Prise en charge des troubles fonctionnels gastro-intestinauxⅢ

Pharmacothérapie

La prise en charge biologique du FGID implique soit de traiter la physiopathologie sous-jacente (c'est-à-dire des neuromodulateurs pour traiter l'hypersensibilité viscérale), soit de traiter les symptômes (par exemple des antiémétiques pour traiter les nausées ou des laxatifs pour traiter la constipation). Divers algorithmes existent pour aider à orienter cette démarche en cas de dyspepsie fonctionnelle et de syndrome de l'intestin irritable (Fig. 2).10,41 Pour cette revue, une approche basée sur les symptômes est présentée.

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Douleur

Les opiacés doivent être évités car ils sont associés à la dépendance, à la tolérance et à l'addiction, et peuvent conduire à un syndrome narcotique de l'intestin qui provoque des ballonnements, de la constipation, des nausées et une augmentation paradoxale de la douleur avec l'augmentation des doses d'opiacés.42 Au lieu de cela, la prise en charge de première intention de la douleur fait appel à des antispasmodiques pour douleur colique. Dans les cas plus résistants, souvent caractérisés par des brûlures chroniques/douleurs neuropathiques, les neuromodulateurs sont utilisés comme traitement de deuxième intention.

Première ligne : antispasmodique

Les antispasmodiques sont utiles pour les douleurs abdominales causées par les coliques dans le SCI. Il existe de bonnes preuves pour l'hyoscine (10 à 20 mg trois fois par jour (TDS) ; NNT 3) et la dicyclovérine (10 à 20 mg par jour ; NNT 4), bien qu'elles puissent provoquer des effets anticholinergiques. effets de la sécheresse oculaire et de la bouche sèche, et peut aggraver la constipation. Il existe également des preuves de l'huile de menthe poivrée (par exemple Coppermine 2 capsules tds ; NNT 4). Il peut provoquer des brûlures d'estomac, il est donc préférable de l'éviter chez les patients atteints de RGO coexistant.30 Les preuves concernant la mébévérine (135 mg TDS) ne sont pas aussi bonnes, cependant, elle est bien tolérée et peut être très efficace dans un groupe de patients qui ne répondent pas au traitement. autres antispasmodiques.30 Notre pratique consiste à essayer un deuxième antispasmodique si le premier ne parvient pas à contrôler les douleurs abdominales causées par les coliques.

Deuxième ligne : neuromodulateurs

Antidépresseurs.

Les antidépresseurs les plus couramment utilisés sont les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS). En règle générale, les antidépresseurs améliorent les symptômes, en particulier les douleurs abdominales, ainsi que la détresse psychologique dans les soins FGID, et l'effet est accru dans les soins secondaires par rapport aux soins primaires, ce qui reflète probablement la plus grande comorbidité psychologique et douloureuse dans les premiers.31 Pour quatre patients traités avec un antidépresseur , on ira mieux.

La plupart des antidépresseurs auront des effets secondaires gastro-intestinaux et peuvent provoquer soit de la constipation, soit de la diarrhée (matériel supplémentaire S1), donc choisir judicieusement votre antidépresseur peut également aider à traiter l'altération des habitudes intestinales dans le SCI. Les ATC (par exemple l'amitriptyline) sont utiles pour les patients souffrant de diarrhée en ralentissant le transit gastro-intestinal, tandis que les ISRS (par exemple la sertraline, le citalopram, la fluoxétine) sont utiles pour les patients souffrant de constipation en accélérant le transit.

