que la maladie rénale progresse.

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Introduction

Le nombre de personnes touchées pardiabète sucré(DM) augmente chaque année et environ 34 millions d'enfants et d'adultes aux États-Unis souffrent désormais de diabète. La cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aux États-Unis et dans le monde est la DM. Il est important de comprendre l'utilisation sécuritaire des médicaments antihyperglycémiants chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique (IRC) afin de maintenir le contrôle glycémique nécessaire, de réduire l'hypoglycémie et d'optimiser les maladies cardiaques et rénales. Il est important de comprendre comment traiter le diabète de type 1 par rapport au diabète de type 2, tout comme la connaissance de l'objectif glycémique d'un patient individuel.

Maladie cardiovasculaire(MCV) est la principale cause de morbidité et de mortalité chez les personnes atteintes de diabète, et l'IRC augmente encore le risque global de MCV. Il est important de se concentrer non seulement sur le contrôle glycémique, mais également sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire. D’autres facteurs tels que le poids, le régime alimentaire/la nutrition et l’exercice doivent également être évalués régulièrement. Cet épisode du programme de base en néphrologie de l'AJKD traite des objectifs de contrôle glycémique, de l'utilisation de médicaments contre le diabète et des stratégies de prise en charge des patients atteints de diabète de type 1 et de type 2 atteints d'IRC. Une communication étroite entre les cliniciens de soins primaires, les néphrologues, les diabétologues, les cardiologues, les éducateurs en diabète et en maladies rénales et autres est très importante pour prendre des décisions sur comment et quand utiliser les différents médicaments discutés ici.

Cibles de contrôle glycémique

Cas 1 : Un homme de 65- ans ayant des antécédents de diabète de type 2 de 9- ans a un taux d'hémoglobine A1c (HbA1c) de 8,7 %. Il a été référé par son médecin traitant pour discuter de la gestion de son diabète. Il prend du glyburide à raison de 10 mg par jour et de la metformine à raison de 1,000 mg deux fois par jour, ainsi que du candésartan et de l'atorvastatine. À l'examen, son indice de masse corporelle (IMC) est de 29 kg/m2, sa tension artérielle (TA) est de 138/78 mm Hg et il présente des signes de neuropathie périphérique. Il a un débit de filtration glomérulaire (DFGe) estimé à 33 mL/min/1,73 m2 et un rapport albumine-créatinine urinaire (UACR) de 317 mg/g. La première chose dont vous discutez avec lui est son objectif d’HbA1c.

Question 1 : Lequel des objectifs d'HbA1c suivants est approprié pour ce patient ?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

Question 2 : Lequel des énoncés suivants est correct concernant les mesures d'HbA1c chez ce patient ?

a) L'HbA1c devient imprécise pour évaluer la glycémie lorsque le DFGe est<60 mL/min/1.73 m2 . 

b) L'albumine glyquée est préférable à l'HbA1c lors de l'évaluation de la glycémie des 3 derniers mois.

c) Lorsque le DFGe est<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

d) Les patients présentant une protéinurie néphrotique et un faible taux d'albumine ont des mesures inexactes de l'albumine glyquée et de l'HbA1c.

