Nouveaux progrès dans la gestion du phosphore sanguin chez les patients atteints d'IRC non dialysés
Dec 23, 2022
La maladie rénale chronique-anomalies métaboliques minérales et osseuses (CKD-MBD) est l'une des complications graves courantes chez les patients atteints de maladie rénale chronique (CKD), et sa prise en charge est cruciale pour le pronostic à long terme des patients CKD. Les "Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des anomalies minérales et osseuses dans les maladies rénales chroniques en Chine" de 2019 ont clairement souligné que la CKD-MBD doit réduire l'incidence des fractures et des complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires en gérant le calcium sérique, le phosphore, la parathyroïde du patient (PTH) et d'autres indicateurs, pour atteindre l'objectif à long terme d'améliorer la qualité de vie des patients et de réduire la mortalité [1].
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La gestion du phosphore sérique a longtemps été considérée comme un maillon clé dans la prise en charge de la CKD-MBD [2]. Au milieu de 2022, nous avons invité le professeur Peng Hui du troisième hôpital affilié de l'Université Sun Yat-sen à passer en revue les derniers progrès dans la gestion du phosphore sanguin des patients IRC non dialysés au cours du premier semestre 2022.
1 L'hyperphosphatémie est un facteur de risque indépendant de progression de l'IRC et d'événements cardiovasculaires
Analyse de l'étude de cohorte NEPHRONA|Patients atteints d'IRC sans antécédent de maladie cardiovasculaire|2445 cas
Objectifs et méthodes de la recherche : Une étude de cohorte a inclus 2 445 patients atteints d'IRC de stade 3-5D sans antécédent cardiovasculaire issus de l'étude de cohorte NEPHRONA (950 cas au stade 3, 612 cas au stade 4, 195 cas au stade 5 et 688 cas sous dialyse). Des méthodes d'analyse de régression de modèles de risque logistiques et concurrents multivariés ont été utilisées pour analyser les facteurs de risque indépendants de progression de l'IRC (2-année d'observation de suivi) ou d'événements cardiovasculaires (EVC) (4-année d'observation de suivi temps)[3].
Résultats : Après 2 ans, 301 patients ont développé une progression de l'IRC, l'hyperphosphatémie représentait 34,3 % de la progression de l'IRC et 7,8 % de la progression sans IRC, rapport des cotes (OR) 6,16 [intervalle de confiance (IC) 4 à 95 %.{{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Odds ratio (OR) de l'hyperparathyroïdie secondaire (SHPT), de l'hypercalcémie et de l'hyperphosphatémie dans un modèle logistique de progression de la maladie rénale chronique. Modèle 1 : Analyse incluant trois variables. Modèle 2 : Ajusté en fonction de l'âge et du sexe. Modèle 3 : Ajusté en fonction de l'âge, du sexe, de l'indice de masse corporelle, du diabète, de l'hypertension, du tabagisme et de la protéinurie.
Rapports de risque (HR) d'événements cardiovasculaires (EVC) pour l'hyperparathyroïdie secondaire, l'hypercalcémie et l'hyperphosphatémie dans un modèle de risques concurrents. Modèle 1 : Analyse incluant trois variables. Modèle 2 : Ajusté en fonction de l'âge et du sexe. Modèle 3 : ajusté en fonction de l'âge, du sexe, de l'indice de masse corporelle, du diabète, de l'hypertension, de la dyslipidémie, du tabagisme, du stade de la maladie rénale chronique et du taux d'25-hydroxyvitamine D.
2 Ne peut pas réduire le phosphore, mais peut améliorer des indicateurs tels que les toxines urémiques et les toxines athéroscléreuses chez les patients atteints d'IRC non dialysés, et est étroitement lié à l'observance
Les lignes directrices recommandent que les patients atteints d'IRC non dialysés adoptent le principe de réduction du phosphore 2D du contrôle du phosphore alimentaire (régime) et une sélection raisonnable des liants du phosphore (médicaments) [1]. Le régime pauvre en phosphore est la pierre angulaire de la gestion du phosphore sanguin chez les patients atteints d'IRC et l'un des moyens importants de réduire le phosphore chez les patients atteints d'IRC non dialysés. Cependant, la mise en œuvre est pleine de défis, notamment la conformité, l'évaluation précise de la teneur en phosphore des aliments et la malnutrition. , a actuellement peu d'effet sur le contrôle du phosphore sanguin chez les patients atteints d'IRC avancée [1]. De nouvelles recherches montrent à nouveau qu'un régime pauvre en protéines peut améliorer les indicateurs de toxines urémiques et de toxines athérogènes chez les patients atteints d'IRC non dialysés, et est étroitement lié à l'observance.