Il n'existe aucun ECR sur les inhibiteurs du recaptage noradrénergique de la sérotonine (par exemple, la duloxétine) dans le FGID. Cependant, des études ouvertes portant sur des patients atteints du SCI et d'anxiété et de dépression comorbides montrent qu'il est bien toléré à une dose totale de 60 mg par jour et qu'il améliore les symptômes du SCI ainsi que la dépression. et l’anxiété.43,44

Le traitement par antidépresseurs dure en moyenne 18 mois et s'arrête lorsque les patients ne présentent plus de symptômes depuis au moins 6 mois. Pour améliorer l'observance, il est important de préciser aux patients que les antidépresseurs sont utilisés principalement pour cibler les symptômes du SCI, notamment la douleur, plutôt que l'humeur. . Il est important d'avertir les patients des effets secondaires et, si nécessaire, de commencer avec une dose très faible (sous-thérapeutique) et d'augmenter lentement, afin de réduire les effets indésirables et donc d'améliorer l'observance. Nous vous déconseillons d'utiliser plus d'un antidépresseur à la fois, à moins de disposer d'une expertise dans ce domaine.

Gabapentinoïdes. La prégabaline et la gabapentine sont couramment utilisées dans les douleurs chroniques et jouent un rôle dans le traitement de l'hypersensibilité viscérale dans le FGID. La prégabaline est associée à une amélioration des symptômes du SCI (ballonnements, diarrhée et douleurs abdominales) par rapport à un placebo, c'est donc un bon choix pour le SCI-D.45. Cette dose doit être démarrée à une faible dose de 50 mg deux fois par jour (2 fois par jour) et augmentée progressivement. en fonction de la réponse symptomatique, jusqu'à un maximum de 300 mg par jour, bien qu'il ne soit généralement pas nécessaire d'augmenter au-delà de 225 mg par jour (3 comprimés de 75 mg par jour).45 Il entraîne une prise de poids et n'est donc peut-être pas le meilleur choix pour les personnes obèses. Les cliniciens doivent être conscients qu’il crée une dépendance et qu’il est désormais considéré comme une drogue abusive ; il doit donc être choisi avec prudence chez certains patients. La gabapentine est une alternative mais a tendance à avoir un profil d'effets secondaires plus grave. Bien qu'il n'existe aucun ECR évaluant l'efficacité de la gabapentine sur les symptômes du SCI ni la dose optimale pour l'amélioration des symptômes, une étude a démontré que, chez les patients utilisant 300 mg de gabapentine par jour, il y avait une réduction de la sensibilité rectale à la distension et une augmentation des seuils de douleur abdominale, de ballonnements, et un inconfort46.

Diarrhée

Première intention : lopéramideLopéramide (Imodium) réduit la fréquence des selles et améliore la consistance des selles dans le cas du SCI-D. Cependant, il n'est pas efficace pour réduire les douleurs abdominales ou les ballonnements, il est donc mal toléré chez les patients atteints du SCI.30 Le produit à croquer lopéramide-siméthicone (Imodiumplus) est bien meilleur. toléré et entraîne un soulagement plus rapide de la diarrhée et un plus grand soulagement de l'inconfort abdominal par rapport au lopéramide seul ou à un placebo et, par conséquent, cela devrait être recommandé de préférence aux patients atteints du SII-D.47 Il peut être demandé aux patients de prendre deux comprimés pour commencer, puis un comprimé après. chaque selle non formée jusqu'à l'arrêt de la diarrhée (jusqu'à un maximum de huit comprimés par jour).

Deuxième intention : ondansétron L'ondansétron, un antagoniste 5HT3, améliore la consistance, la fréquence, l'urgence et les ballonnements des selles, mais pas les douleurs abdominales, par rapport à un placebo ou à la mébévérine pour les patients atteints du SCI-D, il est donc particulièrement utile pour les patients qui ont plus de problèmes d'intestin altéré. l'habitude que la douleur.48 Comme il s'agit d'un antiémétique, il peut également améliorer les nausées chez les patients souffrant de dyspepsie superposée. L'alosetron était le précurseur de l'ondansétron pour le SCI-D, cependant, il était associé à une colite ischémique et a donc été retiré. Dans une méta-analyse de patients atteints du SCI-D et du SCI-M, les patients sous antagonistes 5HT3 ont obtenu de meilleurs résultats que ceux traités avec l'oneluxadoline et la rifaximine (voir plus loin), il vaut donc la peine d'envisager l'utilisation précoce de l'ondansétron pour les patients atteints du SCI-D.49

