Partie Ⅱ Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine peuvent augmenter tandis que la vitamine D active peut diminuer le risque de pneumonie sévère chez les patients infectés par le SRAS-CoV-2 atteints d'insuffisance rénale chronique sous hémodialyse d'entretien

Résultats

1. Caractéristiques des patients

Au cours de la période d'étude, 133 patients ont été hospitalisés pour COVID-19. Parmi ceux-ci, nous avons eu accès aux données d'admission complètes, ainsi qu'à un scanner thoracique et aux dossiers de 85 personnes qui ont finalement été incluses dans l'étude. Parmi eux, 52,94 % étaient des hommes et 47,06 % étaient des femmes. L'âge moyen de la cohorte était de 69,74 (13,19) et le millésime médian de dialyse était de 38 (14–84) mois. Dans l'ensemble, 62 (72,94 pour cent) ont récupéré et sont sortis de l'hôpital, tandis que 23 (27,06 pour cent) sont décédés pendant leur séjour à l'hôpital. Le délai moyen de sortie était de 17,77 (7,37) jours, tandis que le délai médian de décès était de 10 (3–16) jours. Les tableaux 1 et S1 (Matériel complémentaire) présentent les caractéristiques des patients et leur prise en charge chronique à domicile.

2. Présentation clinique à l'admission

À l'admission, 29,14 % des patients ne présentaient aucun symptôme. Chez ces patients, le diagnostic était accidentel lorsqu'ils ont été testés pour le SRAS-CoV-2 après un contact antérieur avec des personnes infectées. Le symptôme le plus courant dans toutes les cohortes était la fatigue (70,59 %), suivie de la fièvre (44,71 %), de l'essoufflement (40,0 %) et de la toux (30,59 %).

Au cours des premières 24 heures de présentation, la saturation moyenne en oxygène des doigts (ET) était de 93,47 (5,62) %, la température corporelle était de 36,92 (0.68) ◦C et la pression artérielle systolique moyenne de 140.76 (24,54) mmHg. Dix-sept (2{{20}},0 %) patients avaient une saturation en oxygène des doigts inférieure à 90 %. L'examen en laboratoire a révélé un nombre moyen de globules blancs de 6,13 (2,87) avec un nombre médian de lymphocytes (IQR) de 0,87 (0,63–1,27). Quarante-neuf (57,65 %) patients étaient lymphopéniques. Tous les patients présentaient une augmentation de la protéine C-réactive sérique et des D-dimères avec un taux médian de 53 (13,6–117,4) mg/L et de 1161,8 (685,89–1842,2) ng/mL, respectivement. La pression partielle artérielle moyenne O2 était de 67,04 (22,94) mmHg. Douze (14,13 %) patients présentaient une valeur de pression partielle artérielle inférieure à 60 mmHg à l'admission. Les résultats détaillés sur l'admission sont présentés dans le tableau 2.

3. Évaluation de l'imagerie

Among 85 patients included in the study, 66 (77.65%) had CT evidenced COVID-19 pneumonia on admission. The predominant chest CT features in patients with confirmed pneumonia included ground-glass opacities 63 (74.12%), crazy paving pattern 53 (62.35%), consolidation 35 (41.18%), pleural effusion 34 (40%), and linear opacities 24 (28.24%). Typical radiographic changes observed in our patients are shown in Figure 1. These changes had mainly a bilateral distribution—61 (92.42%) in lower lobes. In 25 (37.88%) and 22 (33.33%) patients, pulmonary parenchyma was involved in 1–5% and 5–25%, respectively. In 14 (21.21%) and 5 (7.6%) patients, pulmonary parenchyma was involved in 25–50% and >50 pour cent, respectivement. Le TSS médian dans toutes les cohortes était de 7 (4–11) (Tableau 3).

