Obésité et maladie rénale : conséquences cachées de l'épidémie

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Csaba P. Kovesdy^1,2et al

Introduction

En 2014, plus de 600 millions d'adultes dans le monde, âgés de 18 ans et plus, étaient obèses. L'obésité est un facteur de risque important pour le développement deun reinmaladie. Il augmente le risque de développer des facteurs de risque majeurs pour l'insuffisance rénale chronique (IRC), comme le diabète et l'hypertension, et il a un impact direct sur le développement de l'IRC et de l'insuffisance rénale terminale (IRT). Chez les personnes atteintes d'obésité, un mécanisme compensatoire (probable) d'hyperfiltration se produit pour répondre aux exigences métaboliques accrues de l'augmentation du poids corporel. L'augmentation de la pression intraglomérulaire peut endommager la structure rénale et augmenter le risque de développer une MRC à long terme.

La bonne nouvelle est que l'obésité, ainsi que les maladies rénales chroniques associées, sont en grande partie évitables. L'éducation et la sensibilisation aux risques de l'obésité et à un mode de vie sain, y compris une bonne alimentation et de l'exercice, peuvent considérablement aider à prévenir l'obésité etun reinmaladie. Cet article examine l'association de l'obésité avecun reinmaladieà l'occasion du Mondial 2017Un reinJour.

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Epidémiologie de l'obésité chez l'adulte et l'enfant

Au cours des 3 dernières décennies, la prévalence des adultes en surpoids et obèses (IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2) dans le monde a considérablement augmenté [1]. Aux États-Unis, la prévalence de l'obésité ajustée selon l'âge en 2013-2014 était de 35 % chez les hommes et de 40,4 % chez les femmes [2]. Le problème de l'obésité touche aussi les enfants. Aux États-Unis, en 2011-2014, la prévalence de l'obésité était de 17 % et celle de l'obésité extrême de 5,8 % chez les jeunes de 2-19 ans. L'augmentation de la prévalence de l'obésité est également une préoccupation mondiale [3, 4], car elle devrait augmenter de 40 % dans le monde au cours de la prochaine décennie. Les pays à revenu faible et intermédiaire montrent maintenant des signes de transition d'un poids normal au surpoids et à l'obésité, comme certaines parties de l'Europe et des États-Unis l'ont fait il y a des décennies [5]. Cette prévalence croissante de l'obésité a des implications pour les maladies cardiovasculaires (MCV) et aussi pourMRC. Un indice de masse corporelle (IMC) élevé est l'un des facteurs de risque les plus importants d'apparition récente d'IRC [6, 7].

Definitions of obesity are most often based on BMI (i.e. weight [kilograms] divided by the square of his or her height [meters]). A BMI between 18.5 and 25 kg/m2 is considered by the World Health Organization (WHO) to be normal weight, a BMI between 25 and 30 kg/m2 as overweight, and a BMI of >30 kg/m2 comme obèse. Bien que l'IMC soit facile à calculer, il s'agit d'une mauvaise estimation de la répartition de la masse grasse, car les individus musclés ou ceux qui ont plus de graisse sous-cutanée peuvent avoir un IMC aussi élevé que les individus ayant une plus grande graisse intra-abdominale (viscérale). Cet article est publié simultanément par plusieurs revues à l'appui de WorldUn reinDay 2017. The members of the World Kidney Day Steering Committee are Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Rik Bollaert, Sophie Dupuis, Timur Erk, Kamyar Kalantar-Zadeh, Csaba Kovesdy, Charlotte Osafo, Miguel C. Riella, and Elena Zakharova. * World Kidney Day Steering Committee myriam@worldkidneyday.org; 1 Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN, USA 2 Nephrology Section, Memphis VA Medical Center, Memphis, TN, USA 3 Department of Pediatrics, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA 4 CNR - IFC Clinical Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, Reggio, Calabria, Italy 5 World Kidney Day International Society of Nephrology, in collaboration with International Federation of Kidney Foundation, Rue de Fabriques 1B, 1000 Brussels, Belgium Pediatr Nephrol (2017) 32:537–545 DOI 10.1007/s00467-017-3595-6latter type of high BMI is associated with a substantially higher risk of metabolic and cardiovascular disease. Alternative parameters to more accurately capture visceral fat include waist circumference (WC) and a waist-hip ratio (WHR) of >102 cm and 0.9, respectively, for men and >88 cm and >0.8, respectivement, pour les femmes. WHR s'est avéré supérieur à l'IMC pour la classification correcte de l'obésité chezMRC.