Troisième intention : rifaximine et éluxadoline. La rifaximine est un antibiotique non résorbable utilisé dans le traitement des troubles gastro-intestinaux. Une méta-analyse a démontré que le rifaximini est supérieur au placebo pour réduire les symptômes de diarrhée et de ballonnements chez les patients non constipés atteints du SCI, mais il n'a pas affecté la douleur.30,50 Des données récentes non publiées suggèrent qu'avec 550 mg par jour pendant 2 semaines, cet effet peut être maintenu pendant au moins 12 semaines après la prise de l'antibiotique. Cependant, l'utilisation de la rifaximine dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable n'est toujours pas autorisée au Royaume-Uni et ses effets à long terme sur le microbiote sont inconnus. Il est donc difficile de formuler des recommandations fondées sur des preuves concernant cet antibiotique au stade actuel. L'éluxadoline est un antagoniste des récepteurs opioïdes qui réduit la fréquence des selles et améliore la fréquence des selles. Cependant, en raison de son association avec la pancréatite, il est évité chez les patients présentant un facteur de risque de pancréatite aiguë (par exemple, antécédents de pancréatite, cholécystectomie antérieure, calculs biliaires par voie orale).30 L'ECR RELIEF a démontré que, chez les non-répondeurs à Imodium chez les personnes dont la vésicule biliaire est intacte, l'éluxadoline peut aider à réduire la fréquence des selles et à améliorer la douleur sur 12 semaines par rapport au placebo. Une dose typique est de 100 mg par jour, mais elle peut être réduite à 75 mg par jour en cas d'effets secondaires (par exemple nausées, douleurs abdominales, constipation et vomissements).51

Constipation

Première ligne : laxatifs osmotiquesLes laxatifs à base de polyéthylène glycol (PEG) (comme le Movicol et le Laxido) ainsi que le lactulose aident à aspirer l'eau dans l'intestin pour ramollir les selles. Bien qu’ils soient associés à une augmentation de la fréquence des selles, ils ne soulagent pas la douleur liée au SCI. Le lactulose peut aggraver les ballonnements. En pratique, il est utile d'utiliser des laxatifs osmotiques pour améliorer la fréquence des selles chez les patients souffrant de constipation/IBS-C, mais il faudrait les associer à d'autres agents pour soulager d'autres symptômes tels que la douleur.

Deuxième intention : prucaloprideLe prucalopride est un agoniste 5HT4 hautement sélectif qui agit comme aprokinétique dans l'intestin. Un ECR a démontré son efficacité chez tous les patients souffrant de constipation chronique et chez les femmes souffrant de constipation chronique chez lesquelles les laxatifs n'ont pas réussi à apporter un soulagement adéquat.52 Selon le NICE, il est autorisé pour les femmes chez lesquelles le traitement avec deux laxatifs a échoué. Une dose typique est de 2 mg par jour. Une dose plus élevée de 4 mg par jour entraînera une amélioration des efforts par rapport à la fréquence des selles, mais sera également associée à des effets secondaires plus importants (tels que maux de tête, nausées et diarrhée).52,53 Il est peu probable que les patients qui ne répondent pas au cours des 4 premières semaines faites-le avec plus de traitement, afin que cela puisse ensuite être arrêté. Le prucalopride agit également comme un prokinétique gastrique, il peut donc être utile pour les patients présentant des symptômes de type dyspepsie/gastroparésie et constituerait un bon choix pour les patients présentant un chevauchement du SCI-C et de la dyspepsie fonctionnelle.

