Perturbations nutritionnelles et complications métaboliques chez les receveurs de transplantation rénale : étiologie, méthodes d'évaluation et de prévention – Une revue Ⅱ

7. Hyperuricémie

Les patients KTx sont sujets àhyperuricémie, qui constitue un facteur de risque important de complications CV. Il a été établi que les niveaux d'acide urique augmentent parallèlementdiminution du DFGe— provenant à la fois de reins transplantés et natifs, qui est le principal facteur de risque d'hyperuricémie en dehors du traitement par CsA [68]. Les niveaux d'acide urique doivent être surveillés périodiquement chez tous les receveurs de KTx, mais particulièrement chez ceux qui ontDFGe altéréou recevoir une CsA ; un régime pauvre en purines devrait être introduit. Les principaux produits à éviter comprennent la bière, la viande et ses sous-produits, y compris les graisses d'origine animale, ainsi que les poissons et fruits de mer gras. Les diététistes et les cliniciens fournissent souvent aux patients des tableaux détaillés avec la charge en purine de différents produits [69].

L'apport élevé en fructose chez les patients atteintsinsuffisance rénale, y compris les patients KTx, conduit àaugmentation des taux sériques d'acide uriqueet TG [70]. Les bénéficiaires de KTx ont tendance à privilégier les régimes riches en fructose et en cholestérol [31]. Le fructose est une substance populaire utilisée dans l’industrie alimentaire, présente dans la plupart des aliments transformés ; ainsi, lorsqu'on recommande des changements alimentaires aux bénéficiaires de KTx, il faut mettre en garde contre les confitures, les édulcorants et les collations transformées achetées en magasin.

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8. Macronutriments : recommandations pour le KTx

Plusieurs études ont analysé de manière prospective l'apport en macronutriments avant et après la transplantation avec des résultats non concluants allant d'aucun changement significatif au cours des 6 premiers mois [64] à une augmentation de l'apport en graisses observée aux 3e et 12e mois [71]. Une étude menée au Mexique analysant les compositions alimentaires lors des suivis à long terme du KTx a montré que le régime alimentaire moyen du receveur était composé de 25 % de matières grasses, 15 % de protéines et 55 % de glucides (72). Les bénéficiaires polonais de KTx lors d'un suivi à long terme ont souvent choisi des aliments riches en énergie, tels que des sucreries et des collations, qui leur apportaient en moyenne 449 kcal par jour. De plus, les acides gras saturés représentaient plus de la moitié de leur apport total en graisses. Les bénéficiaires de KTx ont dépassé les recommandations de la population générale en matière de protéines, de cholestérol, de sucre, de phosphore et de sodium tout en consommant des quantités insuffisantes de fibres, de potassium et de magnésium (73). Un autre groupe de recherche a lié les schémas nutritionnels et les changements associés dans la composition corporelle au sexe, aux doses de stéroïdes, au retard de la fonction du greffon et à l'apparition d'un rejet aigu. Les femelles consommaient plus de protéines et de calories et connaissaient ainsi un gain de poids après la transplantation (74). Cependant, selon l'étude CORPOS, l'évolution désavantageuse de la composition corporelle peut être atténuée par des ajustements du mode de vie, tels qu'une activité physique accrue (75).

Les receveurs de KTx ne disposent pas d’un ensemble fixe de directives alimentaires sans danger pour celles liées aux interactions aliments-médicaments. La plupart des restrictions et recommandations résultent de conditions comorbides individuelles (DM,Maladies CV, ethypertension),Troubles métaboliques, et bien sûr la fonction du greffon et la présence de protéinurie. L'apport quotidien en protéines varie en fonction du temps écoulé après le KTx, de la fonction du greffon et de la protéinurie.

9. Recommandations diététiques au début de la période post-KTx

Dans les 4 à 6 premières semaines après la transplantation, la récupération tissulaire combinée au stress,catabolisme accru, et des doses élevées de GCS conduisent à un hypercatabolisme protéique. Un apport adéquat en protéines est nécessaire pour une récupération rapide, une cicatrisation des plaies et une moindre susceptibilité aux infections. Par conséquent, la première période post-KTx tourne autour de la reprise. L’apport quotidien cible en protéines varie de 1,2 à 2 g/kg de poids corporel idéal [71,76]. La perte de poids n’étant pas l’objectif principal, l’apport calorique devrait se situer entre 30 et 35 kcal/kg de masse corporelle/jour [76], soit 50 à 70 % de celui obtenu à partir des glucides.