Association de l'obésité avec l'IRC et d'autres complications rénales

De nombreuses études basées sur la population ont montré une association entre les mesures de l'obésité et le développement et la progression de l'IRC (tableau 1). Un IMC plus élevé est associé à la présence [8] et au développement [9–11] de protéinurie chez les individus sansun reinmaladie. De plus, dans de nombreuses grandes études basées sur la population, un IMC plus élevé semble associé à la présence [8, 12] et au développement d'un faible DFG estimé [9–13], à une perte plus rapide du DFG estimé au fil du temps [14], et à la incidence de l'IRT [15–18]. Des niveaux élevés d'IMC, d'obésité de classe II et plus, ont été associés à une progression plus rapide de l'IRC chez les patients atteints d'IRC préexistante [19]. Quelques études examinant l'association de l'obésité abdominale en utilisant WHR ou WC avec CKD, décrivent une association entre une circonférence plus élevée et l'albuminurie [20], une diminution du DFG [8] ou un incident ESRD [21] indépendamment du niveau d'IMC.

Le tissu adipeux viscéral supérieur mesuré par tomodensitométrie a été associé à une prévalence plus élevée d'albuminurie chez les hommes [22]. L'observation d'une association indépendante de l'IMC entre l'obésité abdominale et de moins bons résultats rénaux est également décrite en relation avec la mortalité chez les patients atteints d'IRT [23] etun reinune greffe[24] et suggère un rôle direct de l'adiposité viscérale. En général, les associations entre l'obésité et de moins bons résultats rénaux persistent même après des ajustements pour les médiateurs possibles des effets cardiovasculaires et métaboliques de l'obésité, tels que l'hypertension artérielle et le diabète sucré, ce qui suggère que l'obésité peut affecterun reinfonctionpar des mécanismes en partie étrangers à ces complications (vide infra).

L'effet délétère de l'obésité sur lereinss'étend à d'autres complications telles que la néphrolithiase etun reinmalignités. Un IMC plus élevé est associé à une augmentation de la prévalence [25] et de l'incidence [26, 27] de la néphrolithiase. De plus, le gain de poids au fil du temps et un tour de taille initial plus élevé étaient également associés à une incidence plus élevée de néphrolithiase [27]. L'obésité est associée à divers types de tumeurs malignes, en particulier les cancers des reins. Dans une étude basée sur la population de 5,24 millions d'individus du Royaume-Uni, un IMC supérieur de 5 kg/m2 était associé à un risque 25 % plus élevé de cancers du rein, avec 10 % de tous les cancers du rein attribuables à un excès de poids [ 28]. Une autre analyse approfondie examinant le fardeau mondial de l'obésité sur les tumeurs malignes a estimé que 17 % et 26 % de tous les cancers du rein chez les hommes et les femmes, respectivement, étaient attribuables à l'excès de poids [29]. L'association entre l'obésité et les cancers du rein était cohérente chez les hommes et les femmes, et dans les populations de différentes parties du monde dans une méta-analyse qui comprenait des données de 221 études (dont 17 examinaient les cancers du rein) [30]. Parmi les cancers examinés dans cette méta-analyse, les cancers du rein présentaient le troisième risque le plus élevé associé à l'obésité (risque relatif pour 5 kg/m2 d'IMC supérieur : 1,24, IC à 95 % 1.20-1.28, p < 0,0001 )="">

Mécanismes d'action sous-jacents aux effets rénaux de l'obésité

L'obésité entraîne des anomalies métaboliques complexes qui ont des effets étendus sur les maladies affectant les reins. Les mécanismes exacts par lesquels l'obésité peut aggraver ou provoquer une MRC restent flous. Le fait que la plupart des personnes obèses ne développent jamais d'IRC et la distinction de jusqu'à 25 % des personnes obèses comme "métaboliquement saines" suggèrent que l'augmentation de poids seule n'est pas suffisante pour induire des lésions rénales [31]. Certaines des conséquences rénales délétères de l'obésité peuvent être médiées par des conditions comorbides en aval telles que le diabète sucré ou l'hypertension, mais il existe également des effets de l'adiposité qui pourraient avoir un impact direct sur les reins, induits par l'activité endocrinienne du tissu adipeux via la production de (parmi autres) adiponectine [32], leptine [33] et résistine [34] (Fig. 1). Ceux-ci incluent le développement de l'inflammation [35], le stress oxydatif [36], le métabolisme lipidique anormal [37], l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone [38] et l'augmentation de la production d'insuline et de la résistance à l'insuline [39, 40].

