Taux de mortalité et de réadmission chez les patients hospitalisés atteints de Covid-19 à différents stades d'insuffisance rénale chronique : une cohorte rétrospective multicentrique

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Maladie rénale chronique(CKD) a été reconnu comme un facteur de risque très répandu pour la gravité demaladie du coronavirus 2019 (COVID-19) et les effets indésirables associés au COVID-19. Dans cette étude de cohorte observationnelle multicentrique, nous visons à déterminer les taux de mortalité et de réadmission des patients hospitalisés pour COVID-19 à différents stades de l'IRC. Nous avons réalisé une étude de cohorte multicentrique parmi les patients COVID-19 inclus dans la cohorte hollandaise COVID Predict. La cohorte est composée de patients hospitalisés de mars 2020 à juillet 2021 avec confirmation PCRInfection par le SRAS-CoV-2ou une infection par tomodensitométrie hautement suspectée avec un score CORDS supérieur ou égal à 4. Au total, 4 151 patients hospitalisés COVID-19 ont été inclus, dont 389 avaient des antécédents d'IRC avant l'admission. Après ajustement pour toutes les covariables confusionnelles, chez les patients atteints d'IRC de stade 3a, stade 3b, stade 4 et les patients avec KTX (transplantation rénale), l'odds ratio de décès et de réadmission par rapport aux patients sans IRC variait de 1,96 à 8,94. Nous démontrons une augmentation évidente du taux de mortalité et de réadmission de 12-semaines chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Outre les préoccupations justifiées pourgreffe du reinles patients, les cliniciens doivent également être conscients des résultats COVID -19 plus graves et de la vulnérabilité accrue en cas d'IRC.

L'insuffisance rénale chronique (IRC) a été reconnue comme un facteur de risque très répandu à la fois pour la gravité de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) et pour les effets indésirables associés à la COVID-192. Les taux de mortalité du COVID-19 attribués à l'IRC peuvent varier entre 1,3 % et 21,3 % } ou par des facteurs spécifiques aux reins, tels que des facteurs urémiques ou immunologiques, n'est pas complètement connue. En janvier 2021, l'Association rénale européenne et l'Association européenne de dialyse et de transplantation (ERA-EDTA) ont appelé à l'action pour inclure tous les stades de l'IRC dans la recherche clinique liée au COVID-19². Jusqu'à présent, la plupart des rapports sur la gravité et les résultats de la COVID-19 n'incluent pas tous les stades de l'IRC et les comparaisons directes avec les patients sans IRC sont limitées34. En outre, une caractérisation complète des patients CKD hospitalisés pour COVID-19, y compris les données cliniques et de laboratoire à l'admission à l'hôpital, est rarement rapportée. Dans cette étude de cohorte observationnelle multicentrique, nous visons à déterminer les taux de mortalité et de réadmission des patients hospitalisés pour COVID-19 à différents stades de l'IRC.

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matériaux et méthodes

Population étudiée et définitions. Nous avons réalisé une étude de cohorte multicentrique parmi les patients COVID-19 inclus dans le diplôme de cohorte néerlandais COVIDPredict -. Le COVIDPredict est un consortium de onze hôpitaux aux Pays-Bas qui vise à mieux comprendre et à prédire quels patients COVID-19 devraient recevoir quel traitement et quel type de soins. Toutes les méthodes ont été réalisées conformément aux directives et réglementations pertinentes. Le protocole d'étude a été examiné par les comités d'éthique médicale des centres médicaux universitaires d'Amsterdam (Amsterdam UMC ; 20.131). La nécessité d'un consentement éclairé a été levée par le comité d'examen institutionnel des centres médicaux universitaires d'Amsterdam. Une procédure d'opt-out a été communiquée par communiqué de presse conformément aux directives nationales et à la loi européenne sur la protection de la vie privée.