En raison d’une faible réabsorption tubulaire et de taux de parathormone disproportionnellement élevés, l’hypophosphatémie est fréquente dans les premières semaines suivant le KTx [77]. Au début de la période post-KTx, il est nécessaire de surveiller les taux sanguins de phosphore sur une base hebdomadaire, en particulier chez les patients dont la fonction du greffon s'améliore rapidement, car ils peuvent nécessiter des produits riches en phosphate ou même une supplémentation orale [78,79]. Au début de la période post-transplantation, il existe une tendance à l’hyperhyperkaliémie. L'hyperkaliémie est généralement un effet secondaire des médicaments ; 5 à 40 % des patients traités par CNI développent une hyperkaliémie [79] ; d'autres médicaments comprennent entre autres le sulfaméthoxazole avec le triméthoprime, les -bloquants et l'héparine. En cas d'hyperkaliémie (principalement chez les patients présentant une altération de la fonction du greffon), l'apport en potassium doit être réduit à 3 g/jour [80], une fois d'autres causes réversibles d'hyperkaliémie telles que l'acidose métabolique, fréquente au début de la période post-KTx, ont été exclus. Sans contre-indication chirurgicale, une alimentation orale comprenant des repas solides peut être introduite 2 à 3 jours après l’intervention. Une nutrition entérale ou parentérale doit être envisagée si des nausées, un iléus ou des vomissements persistants empêchent la nutrition orale pendant plus de 5 jours [2].

Des troubles gastro-intestinaux, une dyspepsie et une diarrhée sont souvent observés dans les premières semaines suivant la transplantation. Celles-ci résultent souvent de médicaments immunosuppresseurs, principalement le mycophénolate mofétil et le TAC. Ainsi, de notre pratique clinique, les produits incluant ou à base de lait, ainsi que riches en fibres, doivent être exclus pour éviter une exacerbation supplémentaire des troubles gastro-intestinaux. Au lieu de cela, une alimentation facile à digérer est préférable. De plus, comme une hyperglycémie est souvent observée, l’apport en monosaccharides est restreint.

La condition physique des receveurs au début de la phase post-KTx est limitée par leur faible niveau d'activité pendant la période de dialyse, le stade postopératoire précoce et une fonction d'allogreffe souvent sous-optimale, une anémie, une surcharge liquidienne et des troubles minéraux [81,82]. Dès qu’il n’y a pas de contre-indications, les patients doivent pratiquer un exercice modéré pendant au moins 30 minutes cinq fois par semaine [83].

10. Recommandations diététiques à long terme après KTx

Les recommandations alimentaires à long terme pour les receveurs après KTx dépendent en grande partie defonction de greffe de rein, le traitement d'entretien, y compris les médicaments immunosuppresseurs, et les comorbidités préexistantes et nouvelles, ainsi que le PTDM, l'HA, les maladies cardiovasculaires, les troubles lipidiques ou l'hyperuricémie. Les patients présentant un greffon fonctionnel bon et stable doivent suivre les mêmes recommandations de base que la population générale. De même, ils peuvent participer à la même activité physique recommandée pour leur âge et leur âge.fardeau des comorbidités non rénales [84,85]. 

Une étude prospective a montré que l'activité physique des receveurs de KTx augmentait jusqu'à 30 % et atteignait un plateau après les 12 premiers mois de suivi [85]. Le KDOQI recommande de pratiquer une activité physique d'intensité modérée cinq fois par semaine pendant 30 minutes. Outre les bienfaits pour la santé physique, les interventions liées à l'exercice améliorent potentiellement la qualité de vie [86]. Ils ont également un impact positif sur le profil lipidique, notamment les taux de HDL [81]. En cette période, les patients devraient être encouragés à profiter des applications mobiles et des équipements portables dédiés au fitness afin de suivre leurs progrès et d’augmenter leur motivation mentale.