Troisième ligne : sécrétagogues Si les mesures ci-dessus échouent, l'option de troisième ligne implique l'utilisation de sécrétagogues (linaclotide et lubiprostone) qui améliorent la fréquence intestinale et les symptômes globaux du SCI. Certains patients souffrent de diarrhées indésirables, il peut donc être utile de réduire la dose dans ce cas. Le linaclotide entraîne une augmentation de la sécrétion de chlorures et de bicarbonates dans la lumière intestinale, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion de liquides et du transit intestinal. Il améliore la fréquence intestinale et réduit les ballonnements par rapport au placebo ; cet effet est similaire même si la dose (290 ug) est réduite à 72 ug, ce qui réduit la diarrhée (une cause fréquente d'arrêt) et peut donc améliorer l'observance.54,55 La lubiprostone à une dose de 8 ug par jour améliore les douleurs abdominales, les ballonnements et les selles. fréquence du syndrome de l’intestin irritable-C supérieure à celle du placebo, mais peut être associée à des nausées.56

Dyspepsie fonctionnelleIl s'agit du deuxième FGID le plus courant et peut être divisé en syndrome de douleur épigastrique (EPS), caractérisé par des douleurs épigastriques et des brûlures non liées aux repas, et en syndrome de détresse postprandiale (PDS) qui provoque une satiété précoce, une plénitude postprandiale, des nausées et des ballonnements épigastriques. Une proportion de patients atteints de FD auront également des retards légers à modérés dans leur vidange gastrique (Fig. 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 mois) plutôt qu'à court terme (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Traitement de deuxième intention : anti-H2 et anti-H2 prokinétiques. Dans une méta-analyse des traitements de la dyspepsie fonctionnelle, les antagonistes H2 (tels que la ranitidine) sont comparables, sinon plus efficaces, aux IPP. Ceci n’est pas surprenant étant donné le rôle de plus en plus important joué par les mastocytes et l’histamine dans le développement de la dyspepsie fonctionnelle.10 En traduisant cette pratique clinique, il vaut la peine d’essayer les anti-H2 chez les patients atteints de FD même lorsque les IPP ont échoué, même si, dans le climat actuel, l’offre des problèmes avec ces médicaments peuvent rendre cela difficile dans la pratique.

Prokinétique. La prokinétique peut être utilisée dans le PDS, en particulier en cas de vidange gastrique retardée. Ils améliorent les symptômes mais pas la qualité de vie.57 De nombreux prokinétiques représentés dans les ECR ne sont pas disponibles au Royaume-Uni (par exemple l'itopride, l'acotiamide, le cisapride et le mosapride), mais ils n'étaient pas plus efficaces que la dompéridone, qui est disponible au Royaume-Uni. La dompéridone a été associée à une augmentation de l'intervalle QT, ce qui a limité son utilisation. Cependant, chez les patients présentant un intervalle QT anormal, la dompéridone peut être testée en toute sécurité, bien qu'il soit important de revérifier l'électrocardiographie une fois que le patient est établi sous dompéridone. Il n'existe aucun essai évaluant d'autres procinétiques (telles que le métoclopramide et l'érythromycine) dans la FD, cependant, en théorie, celles-ci peuvent être utilisées à court terme.

Troisième intention : neuromodulateurs. Les preuves de l'utilisation d'antidépresseurs dans la dyspepsie fonctionnelle sont moins claires, mais il semble y avoir un rôle pour les ATC à faible dose tels que l'amitriptyline (10 à 30 mg par nuit) ou l'imipramine (25 mg par jour pendant 2 semaines puis 50 mg par jour) chez les patients atteints de dyspepsie fonctionnelle. douleur épigastrique (c'est-à-dire syndrome de douleur épigastrique).58,59 Les patients doivent être avertis des effets secondaires anticholinergiques, qui peuvent réduire l'observance. La mirtazapine gagne de plus en plus en popularité, en particulier chez les patients présentant des symptômes postprandiaux (c'est-à-dire inconfort, sensation de plénitude et nausées après les repas). Il améliore les symptômes et la tolérance aux nutriments même en l'absence de dépression et d'anxiété coexistantes et entraîne une prise de poids. Il serait donc idéal pour les patients présentant des symptômes de satiété postprandiale et présentant un poids insuffisant.60 Il améliore également le sommeil et l'humeur, ce qui aura un effet bénéfique sur les symptômes globaux. Les patients doivent commencer à 15 mg par nuit et augmenter mensuellement jusqu'à un maximum de 45 mg. Une méta-analyse a démontré que les ISRS (par exemple, sertraline, fluoxétine ou citalopram) n'ont aucun rôle dans la FD.58 La buspirone est un anxiolytique qui peut améliorer l'accommodation gastrique et peut être utile pour les patients souffrant de plénitude postprandiale et de satiété précoce, mais elle est associée à des effets secondaires mal tolérés. de vertiges et de somnolence, ce n'est donc pas le premier choix de neuromodulateur.10