The cohort consists of hospitalized patients from March 2020 until July 2021 with PCR-confirmed SARS-CoV-2 infection or a highly suspected CT scan-based infection with a CORDS score≥4°. Patients that were transferred from another hospital with an initial admission date>48 h, les dossiers de réadmission et les patients atteints d'IRC avec un stade d'IRC non défini avant l'admission ont été exclus. Sept groupes d'IRC ont été définis sur la base des antécédents médicaux d'IRC rapportés précédemment. L'état des reins avant l'admission a été calculé avec la formule CKD-EPI et le DFGe a été utilisé pour catégoriser les stades de l'IRC selon les stades d'amélioration des résultats de la maladie rénale stades de l'IRC1. Les patients sans CKD ont été utilisés comme témoins ("non-CKD").

Résultats et analyses statistiques. Nous avons comparé les facteurs de risque comorbides, les valeurs vitales et de laboratoire de base et la gravité de la maladie entre les groupes. Les variables paramétriques ont été présentées sous forme de moyenne et d'écart type (SD) ; pour les données non paramétriques, la médiane et l'intervalle interquartile (IQR) ont été utilisés. Les données dichotomiques ont été présentées avec des fréquences (n) et des pourcentages (pourcentage). Pour comparer les différences pour les données continues, nous avons utilisé un test ANOVA ou Kruskal-Wallis (KW), selon le type de distribution. Si le groupe global était jugé significatif, des tests t posthoc par paires (après ANOVA unidirectionnelle) ou des tests de rang de Wilcoxon (après KW) ont été effectués (Benjamini-Hochberg (BH), ajusté) pour comparer l'absence d'IRC au groupe IRC. Pour les données catégorielles, nous avons utilisé le test exact de Fisher pour comparer les différences de groupe, avec des tests posthoc par paires (BH ajusté) avec le groupe sans CKD si globalement significatif. Le critère de jugement principal était un critère d'évaluation composite de la mortalité toutes causes confondues, de la réadmission ou de la sortie de l'hôpital en soins palliatifs au cours d'une période de suivi de 12- semaines. La régression logistique a été utilisée pour ajuster l'association entre les groupes CKD et le résultat principal dans une procédure par étapes pour les facteurs de confusion suivants : âge,sexe, l'origine ethnique, le nombre de comorbidités et la vague de traitement COVID-19 désignée, reflétant l'introduction de la dexaméthasone comme schéma thérapeutique standard. Globalement,<2% observations="" were="" missing,="" which="" were="" entirely="" considered="" at="" random="" and="" listwise="" omitted="" from="" the="" adjusted="" analyses.="" a="" p≤0.05="" was="" considered="" significant.="" data="" analyses="" were="" performed="" with="" r="">

Résultats

Facteurs de risque et gravité de la COVID-19. Sur les 5 153 patients hospitalisés COVID-19 inscrits, 755 ont été exclus parce que l'admission était une réadmission de COVID-19, concernait un transfert d'un autre hôpital ou était perdue de vue. Au total, 247 patients atteints d'IRC ont été exclus en raison de valeurs de créatinine manquantes avant l'admission et d'informations incomplètes sur le stade de l'IRC (Fig.1 supplémentaire). Parmi les 4 151 patients restants, 389 (9,4 %) patients ont été étiquetés comme patients atteints d'IRC et 3 762 (90,6 %) patients comme patients sans IRC. À l'admission, les caractéristiques de base entre les groupes étaient significativement différentes pour l'âge, l'origine ethnique, la vague de traitement désignée et la prévalence des comorbidités enregistrées (tableau 1). Il n'y avait pas de différences significatives dans la gravité de la maladie à l'admission, mesurée avec les niveaux de MEWS, qSOFA et CRP (tableaux 1, 2).