Ces différents effets entraînent des modifications pathologiques spécifiques des reins [41] qui pourraient être à l'origine du risque plus élevé d'IRC observé dans les études observationnelles. Ceux-ci comprennent l'accumulation ectopique de lipides [42] et l'augmentation du dépôt de graisse dans les sinus rénaux [43, 44], le développement d'une hypertension glomérulaire et une augmentation de la perméabilité glomérulaire causée par une lésion de la barrière de filtration glomérulaire liée à l'hyperfiltration [45], et finalement le développement d'une glomérulomégalie [ 46] et la glomérulosclérose focale ou segmentaire [41] (Fig. 2). L'incidence de la glomérulopathie dite liée à l'obésité (ORG) a décuplé entre 1986 et 2000 [41]. Il est important de noter que l'ORG se présente souvent avec des processus physiopathologiques liés à d'autres conditions ou à un âge avancé, conspirant pour entraîner des lésions rénales plus accentuées chez les patients souffrant d'hypertension artérielle [47] ou chez les personnes âgées [14, 39].

L'obésité est associée à un certain nombre de facteurs de risque contribuant à l'incidence et à la prévalence plus élevées de la néphrolithiase. Un poids corporel plus élevé est associé à un pH urinaire plus faible [48] et à une augmentation de l'excrétion urinaire d'oxalate [49], d'acide urique, de sodium et de phosphate [50]. Les régimes plus riches en protéines et en sodium peuvent entraîner une urine plus acide et une diminution du citrate urinaire, contribuant également au risque de calculs rénaux. L'insulino-résistance caractéristique de l'obésité peut également prédisposer à la néphrolithiase [51] par son impact sur l'échangeur tubulaire Na-H [52] et l'ammoniogenèse [53], et la promotion d'un milieu acide [54]. Le fait que certaines thérapies amaigrissantes entraînent une aggravation plutôt qu'une amélioration du risque de formation de calculs rénaux complique le tableau ; par exemple, la chirurgie gastrique peut entraîner une augmentation substantielle de l'absorption entérale d'oxalate et un risque accru de néphrolithiase [55].

Les mécanismes à l'origine du risque accru de cancers du rein observé chez les personnes obèses sont moins bien caractérisés.

La résistance à l'insuline et l'hyperinsulinémie chronique qui en résulte, ainsi que la production accrue de facteur de croissance analogue à l'insuline 1 et de nombreux effets humoraux secondaires complexes peuvent exercer des effets stimulants sur la croissance de divers types de cellules tumorales [56]. Plus récemment, les fonctions endocriniennes du tissu adipeux [57], ses effets sur l'immunité [58] et la génération d'un milieu inflammatoire aux effets complexes sur les cancers [59, 60] sont apparus comme des explications supplémentaires.

Obésité chez les patients atteints d'insuffisance rénale avancée : la nécessité d'une approche nuancée

Compte tenu des preuves ci-dessus concernant les effets extrêmement délétères de l'obésité sur divers processus pathologiques, il est apparemment contre-intuitif que l'obésité ait été systématiquement associée à des taux de mortalité plus faibles chez les patients atteints d'IRC avancée [19, 61] et d'IRT [62, 63]. Des associations « paradoxales » similaires ont également été décrites dans d'autres populations, comme chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive [64], de bronchopneumopathie chronique obstructive [65], de polyarthrite rhumatoïde [66], et même chez les personnes âgées [67]. Il est possible que l'effet apparemment protecteur d'un IMC élevé soit le résultat de l'imperfection de l'IMC comme mesure de l'obésité, car il ne différencie pas les effets de l'adiposité de ceux du tissu non adipeux supérieur. En effet, les études séparant les effets d'un tour de taille plus élevé de ceux d'un IMC plus élevé ont montré une inversion de l'association inverse avec la mortalité [23, 24]. Il a également été démontré qu'une masse musculaire plus élevée expliquait au moins certains des effets positifs attribués à un IMC élevé [64, 68]. Cependant, il existe également des preuves suggérant qu'une adiposité plus élevée, en particulier la graisse sous-cutanée (non viscérale), peut également être associée à de meilleurs résultats chez les patients atteints d'IRT [62]. De tels avantages peuvent en effet être présents chez les patients qui ont une très faible espérance de vie à court terme, comme la plupart des patients atteints d'IRT [69]. En effet, certaines études qui ont examiné l'association de l'IMC avec la survie dépendante du temps dans l'IRT ont montré un contraste marqué entre les effets protecteurs à court terme et les effets délétères à plus long terme d'un IMC plus élevé [70]. Il existe plusieurs avantages putatifs à court terme qu'une masse corporelle plus élevée pourrait laisser présager, en particulier pour les personnes plus malades. Ceux-ci incluent un avantage du meilleur état nutritionnel généralement observé chez les personnes obèses, et qui fournit de meilleures réserves de protéines et d'énergie face à une maladie aiguë, et une masse musculaire plus élevée avec une capacité antioxydante améliorée [63] et une actine circulante plus faible et une plasmatique plus élevée niveaux de gelsoline [71], qui sont associés à de meilleurs résultats. D'autres caractéristiques hypothétiquement bénéfiques de l'obésité comprennent un état hémodynamique plus stable avec une atténuation des réponses au stress et une activité sympathique et rénine-angiotensine accrue [72] ; augmentation de la production d'adiponectine [73] et de récepteurs solubles du facteur de nécrose tumorale alpha [74] par le tissu adipeux neutralisant les effets indésirables du facteur de nécrose tumorale alpha ; une meilleure liaison des endotoxines circulantes [75] par les taux de cholestérol typiquement plus élevés observés dans l'obésité ; et la séquestration des toxines urémiques par le tissu adipeux [76].