4. Facteurs associés à la pneumonie COVID sévère-19

Les facteurs associés à des changements inflammatoires étendus dans les poumons (pneumonie sévère) au moment du diagnostic de COVID{{0}} comprennent un traitement chronique avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) (p=0.{{9 }}2), tandis qu'un traitement chronique avec de la vitamine D active était associé à des changements limités (pneumonie légère) (p < 0.011) (Tableau 1). Les caractéristiques cliniques à l'admission de fièvre (p=0.01), faible saturation en oxygène des doigts (p < 0,001), faible pression artérielle partielle d'oxygène (p=0.02), augmentation des indicateurs d'inflammation y compris la protéine C-réactive sérique (p < 0,001) et la ferritine (p=0.03), et un faible nombre de lymphocytes (p < 0,001) étaient associés à une pneumonie sévère exprimée par un score TSS plus élevé. Les résultats détaillés sont présentés dans les tableaux 1 et 2.

Discussion

Dans cette étude, nous avons analysé rétrospectivement la présentation clinique des patients MH nouvellement diagnostiqués avec une infection par le SARS-CoV-2. Les symptômes cliniques précoces les plus courants à l'admission comprenaient la fatigue, la fièvre, la dyspnée et la toux qui ne différaient pas de ceux observés dans d'autres études chez les patients MH [25–27]. Au moment du diagnostic, près d'un tiers des patients étaient complètement asymptomatiques, tandis que les sujets restants rapportaient généralement des symptômes uniques beaucoup moins fréquemment que dans la population générale, ce qui peut être dû à de nombreux troubles immunitaires et à une réactivité altérée [28]. Dans le même temps, jusqu'à 20 % des patients présentaient une oxygénation réduite du sang nécessitant une oxygénothérapie urgente. Comme dans d'autres rapports, plus de la moitié des cas étaient lymphopéniques et présentaient fréquemment une augmentation des marqueurs d'inflammation [26,27,29,30].

De manière cohérente dans plusieurs rapports précédents sur des individus COVID-19 de la population générale, nos résultats ont montré que la pneumonie COVID-19 chez les patients HD présente des opacités en verre dépoli prédominantes, principalement bilatérales, les zones pulmonaires inférieures étant principalement impliquées [31 ,32]. Les opacités en verre dépoli se réfèrent à la zone d'atténuation accrue dans le poumon sur la tomodensitométrie avec des marques bronchiques et vasculaires préservées et peuvent être considérées comme un indicateur du stade précoce de la pneumonie [33]. Un motif de pavage fou, défini comme un motif linéaire superposé à GGO ressemblant à des pavés de forme irrégulière, a été observé chez 62 % de la cohorte et 82 % dans le groupe avec une évolution sévère. Ceci est important compte tenu du fait que cet aspect peut être considéré comme un indicateur de progression de la maladie [34]. Dans la population générale, ces changements sont observés dans un pourcentage beaucoup plus faible allant de 5 à 36 % [35]. La zone d'opacité pulmonaire accrue avec obscurcissement des marques broncho-vasculaires sous-jacentes fait référence à la consolidation, qui est également un indicateur de progression de la maladie et apparaît dans la population générale à un stade plus avancé de la maladie [36]. Ce tableau mixte, montrant une distribution per lobulaire et périphérique, suggère la présence d'une pneumonie organisée secondaire [33]. Dans notre cohorte, il a été observé chez plus de 40 % des patients qui étaient déjà admis. Il est important de noter que tous ces changements ont été observés chez près de 78 % de tous les patients diagnostiqués avec une infection par le SRAS-CoV-2, y compris ceux qui n'ont signalé aucun symptôme. Les cas restants présentaient également des opacités, qui, cependant, ne dépassaient pas 1 % du parenchyme pulmonaire et n'ont pas été traitées comme une pneumonie pour cette étude. Dans l'étude de Turgutalp et al. dans une population MH turque, ce pourcentage était de 89,6 % [27]. Ces résultats indiquent que la TDM thoracique peut être une méthode précieuse pour diagnostiquer la COVID-19 chez les patients MH. Fan et al. ont constaté que la sensibilité du scanner thoracique pour le diagnostic de COVID-19 était encore plus grande que la RT-PCR (98 % contre 71 %) [37]. Chez près de 30 % de nos patients, les changements au moment du diagnostic couvraient plus de 25 % du parenchyme pulmonaire. Toutes ces données indiquent une apparition fréquente de lésions pulmonaires graves encore au moment du diagnostic et une évolution très rapide du processus inflammatoire chez les patients HD, correspondant étroitement au taux de mortalité extrêmement élevé dans ce groupe de patients. Il convient de noter que le délai moyen d'admission à l'hôpital était de 2,2 jours à compter de l'apparition des symptômes et que le délai médian avant le décès dans le groupe de l'évolution grave était de 4 jours après l'admission. L'épanchement pleural généralement non observé dans le COVID-19 s'est avéré être une découverte CT pulmonaire courante (40 %) similaire à l'étude de Turgutalp et al. [27]. Elle peut être liée à la spécificité des patients dialysés, plus spécifiquement à la surcharge hydrique et à l'insuffisance cardiaque concomitante.