<15 ml/min/1.73="" m2="" ,="" iqr="interquartile" range,="" bmi="Body" mass="" index="" in="" kg/m2="" ,="" mews="" modifed="" early="" warning="" score,="" qsofa="" quick="" sequential="" organ="" failure="" assessment,="" icu="" intensive="" care="" unit="" admission.="" p="" is="" considered="" signifcant="" at="" p≤0.05.="" ckd="" stage="" 2="eGFR" 60–89="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3a="eGFR" 45–59="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3b="eGFR" 30–44="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 4="eGFR" 15–29="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 5=""><15 ml/min/1.73="" m2.="" ckd="" chronic="" kidney="" disease,="" bmi="" body="" mass="" index="" in="" kg/m2."="" alt="Table 1. Demographics, comorbidities and outcomes in patients hospitalized for COVID-19 among chronic kidney disease groups. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between No CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg false-discovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with " *".="" for="" categorical="" data="" we="" used="" the="" fisher-exact="" test="" to="" compare="" group="" diferences="" ,="" with="" pairwise="" post-hoc="" tests="" (bh="" adjusted)="" between="" no="" ckd="" and="" the="" corresponding="" ckd="" group="" if="" overall="" signifcant.="" ckd="" stage="" 2="eGFR" 60–89="" ml/="" min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3a="eGFR" 45–59="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3b="eGFR" 30–44="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 4="eGFR" 15–29="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 5=""><15 ml/min/1.73="" m2="" ,="" iqr="interquartile" range,="" bmi="Body" mass="" index="" in="" kg/m2="" ,="" mews="" modifed="" early="" warning="" score,="" qsofa="" quick="" sequential="" organ="" failure="" assessment,="" icu="" intensive="" care="" unit="" admission.="" p="" is="" considered="" signifcant="" at="" p≤0.05.="" ckd="" stage="" 2="eGFR" 60–89="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3a="eGFR" 45–59="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3b="eGFR" 30–44="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 4="eGFR" 15–29="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 5=""><15 ml/min/1.73="" m2.="" ckd="" chronic="" kidney="" disease,="" bmi="" body="" mass="" index="" in="" kg/m2."="" width="480" height="320" border="0" vspace="0" style="width: 480px; height: 320px;">

<15 ml/min/1.73="" m2="" .="" iqr="" interquartile="" range,="" egfr="" estimated="" glomerular="" fltration="" rate,="" crp="" c-reactive="" protein,="" alat="" alanine="" aminotransferase,="" asat="" aspartate="" transaminase,="" ck="" creatine="" kinase,="" ldh="" lactic="" acid="" dehydrogenase."="" alt="Table 2. Admission vital signs and lab values in patients hospitalized for COVID-19 among chronic kidney disease groups. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between no CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg falsediscovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with " *"="" for="" categorical="" data="" we="" used="" the="" fisher="" exact="" test="" to="" compare="" group="" diferences,="" with="" pairwise="" posthoc="" tests="" (bh="" adjusted)="" between="" no="" ckd="" and="" the="" corresponding="" ckd="" group="" if="" overall="" signifcant.="" all="" pairs="" difered="" signifcantly="" in="" egfr,="" not="" denoted="" with="" capitals="" for="" readability.="" ckd="" stage="" 2="eGFR" 60–89="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3a="eGFR" 45–59="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3b="eGFR" 30–44="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 4="eGFR" 15–29="" ml/="" min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 5=""><15 ml/min/1.73="" m2="" .="" iqr="" interquartile="" range,="" egfr="" estimated="" glomerular="" fltration="" rate,="" crp="" c-reactive="" protein,="" alat="" alanine="" aminotransferase,="" asat="" aspartate="" transaminase,="" ck="" creatine="" kinase,="" ldh="" lactic="" acid="" dehydrogenase."="" width="480" height="320" border="0" vspace="0" style="width: 480px; height: 320px;">

Il y avait plusieurs signes vitaux et valeurs de laboratoire significativement différents à l'admission (tableau 2). La pression artérielle diastolique à l'admission était plus faible au stade 4 de l'IRC par rapport à l'absence d'IRC, tandis que d'autres paramètres vitaux n'étaient pas significativement différents lors de la comparaison des groupes IRC aux groupes sans IRC dans les analyses post-hoc. Les taux d'hémoglobine étaient significativement plus faibles chez tous les patients atteints d'IRC par rapport à l'absence d'IRC. L'albumine était significativement plus faible chez les patients atteints d'IRC stade 3b et stade 4. Le nombre de lymphocytes et le nombre de plaquettes n'ont montré aucune différence significative entre les groupes dans les analyses post-hoc. il y avait plusieurs autres différences de laboratoire; une diminution significative du sodium plasmatique, une augmentation du potassium plasmatique, une diminution de l'ALAT plasmatique et un pH plus faible dans certains des groupes CKD (tableau 2). La plupart de ces valeurs moyennes se situaient cependant dans la fourchette normale.