Pendant la période d'entretien, l'apport énergétique quotidien recommandé pour les patients KTx doit être de 25 à 35 kcal/kg/jour [2] ; des ajustements doivent être apportés en conséquence pour les patients en sous-poids ou en surpoids. Contrairement aux 4 à 6 premières semaines post-KTx, environ 45 à 5 {{10}} % de l'apport calorique quotidien devrait provenir des glucides (76). Les directives 2020 KDOQI ne précisent pas l'apport cible en protéines pour les receveurs de KTx, se référant uniquement aux populations CKD et ESKD. Selon d'autres sources, l'apport estimé en protéines serait de {{20}},6 à 0,8 g/kg/jour dans le cas des personnes non diabétiques et de 0,8 à 0,9 g/kg/jour dans le cas des personnes non diabétiques. patients diabétiques [76]. D'autres sources indiquent que les receveurs de KTx ne devraient pas dépasser 0,75 g/kg/j pour les femmes et 0,84 g/kg/j pour les hommes afin de maintenir une bonne fonction du greffon et un bien-être général [87]. Selon KDOQI, nous manquons de données suffisantes pour déterminer si les sources de protéines végétales ou animales sont supérieures et donc préférées [2]. Les patients souffrant de diabète préexistant ou ceux qui développent un PTDM devraient plutôt choisir les glucides complexes plutôt que les monosaccharides et maintenir un apport élevé en fibres. L'apport quotidien en fibres devrait être de 25 à 35 g par jour [88] ; cela aide également à prévenir la constipation et donc l’hyperkaliémie, la translocation bactérienne et la diverticulite.

En raison de la prévalence et du risque élevés de dyslipidémie, il est recommandé aux receveurs de KTx de suivre un régime pauvre en graisses et en cholestérol. Entre 30 et 35 % des calories consommées quotidiennement devraient provenir de graisses, et moins de 8 à 10 % d'acides gras polyinsaturés et trans, tandis que certaines sources suggèrent que les acides gras monoinsaturés peuvent représenter jusqu'à 20 % des calories quotidiennes [29]. De plus, une alimentation riche en fibres et pauvre en gras trans aide à maintenir une glycémie normale et à réduire le cholestérol TG et LDL. Les lignes directrices du KDOQI suggèrent de prescrire le régime méditerranéen pour améliorer le profil lipidique.

L'hypertension artérielle étant très répandue dans la population KTx, plus de 90 % des receveurs nécessitent un traitement antihypertenseur [89] ; L’HA nécessite un régime pauvre en sodium, dont l’apport recommandé selon les directives du KDOQI est de 2 à 3 g/jour [2].

11. Modèles alimentaires de la population KTx

Alors que les recommandations font individuellement référence aux macro et micronutriments, les patients consomment leurs repas dans leur ensemble et, par conséquent, même si des lignes directrices spécifiques s'avèrent utiles pour les cliniciens, les patients individuels nécessitent une approche plus réaliste et plus compréhensible, comme des modèles alimentaires complets.

LeApproches diététiquesto Stop Hypertension (DASH) a été étudié comme une intervention potentiellement bénéfique dans le KTx en raison de son effet prouvé sur l'hypertension artérielle. Les principes clés incluent un faible apport en sodium et une consommation modérée de protéines maigres et terminent par l'évitement des viandes rouges et transformées, combinés à un apport élevé de fruits, de légumes, de grains entiers, de produits laitiers faibles en gras et de fibres. Ce modèle facilite une consommation faible en gras, avec une préférence pour les gras monoinsaturés par rapport aux gras saturés et trans. Dans une vaste étude de cohorte portant sur plus de 600 receveurs de KTx, le mode d’alimentation DASH était associé à un risque plus faible de diminution de la fonction du greffon et de mortalité toutes causes confondues (90). Dans la population générale, le régime DASH améliore considérablement la tension artérielle, le cholestérol total et les concentrations sériques de LDL.