Il a été démontré que le contrôle glycémique ralentit le développement des maladies cardiovasculaires et des maladies rénales chroniques. L'HbA1c cible recommandée chez les adultes non enceintes par l'American Diabetes Association (ADA) est inférieure ou égale à 7 %. L'ADA prend en charge des objectifs plus élevés (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Ces recommandations s'appuient sur plusieurs études. L'étude Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) a montré qu'un traitement intensif (HbA1c 7,2 % contre 9,1 %) diminuait le développement d'une albuminurie modérément augmentée, la progression vers une albuminurie sévèrement augmentée et la proportion de patients développant une IRC de stade 3 (DFGe < 6{{30}} mL/min/ 1,73 m2 ) dans le diabète de type 1. Chez les patients atteints de diabète de type 2, l'étude Kumamoto, la United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), le Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), l'essai Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) et l'étude L'essai ACCORD (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes) a montré une diminution de l'apparition d'une maladie rénale chronique ainsi qu'une progression de la néphropathie avec un contrôle glycémique intensif. Les 3 dernières de ces études n'ont montré aucune réduction des maladies cardiovasculaires avec un contrôle glycémique encore plus intensif (HbA1c de 6,4 % contre 7,5 % dans l'étude ACCORD, 6,3 % contre 7,3 % dans l'étude ADVANCE et 6,9 % contre 8,4 % dans l'étude VADT). À la lumière de ces 3 études plus récentes, il est généralement recommandé que l’HbA1c cible soit inférieure à 7,0 % plutôt que 6,5 %. Il convient toutefois de noter que de telles réductions de l’HbA1c sont associées à une amélioration des résultats rénaux et microvasculaires, mais également à une augmentation de l’hypoglycémie. Dans l’ensemble, une cible d’HbA1c d’environ 7,0 % semble offrir un rapport risque/bénéfice optimal par rapport à une cible inférieure. On ne sait pas si un objectif plus faible montrerait un meilleur rapport bénéfice-risque global si seuls des médicaments qui ne provoquent pas d’hypoglycémie étaient utilisés.

La manière dont les recommandations ci-dessus s’appliquent aux patients atteints d’IRC est incertaine. Les lignes directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) de 2007 sur le diabète et l’IRC ont approuvé une HbA1c de<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

Les taux d'HbA1c doivent être mesurés tous les 6 mois chez les personnes dont le contrôle glycémique est stable et atteint l'objectif ; cependant, les taux d'HbA1c doivent être vérifiés tous les 3 mois si l'objectif glycémique n'est pas atteint ou si des changements sont survenus dans le traitement. Le risque d'hypoglycémie augmente à mesure que le DFG diminue, principalement chez les personnes prenant de l'insuline, des sulfonylurées ou des glinides. La gluconéogenèse rénale est altérée en raison d'une masse rénale plus faible, et la clairance de l'insuline et des médicaments oraux contre le diabète diminue à mesure que la maladie rénale progresse. L'anorexie et la perte de poids liées à l'urémie peuvent également augmenter le risque d'hypoglycémie.

La mesure de l'HbA1c peut être inexacte chez certains patients atteints d'IRC lorsque le DFGe approche 30 ml/min/1,73 m2 et moins (stades 4-5 IRC). L'anémie due à une durée de vie réduite des globules rouges, à l'hémolyse et à une carence en fer peuvent toutes faussement abaisser l'HbA1c ; en revanche, une augmentation de l'HbA1c peut être observée résultant de la carbamylation de l'hémoglobine et de la présence d'une acidose. L'albumine glyquée fournit une estimation du contrôle glycémique au cours des 2 semaines précédentes. Certaines études ont montré que l'albumine glyquée est meilleure que l'HbA1c chez les patients dialysés, car l'HbA1c a tendance à sous-estimer le contrôle glycémique tel qu'évalué par la surveillance continue de la glycémie (CGM) chez les patients dialysés d'entretien. Cependant, pour évaluer le contrôle à long terme, l’HbA1c reste la mesure de choix car des questions demeurent concernant l’albumine glyquée, liées à sa précision et à sa variabilité interlaboratoire, ainsi que lorsque les taux d’albumine sérique sont particulièrement bas chez les patients atteints du syndrome néphrotique. De plus, l’HbA1c reflète 3 mois de contrôle glycémique contre seulement 2 semaines pour l’albumine glyquée.