Taux de mortalité et de réadmission. Au total, 996 patients (24,0 %) sont décédés ou ont été réadmis après 12 semaines de suivi. Dans le modèle non ajusté, tous les stades d'IRC, à l'exception du stade 5 d'IRC, étaient associés à un taux de mortalité et de réadmission significativement plus élevé par rapport aux patients sans IRC (Fig. lac). Après ajustement pour toutes les covariables confondantes, chez les patients atteints d'IRC de stade 3a, stade 3b, stade 4 et les patients avec KTX, les rapports de cotes de décès et de réadmission étaient significativement différents par rapport aux patients sans IRC et variaient de 1,96 à 8,94. Tous les patients atteints d'IRC combinés ont montré une augmentation significative du taux de mortalité et de réadmission non ajusté et ajusté (Fig.2a-c supplémentaires). Une analyse de sous-groupe comparant uniquement les groupes CKD a indiqué une augmentation du taux de mortalité et de réadmission chez les patients atteints de KTX dans le modèle ajusté. (Fig. 3a-c supplémentaires).

Complications. Nous avons observé des différences dans le taux d'insuffisance cardiaque congestive, d'anémie nécessitant une transfusion et d'accident vasculaire cérébral à différents stades de l'IRC par rapport aux patients sans IRC. De plus, l'incidence autodéclarée du déclin cognitif était plus élevée chez les patients atteints d'IRC de stades 2 et 3b (tableau 3). Toutes les différences observées dans les complications n'étaient pas significatives dans les analyses post-hoc ; il est peu probable que des complications expliquent le taux de mortalité et de réadmission plus élevé parmi les stades de l'IRC (tableau 3).

<15 ml/min/1.73="" m2="" .="" iqr="" interquartile="" range,="" ards="" acute="" respiratory="" distress="" syndrome,="" dvt="" deep="" venous="" thrombosis."="" alt="Table 3. Complications among chronic kidney disease groups during hospitalization for COVID-19. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between No CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg false-discovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with " *".="" for="" categorical="" data="" we="" used="" the="" fisher="" exact="" test="" to="" compare="" group="" diferences,="" with="" pairwise="" posthoc="" tests="" (bh="" adjusted)="" between="" no="" ckd="" and="" the="" corresponding="" ckd="" group="" if="" overall="" signifcant.="" all="" pairs="" difered="" signifcantly="" in="" egfr,="" not="" denoted="" with="" capitals="" for="" readability.p="" is="" considered="" signifcant="" at="" p≤0.05.="" ckd="" stage="" 2="eGFR" 60–89="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3a="eGFR" 45–59="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 3b="eGFR" 30–44="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 4="eGFR" 15–29="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" ckd="" stage="" 5=""><15 ml/min/1.73="" m2="" .="" iqr="" interquartile="" range,="" ards="" acute="" respiratory="" distress="" syndrome,="" dvt="" deep="" venous="" thrombosis."="" width="480" height="320" border="0" vspace="0" style="width: 480px; height: 320px;">

Discussion

Notre cohorte multicentrique de patients COVID -19 admis démontre une augmentation globale des taux de mortalité et de réadmission chez les patients atteints d'IRC. Nous montrons une forte augmentation non ajustée de la mortalité clinique et du taux de réadmission chez les patients atteints de toute forme d'IRC par rapport aux patients sans IRC, à l'exception du stade 5 de l'IRC. Après des ajustements complets, chez les patients atteints d'IRC stades 3a, 3b, 4 et chez les les rapports de cotes restent significativement augmentés par rapport aux patients sans IRC. Notamment, les rapports impairs au sein des groupes CKD n'ont indiqué aucune association avec la gravité du stade CKD. Nous n'avons pas pu identifier la principale complication responsable du taux de mortalité et de réadmission plus élevé. Nous n'avons pas non plus pu identifier de schémas clairs dans les signes vitaux ou les valeurs de laboratoire à l'admission qui expliquent l'augmentation du taux de mortalité et de réadmission dans les groupes CKD de notre cohorte, mis à part une pression artérielle diastolique plus faible (CKD stade 4) et des différences significatives dans l'hémoglobine et l'albumine - ce dernier étant vraisemblablement directement lié au stade CKD plutôt qu'au COVID-19. L'absence d'un facteur apparent qui explique les pires résultats de la semaine 12-souligne que l'IRC en tant que telle est un facteur de risque COVID-19.