Interventions potentielles pour la prise en charge de l'obésité

L'obésité engendre des lésions rénales par des mécanismes directs via la synthèse dérangée de diverses cytokines du tissu adipeux au potentiel néphrotoxique, ainsi qu'indirectement en déclenchant le diabète et l'hypertension, soit deux affections qui figurent parmi les facteurs de risque les plus importants d'IRC. Peut-être en raison de l'avantage de survie de l'obésité dans l'IRC, la prévalence de l'insuffisance rénale terminale est en augmentation aux États-Unis [77] et en Europe [78]. Les stratégies pour contrôler l'épidémie d'IRC liée à l'obésité au niveau de la population et pour contrer l'évolution de l'IRC vers l'insuffisance rénale chez les patients obèses représentent la tâche la plus tentante à laquelle sont confrontés les planificateurs de la santé, les gestionnaires de la santé et les néphrologues d'aujourd'hui.

Lutter contre l'IRC au niveau de la population Des appels à des interventions de santé publique dans la communauté pour prévenir et traiter l'IRC à un stade précoce ont été lancés par de grandes associations rénales, notamment la Société internationale de néphrologie (ISN), la Fédération internationale de la Fondation du rein (IFKF), l'association rénale européenne (ERA EDTA) et diverses sociétés nationales. Aux États-Unis, Healthy People 2020, un programme qui fixe des objectifs de santé de 10-ans pour la promotion de la santé et les objectifs de prévention, se concentre à la fois sur l'IRC et l'obésité. Des enquêtes pour détecter les patients obèses, en particulier ceux qui présentent un risque élevé d'IRC (par exemple, les personnes obèses hypertendues et/ou diabétiques) et ceux qui reçoivent des soins sous-optimaux pour informer ces patients du risque potentiel d'IRC auquel ils sont exposés, constituent la première étape vers le développement interventions de santé publique. Acquérir des preuves que les interventions actuelles visant à réduire le risque d'IRC chez les obèses sont efficaces et déployables est une priorité urgente pour fixer des objectifs et des moyens de modification des risques. Une documentation appropriée des connaissances existantes distillant le risque et les avantages des interventions de prévention primaire et secondaire chez les personnes obèses, et de nouveaux essais dans cette population pour combler les lacunes dans les connaissances (voir ci-dessous) sont nécessaires. Enfin, les programmes de surveillance qui surveillent les progrès de la détection des personnes à risque et l'efficacité des programmes de prévention déployés [79] constituent le troisième élément fondamental pour établir des plans de prévention efficaces de la MRC au niveau de la population.

Un système de surveillance réussi pour l'IRC a déjà été mis en œuvre dans certains endroits comme le Royaume-Uni (UK) [80]. Une campagne de diffusion et d'application des directives K-DOQI CKD dans les soins primaires au sein du National Health Service du Royaume-Uni a été lancée. Cela a progressivement augmenté l'adoption des directives K-DOQI et, également grâce à des incitations spécifiques pour les médecins généralistes britanniques à détecter l'IRC, a conduit à une amélioration impressionnante de la détection et des soins de l'IRC, c'est-à-dire un meilleur contrôle de l'hypertension et une utilisation accrue des agents de conversion de l'angiotensine. bloqueurs des récepteurs enzymatiques et de l'angiotensine [80]. Ce système peut servir de plate-forme pour améliorer la prévention de l'IRC liée à l'obésité. Les campagnes visant à réduire le fardeau de l'obésité sont désormais sur le devant de la scène dans le monde entier et sont fortement recommandées par l'OMS. On s'attend à ce que ces campagnes réduisent l'incidence des complications liées à l'obésité, y compris l'IRC. Cependant, les objectifs liés à l'obésité chez les patients obèses atteints d'IRC restent vaguement formulés, en grande partie en raison du manque d'études d'intervention de haut niveau pour modifier l'obésité chez les patients atteints d'IRC [81].