Étude clinique du régime hypoprotéiné|patients atteints d'IRC grave non dialysés|57 cas
Objectifs et méthodes de recherche : une étude clinique a inclus 57 patients non dialysés atteints d'IRC sévère [taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR) 6-25 ml/min/1,73 m2], recevant un régime pauvre en protéines (0 0,6 g de protéines/kg de poids cible) pendant 2 mois, évaluer l'observance (adhésion) et la constance (concordance) du patient et observer les indicateurs liés à la nutrition [lipides sanguins, phosphore sanguin, taux de protéolyse normalisé (nPCR), etc.], urémique les toxines [acide sulfurique total Modifications des niveaux de p-crésol (PCS) et PCS libre, sulfate d'indoxyle total (IS) et IS libre] et la toxine athérogène [phospholipase A2 associée aux lipoprotéines (Lp-PLA2)] [4].
Résultats de la recherche : Après 2 mois de traitement par régime pauvre en protéines, la nPCR, l'azote uréique sanguin, le cholestérol total et les triglycérides de tous les patients ont diminué de manière significative, tandis que le phosphore sanguin n'a pas changé de manière significative ; le niveau de PCS gratuit a diminué significativement chez les adhérents ; la consistance était élevée Les niveaux de Lp-PLA2, de PCS total, de PCS libre et d'IS total ont diminué chez les patients à faible consistance, tandis que les niveaux de Lp-PLA2 et de PCS total ont augmenté chez les patients à faible consistance [4].
Un régime pauvre en protéines améliore les toxines urémiques et athérogènes chez les patients IRC non dialysés, mais uniquement chez les patients avec une observance et une constance élevées.
3 Liants de phosphore
Les directives chinoises CKD-MBD recommandent de restreindre l'utilisation de liants contenant du calcium et du phosphate et recommandent les liants ne contenant pas de calcium et de phosphate comme médicaments de première ligne. Les liants de phosphate ne contenant pas de calcium couramment utilisés dans la pratique clinique sont principalement le sevelamer et le carbonate de lanthane. À l'heure actuelle, le carbonate de lanthane n'indique pas les patients non dialysés en Chine. Au cours du premier semestre de cette année, des liants de phosphate ne contenant pas de calcium ont publié d'importantes études sur le pronostic à long terme des patients atteints d'IRC non dialysés. Ensuite, nous ferons le point un par un.
3.1 Deux nouveaux éléments de preuve ont été ajoutés pour les avantages à long terme du sevelamer sur les patients IRC non dialysés
Étude PECERA ｜ Étude de cohorte prospective, multicentrique et ouverte ｜ Stade CKD sans dialyse 4-5|966 cas
Objectifs et méthodes de la recherche : une étude de cohorte ouverte multicentrique prospective de 3- ans, incluant 966 patients adultes en stade CKD sans dialyse 4-5, a comparé les liants phosphocalciques et/ou non calciques dans le risque de toutes causes prestations de mortalité. 515 patients (53 %) ont reçu des chélateurs de phosphate, 37 % ont utilisé des chélateurs de phosphate contenant du calcium (n=360), 11 % ont utilisé des chélateurs de phosphate non calciques (n=111) et 5 % ont utilisé une combinaison des deux (n=360). =44), dont le sevelamer était le seul chélateur de phosphate non calcique prescrit pendant la période d'étude.
Résultats : les patients traités par Sevelamer ont présenté une réduction significative de 53 % de la mortalité globale toutes causes confondues [risque relatif (RR) 0.47, IC à 95 % 0.27-0.84], alors qu'aucune réduction significative n'a été observée chez les patients traités avec des liants de phosphate de calcium (HR {{10}}.77, IC à 95 % 0.57-1.03) [5]. Des études ont montré que le sevelamer peut réduire le risque de mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints d'IRC non dialysés et atteints d'hyperphosphatémie.
Grande étude de cohorte rétrospective dans le monde réel|stade CKD sans dialyse 1-5|9047 cas
Objectifs et méthodes de recherche : Une étude de cohorte rétrospective en monde réel portant sur 9 047 adultes atteints d'hyperphosphatémie IRC sans dialyse ayant reçu du sevelamer ou des chélateurs de phosphate contenant du calcium (CPB) a été incluse dans la base de données administrative des réclamations Optum Clinformatics® aux États-Unis. Pour les patients, la méthode d'appariement par score de propension (PSM) 1:1 a été utilisée pour corriger les différences de variables confondantes entre les groupes. Après PSM, il y avait 2399 patients dans le groupe sevelamer et le groupe CPB, et le temps de suivi moyen était de 1032,1 ± 985,9 jours. Le critère d'évaluation principal est la thérapie de remplacement rénal (RRT, y compris l'hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale), et les critères d'évaluation secondaires sont les événements cardiovasculaires majeurs (MACE, y compris décès toutes causes confondues, infarctus aigu du myocarde non mortel, accident vasculaire cérébral), MACE plus (y compris MACE, angor instable et insuffisance cardiaque) et décès toutes causes confondues[6]
Résultats : Au cours de la période de suivi de {{0}} ans, Sevelamer a significativement réduit de 16 % l'incidence de l'ERR chez les patients atteints d'IRC non dialysés (HR 0.84, IC à 95 % 0. 79-0.91, P<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Des études ont montré que Sevelamer peut réduire de manière significative l'utilisation de la thérapie de remplacement rénal chez les patients atteints d'IRC et réduire la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs.