Lorsque le DFGe est < 30 mL/min/1,73 m2, l'HbA1c mesure 0,5 % à 1,0 % de moins qu'elle ne le devrait ; une estimation empirique pourrait consister à ajouter cette quantité à l’HbA1c mesurée pour avoir une idée de la « vraie » HbA1c. Ainsi, pour la question 2, parce que le patient est maintenant proche du stade 4 d’IRC, parce que l’albumine glyquée ne mesure que le contrôle glycémique des 2 semaines précédentes et non des 3 mois, et parce que l’albuminurie néphrotique n’affecte pas l’HbA1c, la meilleure réponse est (c ), une réduction de 0,5 %-1,0 % se produit chez les personnes dont le DFGe est < 30 mL/min/1,73 m2. De multiples mesures quotidiennes de la glycémie sont essentielles chez ces patients lorsque l'insuline est utilisée pour évaluer le contrôle glycémique et éviter l'hypoglycémie.

Prise en charge du diabète chez les patients atteints d'IRC

Cas 2 : Une femme de 65- ans ayant des antécédents de diabète de type 2 de 12- ans est orientée vers une prise en charge plus approfondie. Elle prend de la metformine à raison de 1,000 mg deux fois par jour, de l'atorvastatine à 40 mg par jour et du valsartan à 320 mg par jour. Son examen est significatif pour un IMC de 32 kg/m2, une TA de 142/86 mm Hg, une diminution de la sensation vibratoire dans les pieds avec absence de réflexes d'Achille et absence de pouls pédieux. Elle n’a pas d’œdème des membres inférieurs. Les tests de laboratoire montrent une HbA1c de 8,5 %, une créatinine sérique de 1,8 mg/dL (DFGe 28 mL/min/ 1,73 m2), un UACR de 162 mg/g et un cholestérol lipoprotéique de basse densité de 93 mg/dL. Parce que le DFGe était<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

Question 3 : Parmi les éléments suivants, lesquels pouvez-vous lui dire ont été démontrés avec le traitement au liraglutide ?

a) Diminution du risque de décès cardiovasculaire

b) Perte de poids moyenne de 20 %

c) Risque accru de cancer du pancréas

d) Aggravation de la néphropathie

Question 4 : Quel médicament faut-il éviter compte tenu de son DFG ?

a) Glyburide

b) Insuline glargine

c) Pioglitazone

d) Linagliptine Pour les réponses aux questions, voir le texte suivant.

Le régime médicamenteux du DM doit être individualisé et calibré à mesure que la fonction rénale diminue. Les personnes atteintes de diabète de type 1 ont besoin d’insuline et plusieurs schémas thérapeutiques insuliniques peuvent être conçus. Pour les personnes atteintes de diabète de type 2, il existe de nombreuses options et combinaisons thérapeutiques. Étant donné que les patients atteints d’IRC ont une clairance réduite de l’insuline et d’autres médicaments, ils courent un risque plus élevé d’hypoglycémie. À mesure que la fonction rénale diminue, les médicaments contre le diabète peuvent nécessiter des ajustements fréquents. Certains médicaments peuvent notamment réduire la progression de la maladie rénale.

Médicaments injectables

Insuline

Environ 30 à 80 % de la clairance de l’insuline est assurée par le rein. Une réduction du DFG entraîne une prolongation de la demi-vie de l'insuline et la nécessité de réduire les doses d'insuline pour éviter l'hypoglycémie. Toutes les préparations d'insuline peuvent être utilisées dans le traitement de l'IRC, mais des modifications du type et de la dose d'insuline peuvent être nécessaires pour réduire le risque d'hypoglycémie tout en atteignant les objectifs glycémiques. Une surveillance minutieuse de la glycémie à domicile est nécessaire pour ajuster les doses d'insuline en toute sécurité. Le risque accru d'hypoglycémie lié à l'utilisation d'insuline chez les patients atteints d'IRC est particulièrement préoccupant chez les personnes âgées, potentiellement fragiles et celles souffrant d'ostéodystrophie, car les chutes induites par l'hypoglycémie peuvent facilement entraîner des fractures majeures.