Prévention de la progression de l'IRC chez les personnes obèses atteintes d'IRC Des études observationnelles chez des sujets obèses métaboliquement sains montrent que le phénotype obèse non associé à des anomalies métaboliques en soi prédit un risque plus élevé d'incidence d'IRC [82] suggérant que l'obésité en soi peut engendrer un dysfonctionnement rénal et des lésions rénales même sans diabète ni hypertension (voir supra). Chez les patients diabétiques en surpoids ou obèses, une intervention sur le mode de vie comprenant une restriction calorique et une activité physique accrue par rapport à un suivi standard basé sur l'éducation et le soutien pour poursuivre le traitement du diabète a réduit le risque d'incidence d'IRC de 30 %, bien qu'elle n'ait pas affecté l'incidence de événements cardiovasculaires [83]. Un tel effet protecteur était en partie dû aux réductions du poids corporel, de l'HbA1c et de la TA systolique. Aucun problème de sécurité concernant les événements indésirables liés aux reins n'a été observé [83]. Dans une méta-analyse récente rassemblant des études expérimentales chez des patients obèses atteints d'IRC, les interventions visant à réduire le poids corporel ont montré des réductions cohérentes de la pression artérielle, de l'hyperfiltration glomérulaire et de la protéinurie [81]. Une analyse posthoc approfondie de l'étude REIN a montré que l'effet protecteur du néphron de l'inhibition de l'ECA chez les patients CKD protéinuriques était maximal chez les patients obèses CKD, mais minime chez les patients CKD avec un IMC normal ou faible [84]. Il convient de noter qu'une intervention chirurgicale bariatrique a été suggérée pour certains patients atteints d'IRC et d'IRT, y compris les patients dialysés qui sont sur liste d'attente pour une transplantation rénale [85–87].

Globalement, ces résultats expérimentaux fournissent une preuve de concept pour l'utilisation d'interventions de réduction de poids et d'inhibition de l'ECA dans le traitement de l'IRC chez les obèses. Les études montrant un bénéfice de survie de l'augmentation de l'IMC chez les patients atteints d'IRC restent cependant à expliquer [88]. Ces résultats limitent notre capacité à formuler des recommandations solides sur l'utilité et la sécurité de la réduction de poids chez les personnes présentant des stades plus avancés d'IRC. Les recommandations de style de vie pour réduire le poids corporel chez les personnes obèses à risque d'IRC et chez celles atteintes d'IRC précoce semblent justifiées, en particulier les recommandations pour le contrôle du diabète et de l'hypertension. Comme l'effet indépendant du contrôle de l'obésité sur l'incidence et la progression de l'IRC est difficile à dissocier des effets de l'hypertension et du diabète de type 2, la recommandation d'une perte de poids chez la minorité de patients obèses métaboliquement sains et non hypertendus reste injustifiée. Ces considérations suggèrent qu'une approche thérapeutique du surpoids et de l'obésité chez les patients atteints d'IRC avancée ou d'autres affections comorbides importantes doit être poursuivie avec soin, en tenant dûment compte des avantages attendus et des complications potentielles de la perte de poids tout au long de la vie de chaque patient.

conclusion

L'épidémie mondiale d'obésité affecte la population de la Terre de plusieurs façons. Les maladies des reins, y compris l'IRC, la lithiase rénale et les cancers du rein font partie des effets les plus insidieux de l'obésité, mais qui ont néanmoins des conséquences délétères de grande envergure, entraînant finalement une surmorbidité et une mortalité excessives importantes et des surcoûts pour les individus et l'ensemble de la société. Des interventions à l'échelle de la population pour contrôler l'obésité pourraient avoir des effets bénéfiques en empêchant le développement ou en retardant la progression de l'IRC. Il incombe à l'ensemble de la communauté des soins de santé de concevoir des stratégies à long terme pour améliorer la compréhension des liens entre l'obésité et les maladies rénales et de déterminer les stratégies optimales pour endiguer la marée. La Journée mondiale du rein 2017 est une occasion importante d'accroître l'éducation et la sensibilisation à cette fin.

Reçu : 5 janvier 2017 /Accepté : 9 janvier 2017 /Publié en ligne : 1er février 2017 # Le(s) auteur(s) 2017

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