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L'identification des patients atteints de pneumonie à évolution rapide et à haut risque de développer un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) le plus tôt possible pourrait aider à individualiser le traitement pharmacologique et à utiliser de manière optimale les ressources médicales. Il a été démontré que plus le traitement pharmacologique est commencé tôt chez ces patients, plus les chances de survie sont grandes [15–18]. Nous avons constaté que les patients présentant des modifications pulmonaires plus étendues à l'admission objectivées par un TSS plus élevé étaient susceptibles de présenter de la fièvre, avaient une diminution de la saturation en oxygène des doigts et de la pression partielle artérielle en oxygène, une augmentation des indicateurs de laboratoire d'inflammation, y compris la protéine C-réactive sérique et la ferritine, et une diminution nombre de lymphocytes. La valeur prédictive du niveau d'inflammation et de la lymphopénie concernant la progression du COVID-19 et un mauvais résultat a été rapportée dans des études antérieures [20,38]. Dans notre étude récente, des taux élevés de CRP et de D-dimères à l'admission étaient fortement associés à un risque de mortalité de 3- mois chez les patients MH [39]. D'autres études montrent également une valeur prédictive des indices d'oxygénation sanguine pour la sévérité de la pneumonie et la mortalité des patients COVID-19 [21,40,41].

Une partie importante de l'étude était l'évaluation des facteurs potentiellement modifiables qui pourraient affecter les résultats du patient. Le traitement chronique à domicile peut affecter la susceptibilité et le pronostic. En particulier, il a été postulé que les inhibiteurs de l'ECA pourraient agir comme un facteur de risque potentiel d'infection par le SRAS-CoV -2 et de mauvais résultats en régulant à la hausse l'ACE2, un co-récepteur d'entrée virale pour le virus [42,43]. Les résultats de notre étude semblent confirmer cette hypothèse. Les patients qui ont reçu un traitement chronique d'ACEI étaient plus susceptibles d'avoir des lésions pulmonaires plus étendues. Cependant, il existe également suffisamment de preuves qui permettent d'énoncer l'hypothèse opposée [42]. Premièrement, il existe des résultats limités montrant des changements dans les niveaux sériques ou pulmonaires d'ACE2 après ACEI. Deuxièmement, l'ACE2 et l'angiotensine (1–7) sont protecteurs dans plusieurs modèles différents de lésions pulmonaires aiguës [44]. Par exemple, une vaste étude basée sur la population a révélé une association d'inhibiteurs de l'ECA avec une incidence de COVID -19 plus faible. Les variations entre les différents groupes ethniques observées dans cette étude soulèvent la possibilité d'effets ethniques spécifiques des inhibiteurs de l'ECA sur la sensibilité et la gravité de la maladie COVID-19, ce qui mérite une étude plus approfondie [45]. La relation entre l'utilisation d'ACEI et l'incidence et la gravité du COVID-19 devrait être étudiée dans d'autres études, en particulier chez les patients MH vaccinés. La détermination de l'expression de l'ACE2 pourrait aider à confirmer une telle relation et notre hypothèse [46].