Les analogues de l'insuline à action prolongée U-100 (100 unités/mL) glargine, U-300 glargine, détémir, U-100 dégludec et U-200 dégludec sont utilisés comme base. les insulines. L'insuline glargine a son début d'action 2-4 heures après l'injection, n'a pas de pic clair après l'injection et a une durée de 20- 24 heures ; par conséquent, il est généralement administré une fois par jour. Les doses inférieures à 15 U peuvent avoir un pic modeste et une demi-vie plus courte ; avec des doses supérieures à 50-60 U, diviser la dose est utile pour améliorer l'absorption. L'insuline détémir a un début d'action à 1-3 heures, un pic à 6-8 heures et une durée d'action de 18-22 heures. Chez les patients atteints de diabète de type 1, l'insuline détémir est administrée deux fois par jour, mais chez les patients atteints de diabète de type 2, une administration une fois par jour suffit généralement. Étant donné que l'insuline glargine U-300 et l'insuline dégludec (U-100 et U-200) ont des demi-vies prolongées, une injection une fois par jour suffit. Ces durées d'action plus longues de l'U- 300 glargine et du dégludec sont dues à une absorption retardée par les sites d'injection sous-cutanée et ne sont pas dues à une clairance plus faible. Aucun changement dans la pharmacocinétique ne se produit lorsque le DFG diminue pour le dégludec, mais de telles informations pour l'U-300 glargine n'ont pas été publiées. Pour toutes ces insulines basales, aucun changement de dose spécifique n'est nécessaire lorsque le DFG diminue, hormis la réduction générale de la dose nécessaire pour éviter l'hypoglycémie.

La seule insuline à action intermédiaire est l’insuline isophane NPH (protamine neutre Hagedorn). NPH a un début d'action à 2-4 heures, a un pic prononcé mais irrégulier à 4-10 heures et dure jusqu'à 10-18 heures ; Lorsqu'il est administré en injection deux fois par jour, il peut être utilisé comme insuline basale. Son absorption est très variable, ce qui entraîne une variabilité considérable d'un jour à l'autre et d'une dose à l'autre, ce qui rend les insulines à action prolongée préférables aux insulines basales. Cependant, par rapport aux analogues de l’insuline, le coût du NPH est bien inférieur.

L'insuline cristalline ordinaire est la seule insuline à action brève disponible et a un début d'action à 30-60 minutes, un pic à 2-3 heures et une durée de 5-8 heures. Idéalement, l’insuline régulière devrait être administrée 30 minutes avant un repas. Il est également beaucoup moins coûteux que les analogues de l’insuline. Lorsqu’elle est utilisée par voie intraveineuse, l’insuline ordinaire a un début d’action rapide et une durée d’action beaucoup plus courte, de l’ordre de quelques minutes plutôt que quelques heures.

Les analogues de l'insuline asparte, lispro et glulisine ont un début d'action plus rapide que l'insuline ordinaire et une durée d'action plus courte. Ils sont idéaux comme insulines prandiales, avec un début d'action d'environ 15 minutes, un pic d'action d'environ 60 minutes et une durée allant jusqu'à 4 heures. Ils sont injectés jusqu'à 15 minutes avant les repas et sont utilisés en « thérapie basal-bolus », également connue sous le nom d'injections quotidiennes multiples. Une insuline asparte à action rapide (Fiasp aux États-Unis) et une insuline lispro à action rapide (Lyumjev aux États-Unis) ont des effets d'apparition et de disparition encore plus rapides, de sorte qu'elles peuvent être administrées immédiatement avant de manger et peuvent même être dosées jusqu'à 20 minutes après avoir commencé à manger. Bien que les insulines à action rapide soient généralement injectées avant de manger, certains patients atteints d'IRC de stade 4-5 et sous dialyse peuvent avoir un retard dans la vidange gastrique. L'administration de ces insulines à action rapide après le repas peut donc aider à faire correspondre le pic d'insuline avec le temps. du pic de glycémie postprandiale. Chez les patients ayant un très faible appétit, l'injection d'insuline à action rapide après avoir mangé peut permettre d'ajuster la dose d'insuline proportionnellement à la quantité de glucides ingérée. L'insuline ordinaire et toutes ces préparations d'insuline à action rapide peuvent être utilisées dans les pompes à insuline, à l'exception de l'aspart, qui ne peut pas être utilisée dans les pompes Tandem Diabetes Care en raison d'un risque accru d'occlusion.