Cependant, certaines distinctions peuvent être faites, car nous avons également analysé les taux de mortalité et de réadmission chez les patients CKD sous dialyse et KTX. Nos résultats sont en concordance avec l'étude collaborative ERACODA, où un taux de mortalité plus élevé a été trouvé chez les patients KTX et dialysés que les données de la population générale4. Cependant, contrairement aux patients KTX de notre cohorte, les patients dialysés (principalement hémodialysés) ne semblent pas ont des taux de mortalité et de réadmission significativement plus élevés après ajustement pour les covariables connues. La mortalité significativement plus élevée après correction démontre que les taux de mortalité et de réadmission dans le groupe KTX ne dépendent pas de facteurs de risque COVID connus-19 tels que l'âge avancé, le sexe masculin et l'origine ethnique415. Cela contraste avec nos résultats chez les patients dialysés chez lesquels les pires résultats de la semaine 12-semblent dans une certaine mesure s'expliquer par un âge plus élevé et des comorbidités plus fréquentes associées à de pires résultats COVID-19 chez les patients non rénaux .

Il a été suggéré que la mortalité associée au COVID-19 chez les patients atteints de KTX est due à l'état immunosuppresseur des patients, ce qui entraîne une incapacité à éliminer l'infection par le SRAS-CoV-216. Diverses études ont également montré un rendement limité des vaccins SARS-CoV-2 chez les patients ayant une transplantation solide6-18. Cette étude souligne à nouveau le risque accru de mortalité actuel chez les patients atteints de KTX. Outre les patients KTX, l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs dans d'autres groupes CKD n'était pas significativement différente du groupe sans CKD dans notre cohorte.

Certains inconvénients potentiels sont associés à notre étude. Tout d'abord, bien que nous puissions conclure à l'influence de l'IRC sur les résultats du COVID-19, l'influence de la gravité de l'IRC a été étudiée uniquement sur la base de la stadification du DFGe. Nous n'avons pas été en mesure d'inclure le stade de l'albuminurie, qui pourrait affecter la gravité de l'IRC et son association avec les résultats. De plus, en raison de l'exigence de valeurs de créatinine avant l'admission, nous avons exclu 247 patients atteints d'IRC. Cependant, nous pensons que cette sélection fournit une représentation plus précise de la mortalité au sein des groupes CKD. Nous n'avons pas non plus étudié l'impact du diagnostic principal à l'origine de l'IRC sur l'évolution de la COVID-19 car ces données n'étaient pas entièrement disponibles. Enfin, il existe des différences dans les caractéristiques de base et dans la vague de traitement COVID-19 désignée, ce qui pourrait avoir entraîné des schémas thérapeutiques différents entre les groupes. Bien que nous ayons ajusté les facteurs de confusion potentiels, il reste une possibilité de surestimation ou de sous-estimation des résultats. Cependant, nous pensons que cela ne fait que rendre nos résultats plus applicables aux conditions cliniques générales dans les hôpitaux.

Conclusion

Notre étude démontre une augmentation cliniquement significative du taux de mortalité et de réadmission chez les patients ayant des antécédents d'IRC. Alors que les études précédentes ont principalement mis en évidence une augmentation de la mortalité chez les patients dialysés et KTX, nous démontrons également une nette augmentation de la 12-mortalité hebdomadaire et du taux de réadmission des patients infectés par le SRAS-CoV-2 dans presque tous les groupes CKD. Outre les préoccupations justifiées des patients KTX, les cliniciens doivent également être conscients des résultats COVID -19 plus graves et de la vulnérabilité accrue des patients CKD.