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Un faible taux d'25-hydroxyvitamine D (25-OH D) est associé à des niveaux de cytokines pro-inflammatoires et s'est avéré être un prédicteur indépendant de la gravité du COVID-19 dans la population générale [47]. Cependant, la recherche sur la supplémentation en vitamine D dans la prévention et le traitement du COVID-19 fournit des résultats incohérents [48,49]. Dans l'étude récente, nous avons initialement découvert que chez les patients MH traités avec de la vitamine D active, il pourrait y avoir un risque plus faible de 3-mois de décès par COVID-19 [39]. Il y avait une hétérogénéité clinique et méthodologique substantielle dans les études menées, principalement en raison des différentes stratégies de supplémentation, des formulations, du statut en vitamine D des participants et des résultats rapportés [50]. Nos cas n'avaient pas de niveaux 25-OH-D déterminés. Conformément aux directives du KDIGO, certains d'entre eux ont reçu de l'1-alpha-hydroxyvitamine D3 (Alfacalcidol), visant à normaliser les niveaux de calcium et de phosphore et à maintenir la parathormone entre deux et neuf fois la limite supérieure normale [51]. Un tel traitement s'est avéré être un facteur significatif associé à une inflammation moins étendue des poumons, soutenant ainsi l'hypothèse d'un effet bénéfique de la vitamine D sur le pronostic des patients. Il peut être basé sur l'effet anti-inflammatoire de la vitamine D active et la prévention d'une tempête de cytokines dans le COVID-19. Des données très récentes suggèrent que les fonctions de l'interleukine pro-inflammatoire -6 pourraient être redirigées vers la production d'interleukine anti-inflammatoire -10 par la vitamine D dans les lymphocytes T auxiliaires humains activés [52]. La vitamine D joue également un rôle important dans la défense innée et acquise contre les infections [53]. Il a été démontré que la forme active de la vitamine D3 régule à la hausse la production de peptides antimicrobiens, c'est-à-dire la cathélicidine LL-37 dans les macrophages et les lymphocytes impliqués dans le processus d'autophagie, c'est-à-dire la destruction intracellulaire des agents pathogènes dans les cellules infectées [54]. La vitamine D est également nécessaire pour l'immunité acquise et l'activité antimicrobienne médiée par les cellules Th1 et Th2 [55]. Enfin, il peut favoriser la stabilisation de l'endothélium et la fonction barrière en présence de médiateurs inflammatoires [56]. Suivant cette piste, de nombreuses études précliniques ont démontré que la vitamine D supprime la réplication de Mycobacterium tuberculosis in vitro, ce qui peut se traduire par la prévention et le développement de la maladie [53]. L'effet antibactérien hypothétique de la vitamine D peut également contribuer à son effet protecteur potentiel sur l'étendue des lésions pulmonaires au cours de la pneumonie SARS-CoV-2. Plusieurs études ont rapporté une incidence étonnamment élevée d'infections bactériennes gram-négatives, gram-positives et fongiques multirésistantes chez les patients atteints de COVID -19 admis à l'unité de soins intensifs [57].

La question demeure de savoir si les effets potentiellement bénéfiques de la vitamine D chez les patients MH s'appliquent uniquement à ses formulations actives ou également à sa forme native, c'est-à-dire le cholécalciférol et l'ergocalciférol. Un essai non randomisé de 158 patients sous hémodialyse a démontré une réduction des marqueurs de l'inflammation, de l'hormone parathyroïdienne intacte dans le sérum et de la dose d'agent stimulant l'érythropoïétine après 6 mois de supplémentation en cholécalciférol [58]. Au contraire, d'autres recherches qui ont mesuré l'inflammation chez des patients sous hémodialyse après une supplémentation en vitamine D n'ont pas trouvé de réduction des cytokines ou des médiateurs des lymphocytes T ou des monocytes [59,60]. On sait que plus de la moitié des patients sous hémodialyse sont déficients en 25-hydroxy vitamine D sérique totale [25 (OH) D], et l'administration de vitamine D native corrige ces niveaux sans augmentation significative du calcium ou du phosphore sérique. . D'autre part, une hydroxylation 1- altérée dans le rein et une activation vitaminique extrarénale non entièrement étudiée soulèvent des doutes quant à l'efficacité des formes nutritionnelles de la vitamine D dans ce groupe de patients [61].