Les préparations d'insuline prémélangées contiennent des pourcentages fixes de NPH et une insuline à action rapide ou brève. Ils ont donc 2 pics distincts et 2 durées d’action ; un exemple est l'insuline « 70/30 », qui se compose de 70 % de NPH et de 30 % d'insuline à action courte ou rapide. Bien que les préparations prémélangées offrent la commodité d’un dosage biquotidien, elles limitent la flexibilité du dosage, nécessitent une injection à des heures fixes et nécessitent un apport alimentaire constant.

La plupart de l'insuline est U-100, sauf indication contraire. U-500 n'est disponible que sous forme d'insuline ordinaire. Cette concentration très élevée altère sa pharmacocinétique ; son début d'action est similaire à celui de l'insuline ordinaire, environ 30 minutes, mais son pic est à 4-8 heures et sa durée est de 14-15 heures. U- 500 régulier est généralement administré jusqu'à 30 minutes avant les repas et est généralement administré 2 à 3 fois par jour avec les repas, sans avoir besoin d'une insuline basale distincte. U-500 est généralement utilisé chez les patients présentant une résistance sévère à l'insuline qui nécessitent des doses d'insuline très élevées, et il peut être administré sous forme d'injections sous-cutanées ou dans une pompe. Comme indiqué précédemment, il existe également l'U-300 glargine, l'U-200 dégludec et l'U-200 lispro, qui peuvent être utiles chez des patients similaires car une quantité égale d'insuline peut être fournie dans un volume plus petit.

L'insuline inhalée agit rapidement et peut être utilisée comme insuline prandiale. Son début d'action est d'environ 12-15 minutes, avec un pic à 50 minutes et une durée de 2,5-3,0 heures. L'insuline inhalée comporte un risque de complications pulmonaires et n'est pas utilisée chez les personnes atteintes d'une maladie pulmonaire. Bien qu'elle n'ait pas été étudiée spécifiquement chez les personnes présentant une fonction rénale réduite, la posologie doit être ajustée comme pour toute utilisation d'insuline chez les patients atteints d'IRC.

Une pompe à insuline qui délivre une perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII) fournit l'approximation la plus proche de la sécrétion physiologique d'insuline et peut potentiellement être utilisée à tous les stades de l'IRC. Les analogues de l'insuline à action rapide perfusés via la pompe servent d'insuline basale, de bolus et de correction. L'utilisation correcte des pompes à insuline nécessite une grande vigilance de la part du patient ; leur utilisation doit être supervisée par des endocrinologues expérimentés et des éducateurs certifiés en diabète. Un aspect essentiel de l’utilisation appropriée des pompes et des injections quotidiennes multiples est l’ajustement nécessaire des doses d’insuline en fonction des mesures de glucose capillaire avant et après les repas, nécessitant soit plusieurs piqûres au doigt, soit les appareils CGM les plus récents. Les systèmes d'administration d'insuline « en boucle fermée » combinent l'utilisation d'une pompe à insuline et d'un capteur CGM ; la pompe et le capteur sont en communication pour diminuer, augmenter ou arrêter temporairement l'administration d'insuline en réponse aux niveaux de glucose. Les bolus via la pompe restent cependant nécessaires pour couvrir les quantités de glucides consommées. Actuellement, 2 systèmes sont disponibles, un de Medtronic et un de Tandem Diabetes Care.

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