Conclusion

Les FGID sont des troubles courants mais complexes associés à de nombreuses morbidités et psychopathologies associées. Comme l’étiologie de ces troubles est encore incomplètement comprise, il n’existe aucun remède pour les guérir. Le traitement implique une bonne relation thérapeutique et une approche holistique du traitement du patient plutôt que de la maladie, en utilisant un modèle biopsychosocial.

Phytothérapie naturelle pour soulager la constipation-cistanche

Cistanche est un genre de plantes parasites appartenant à la famille des Orobanchaceae. Ces plantes sont connues pour leurs propriétés médicinales et sont utilisées en médecine traditionnelle chinoise (MTC) depuis des siècles. Les espèces de Cistanche se trouvent principalement dans les régions arides et désertiques de Chine, de Mongolie et d'autres régions d'Asie centrale. Les plantes Cistanche se caractérisent par leurs tiges charnues et jaunâtres et sont très appréciées pour leurs bienfaits potentiels pour la santé. En MTC, on pense que le Cistanche a des propriétés toniques et est couramment utilisé pour nourrir les reins, améliorer la vitalité et soutenir la fonction sexuelle. Il est également utilisé pour résoudre les problèmes liés au vieillissement, à la fatigue et au bien-être général. Bien que le Cistanche soit utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle, les recherches scientifiques sur son efficacité et sa sécurité sont en cours et limitées. Cependant, il contient divers composés bioactifs tels que des glycosides phényléthanoïdes, des iridoïdes, des lignanes et des polysaccharides, qui peuvent contribuer à ses effets médicinaux.

La poudre de cistanche, les comprimés de cistanche, les capsules de cistanche et d'autres produits de Wecistanche sont développés en utilisant la cistanche du désert comme matières premières, qui ont tous un effet bénéfique sur le soulagement de la constipation. Le mécanisme spécifique est le suivant : On pense que le cistanche présente des avantages potentiels pour soulager la constipation, en raison de son utilisation traditionnelle et de certains composés qu'il contient. Bien que les recherches scientifiques portant spécifiquement sur l'effet du Cistanche sur la constipation soient limitées, on pense que de multiples mécanismes pourraient contribuer à son potentiel à soulager la constipation. Effet laxatif : Le cistanche est utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle chinoise comme remède contre la constipation. On pense qu’il a un léger effet laxatif, qui peut aider à favoriser les selles et provoquer la constipation. Cet effet peut être attribué à divers composés présents dans le Cistanche, tels que les glycosides phényléthanoïdes et les polysaccharides. Humidification des intestins : Basé sur une utilisation traditionnelle, le Cistanche est considéré comme ayant des propriétés hydratantes, ciblant spécifiquement les intestins. Favoriser l'hydratation et la lubrification des intestins peut aider à adoucir les outils et à faciliter leur passage, soulageant ainsi la constipation. Effet anti-inflammatoire : La constipation peut parfois être associée à une inflammation du tube digestif. Cistanche contient certains composés, notamment des glycosides phényléthanoïdes et des lignanes, qui auraient des propriétés anti-inflammatoires. En réduisant l’inflammation des intestins, cela peut aider à améliorer la régularité des selles et à soulager la constipation.