Herba Cistanche

L'étude, à notre connaissance, est la première à analyser les prédicteurs potentiels de la pneumonie COVID-19 chez les patients MH. Les points forts de l'étude comprennent la représentation de l'ensemble du spectre de la maladie, des cas asymptomatiques aux cas graves, et une évaluation détaillée assistée par intelligence artificielle quantitative de l'étendue des changements inflammatoires dans les poumons. Une limite de l'étude est sa conception observationnelle, qui ne permet que la description des associations. Deuxièmement, l'échantillon relativement restreint de cas avec des images CT thoraciques ne permet de conclure qu'à un caractère exploratoire.

conclusion

Même si près d'un tiers des patients étaient complètement asymptomatiques, les autres ne signalant généralement que des symptômes uniques, un grand pourcentage d'entre eux présentaient des changements inflammatoires importants au moment du diagnostic d'infection par le SRAS-CoV-2. La fièvre, des marqueurs élevés d'inflammation et une diminution de l'oxygénation du sang sont des prédicteurs de l'étendue des changements inflammatoires dans les poumons exprimés par un score TSS élevé en TDM. Un traitement chronique avec des inhibiteurs de l'ECA peut augmenter le risque, tandis que l'utilisation de vitamine D active peut réduire le risque de développer une pneumonie sévère. Les risques potentiels de la thérapie ACEI dans le contexte de l'infection par le SAR-CoV-2 et les propriétés cardioprotectrices bien connues de l'ACEI doivent être pesés. Jusqu'à ce que des données plus substantielles soient disponibles pour définir des recommandations, le traitement chronique de l'insuffisance cardiaque par IEC chez les patients dialysés ne doit pas être interrompu. L'utilisation de vitamine D active chez les patients dialysés peut améliorer leur pronostic pendant la pandémie de COVID-19. Cependant, il doit être effectué selon les recommandations actuelles du KDIGO [51], en tenant compte des niveaux de calcium, de phosphore et de la concentration de l'hormone parathyroïdienne.

Cistanche normalisé

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Piotr Tylicki 1, Karolina Polewska 1, Aleksander Och 1,Anna Susmarska 2 , Ewelina Puchalska-Regli ´nska 3 , Aleksandra Parczewska 3 , Bogdan Biedunkiewicz 1 , Krzysztof Szabat 3 , Marcin Renke 4 , Leszek Tylicki 1,* and Alicja D ˛ebska -´Slizie ´n 1

1. Département de néphrologie, transplantation et médecine interne, Université de médecine de Gdansk, 80-210 Gdansk, Pologne ; ptylicki@gumed.edu.pl (PT); kpolewska@gumed.edu.pl (PC ); aleksanderoch@gumed.edu.pl (AO) ; bogdan.biedunkiewicz@gumed.edu.pl (BB) ; adeb@gumed.edu.pl (AD-´S.)

2. Département de radiologie, Centre universitaire de médecine maritime et tropicale, 81-519 Gdynia, Pologne ; anna.susmarska@gmail.com

3. 7e hôpital naval de Gdansk, 80-305 Gdansk, Pologne ; e.puchalska@7szmw.pl (EP-R.); puchola@gmail.com (AP) ; k.szabat@7szmw.pl (KS)

4. Département des maladies professionnelles, métaboliques et internes, Faculté des sciences de la santé, Université de médecine de Gdansk, 81-519 Gdynia, Pologne ; mrenke@gumed.edu.pl