3.2 Les bénéfices à long terme du carbonate de lanthane sur les patients IRC non dialysés n'ont pas donné de résultats positifs
Étude IMPROVE-CKD ｜ Essai contrôlé multicentrique, randomisé en double aveugle|MRC Phase 3b~4|278 Cas
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, ont été assignés au hasard au groupe carbonate de lanthane (500 mg/heure, 3 fois par jour ; n=138) ou Le groupe placebo (n=140) a été traité pendant 96 semaines. Le critère de jugement principal était la vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale (VOP) [7]. Des résultats de recherche pertinents ont été publiés en 2020, et cette année, la dernière analyse post-hoc utilisant le niveau de particules de protéines de calcium (PPC) comme critère de recherche a été publiée [8].
Résultats de la recherche : pour les patients non dialysés atteints d'IRC avancée avec normophosphatémie, par rapport au placebo, il n'y avait aucune différence significative dans les niveaux de PWV et de phosphore sérique après 96 semaines de traitement au carbonate de lanthane[7], et il n'y avait aucun changement dans la CPP[8] .
Des études ont montré que le carbonate de lanthane n'améliorait pas de manière significative les niveaux de PWV et de phosphore sanguin chez les patients non dialysés, et d'autres recherches sont attendues.
résumé
La CKD-MBD doit réduire l'incidence des fractures et des complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires grâce à la gestion du calcium sérique, du phosphore, de la PTH et d'autres indicateurs chez les patients, pour atteindre l'objectif à long terme d'améliorer la qualité de vie des patients et de réduire la risque de mort. L'hyperphosphatémie est la clé de la prise en charge de la CKD-MBD.
Cette année, une nouvelle étude publiée dans Nephrology Dialysis Transplantation a une fois de plus confirmé que l'hyperphosphatémie est un facteur de risque indépendant de progression de l'IRC et d'événements cardiovasculaires, et qu'une prise en charge précoce du phosphore sanguin doit être prise en compte dans les travaux cliniques.
Les avantages à long terme des régimes pauvres en phosphore chez les patients atteints d'IRC non dialysés ont été controversés. Les directives chinoises CKD-MBD soulignent que la restriction de l'apport alimentaire en phosphore est un moyen important de réduire le phosphore chez les patients CKD non dialysés, mais selon les preuves existantes, cela a peu d'effet sur le contrôle du phosphore sanguin chez les patients CKD avancés. Et la recherche clinique récemment publiée cette année a une fois de plus confirmé que pour les patients atteints d'IRC non dialysés, un régime pauvre en phosphore ne peut pas réduire les niveaux de phosphore dans le sang et améliore uniquement les toxines urémiques et l'athérosclérose chez les patients atteints d'IRC non dialysés avec une observance et une cohérence élevées. Accumulation de toxines. Cette étude suggère que dans notre travail clinique, si des patients présentant une mauvaise observance ou une non-observance sont attendus, des chélateurs de phosphore doivent être ajoutés dès que possible.
Les directives nationales et étrangères actuelles recommandent de limiter l'utilisation de liants de phosphate de calcium. Les directives chinoises CKD-MBD recommandent des liants de phosphate ne contenant pas de calcium comme médicament de première intention. Les liants phosphorés ne contenant pas de calcium couramment utilisés dans mon pays comprennent le sevelamer et le carbonate de lanthane. Actuellement, seul le carbonate de sevelamer a des indications pour les patients IRC non dialysés en Chine. Tous deux ont publié cette année d'importantes études sur le pronostic à long terme des patients atteints d'IRC non dialysés. Parmi elles, deux études sur le sevelamer ont respectivement confirmé que, par rapport aux chélateurs de phosphate de calcium, il peut réduire le risque de mortalité toutes causes confondues, le risque d'entrer en RRT et le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients IRC non dialysés. L'étude IMPROVE-CKD sur le carbonate de lanthane n'a pas encore donné de résultats positifs.
pour plus d'informations :ali.ma@wecistanche.com