De même, le régime méditerranéen a un effet bénéfique prouvé sur la fonction du greffon rénal [91]. Il se concentre sur la planification de repas riches en grains entiers, légumes, fruits, graines, noix, haricots, légumineuses et huile d'olive, le poisson étant consommé deux fois par semaine. La prédominance des graisses insaturées sur les graisses saturées présentes dans la viande rouge réduit le stress oxydatif, l'inflammation chronique et l'athérosclérose [92,93]. Vuˇckovic et al. ont exploré les liens entre le respect d'un régime méditerranéen, la composition corporelle et les symptômes de la dépression et ont trouvé une association entre une faible masse musculaire et les symptômes de la dépression (94).

Ces deux habitudes alimentaires semblent bénéfiques contre la résistance à l’insuline, l’inflammation, le stress oxydatif et la dyslipidémie (93). Il est intéressant de noter que les lignes directrices KDQOI 2020 mentionnent uniquement le régime méditerranéen comme moyen potentiel d’améliorer les profils lipidiques.

Ces dernières années, l’intérêt pour les régimes végétariens et végétaliens s’est accru dans le monde entier. La supériorité potentielle des sources de protéines d’origine végétale a suscité un débat en cours dans la communauté néphrologique (95). Les régimes à base de plantes aident à soulager l’acidose et à prévenir l’hyperphosphatémie, car le phosphore dérivé des plantes est plus difficile à absorber dans le tractus gastro-intestinal. De plus, ils ont une teneur plus élevée en fibres, nécessaires au maintien d’un microbiome intestinal sain. Les régimes riches en fibres contribuent à diminuer la production de toxines urémiques associées au microbiome et à réduire le risque d’obésité, de diabète et de dyslipidémie. Cependant, les patients qui suivent un régime végétarien courent un risque plus élevé d’anémie ferriprive ; les produits laitiers et les œufs restent la seule source de vitamine B12 ; de plus, le fer d’origine végétale a une biodisponibilité plus faible [96]. En raison des multiples interactions médicament-aliment, la surveillance des niveaux résiduels d’immunosuppresseurs est cruciale lors de changements alimentaires majeurs.

En raison de l'incidence élevée de troubles minéraux et osseux dans cette population, les receveurs doivent surveiller leur apport en calcium ; la dose quotidienne recommandée est de 800 à 1 000 mg, sauf hypercalcémie [2], avec un apport en phosphore de 1 200 à 1 500 mg/jour [71,83].

12. Dépistage nutritionnel

La clé pour prévenir la malnutrition est le dépistage ; des évaluations semestrielles sont recommandées pour rechercher les patients à risque de développer à la fois un PEW et une obésité [2]. Chez les receveurs de KTx, DXA reste la référence en matière d’analyse de la composition corporelle ; cependant, les pieds à coulisse cutanés suffisent pour mesurer la graisse corporelle chez les individus sans œdème. Selon les experts, il peut s'avérer utile d'évaluer la composition corporelle aux côtés des mesures classiques telles que la masse corporelle et l'IMC dès le premier rendez-vous et de les surveiller périodiquement tous les 3 mois dans le cas des receveurs de KTx [2]. De plus, le score de malnutrition inflammatoire peut être appliqué ; les biomarqueurs sériques tels que l’albumine et la transthyrétine peuvent servir d’outils complémentaires.

13. Conclusions

La prévention des troubles nutritionnels est cruciale dans la population KTx afin de minimiser le risque deÉvénements CV, etcomplications métaboliques, et pour maintenir un bon fonctionnement du greffon. Un ensemble complet de lignes directrices dédiées àreceveurs de greffe de reindevraient être développés pour aider les médecins et les diététistes cliniciens à fournir aux patients les meilleurs soins possibles.

Contributions d'auteur:

MG : Conceptualisation, méthodologie, enquête, rédaction – préparation de l'ébauche originale, rédaction – révision et édition. IK : Conceptualisation, méthodologie, enquête, rédaction – révision et édition, supervision. Tous les auteurs ont lu et accepté la version publiée du manuscrit.

Déclaration de consentement éclairé : sans objet.

Déclaration de disponibilité des données : sans objet.

Conflits d'intérêts : Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

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