Maladie rénale précoce

Comme mentionné précédemment, la présentation de la maladie rénale dans l'ARPKD peut être très variable. L'insuffisance rénale n'est pas une cause fréquente de décès néonatal et la fonction rénale peut s'améliorer au cours des premiers mois de la vie, comme on le voit dans d'autres maladies rénales congénitales du spectre CAKUT. Chez les patients présentant un phénotype manifeste significatif, la diurèse doit être surveillée dès la naissance et les taux sériques de créatinine et d'électrolytes ainsi que l'état acido-basique doivent être surveillés en fonction de l'évolution clinique. Dans l'ensemble, les patients atteints d'ARPKD symptomatique périnatale semblent avoir un pronostic à long terme plus mauvais pour la fonction rénale que les enfants sans symptômes périnatals. Chez les jeunes enfants, les recommandations standard doivent être suivies en principe, avec la dialyse péritonéale comme modalité de dialyse de choix. Dans l'ensemble, dans une vaste étude de cohorte internationale, le taux de survie pour la thérapie de remplacement rénal chez les nouveau-nés et les nourrissons était d'environ 80 % à deux ans. Dans une étude de cohorte nord-américaine, le taux de survie global à trois ans était d'environ 80 % pour les enfants qui ont commencé une thérapie de remplacement rénal au cours du premier mois de la vie et de 85 % pour les enfants qui ont commencé une thérapie de remplacement rénal dans l'année suivant la naissance. Dans les pays aux ressources limitées, la situation peut être encore plus difficile. Bien que la thérapie de remplacement rénal précoce puisse être considérée comme un traitement établi, la décision de commencer, d'arrêter ou d'arrêter la thérapie de remplacement rénal peut dépendre de plusieurs aspects du patient et de la famille. De telles décisions doivent être prises par la famille et selon une approche multidisciplinaire et peuvent être soutenues par un cadre formel de prise de décision éthique.

Des inquiétudes existent concernant la faisabilité de la dialyse péritonéale pour ARPKD avec hypertrophie rénale. Par conséquent, une étude récente du Réseau international de dialyse péritonéale pédiatrique (IPPN) a comparé systématiquement les enfants sous dialyse péritonéale avec ARPKD (n=79) avec des témoins atteints de syndrome néphrotique congénital (n=79) et de phénotype CAKUT (n=158). Les patients ont été appariés selon l'âge et la durée de la dialyse. Comme indiqué précédemment, les patients CAKUT ont démontré une meilleure survie globale que les deux autres groupes, mais il n'y avait aucune différence entre les cohortes ARPKD et CNS. Dans l'analyse pluriannuelle de Kaplan-Meier, les trois groupes ne différaient pas en survie par rapport à la technique de dialyse péritonéale. La dialyse péritonéale a nécessité des ajustements mineurs à la prescription de l'ARPKD. Fait intéressant, certains patients ARPKD avaient une ultrafiltration per-glucose plus élevée, ce qui peut être lié à une hypertension portale. Il est à noter que la cohorte étudiée était une cohorte de jeunes enfants avec un âge médian initial de 2,4 ans, mais l'étude n'a pas été conçue pour comparer la dialyse péritonéale dans les premières semaines de vie. Cependant, une sous-analyse des données des patients au cours de la première année de vie n'a pas montré de différences entre les patients atteints d'ARPKD et ceux atteints du syndrome néphrotique congénital.

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Néphrectomies précoces dans la PKRAD et séquelles neurologiques

Un détail important qui n'a pas pu être abordé dans l'étude IPPN était la néphrectomie pour dialyse péritonéale chez les patients atteints d'ARPKD. L'ARPKD peut démontrer une hypertrophie rénale massive et une hypoplasie pulmonaire (Figure 3), et la néphrectomie unilatérale ou bilatérale a été suggérée comme indication pulmonaire ainsi que pour améliorer la nutrition et le contrôle de la pression artérielle. Cependant, les preuves à l'appui des avantages potentiels de la néphrectomie sont limitées et doivent être mises en balance avec les risques potentiels et les séquelles de la néphrectomie, par exemple, entraînant une perte de masse de l'unité rénale et de la fonction rénale et la nécessité ultérieure d'un traitement de remplacement rénal. De plus, l'hypotension artérielle après néphrectomie bilatérale a également été rapportée comme causant des dommages neurologiques chez les jeunes patients en dialyse péritonéale.

Une étude récente sur l'ARegPKD a comparé des enfants atteints d'ARPKD après une néphrectomie bilatérale précoce (toutes deux effectuées dans les trois mois suivant la naissance, VEBNE) avec des enfants sous néphrectomie bilatérale précoce (néphrectomie bilatérale dans l'année suivant la naissance), une dialyse précoce (dialyse commencée dans les trois mois suivant la naissance) ) et les contrôles avec des volumes totaux de rein plus importants. Comparativement à tous les témoins, les patients atteints de VEBNE avaient le plus souvent des complications neurologiques graves, et le VEBNE et les épisodes hypotensifs documentés étaient des facteurs de risque indépendants pour les complications neurologiques graves observées. Les patients sous néphrectomie bilatérale précoce et dialyse très précoce ont eu plus de complications que les contrôles du volume rénal total. Ces données peuvent justifier une approche très prudente de la néphrectomie bilatérale, en particulier dans les premiers mois de la vie, lorsque, par exemple, le processus de maturation du contrôle cardiovasculaire autonome semble être en cours. Dans certains cas, la croissance rapide du rein restant après une néphrectomie unilatérale a nécessité une deuxième néphrectomie après un court intervalle après la première néphrectomie. Par conséquent, il convient d'examiner attentivement si un certain temps peut être acheté avant la première ou la deuxième néphrectomie inévitable.

Hypertension et hyponatrémie

Un problème courant et grave dans la PKRAD au cours des premiers mois de la vie est l'hypertension artérielle, qui peut être très grave et nécessiter plusieurs traitements médicamenteux. En raison d'observations expérimentales et de considérations générales, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine sont considérés comme le traitement de choix. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents conduisant à une hypertension partiellement sévère dans l'ARPKD sont inconnus, mais une dysrégulation de la gestion rénale du sodium et du volume ainsi qu'une dilution urinaire altérée et l'activation du système rénine-angiotensine ont été proposées. Il a été suggéré que l'hypertension peut s'améliorer à mesure que la fonction rénale diminue. Le remplacement de l'hyponatrémie par du chlorure de sodium peut exacerber l'hypertension, qui est généralement une manifestation transitoire de l'ARPKD et survient principalement au cours de la première année de vie. Pour le traitement de l'hyponatrémie dans l'ARPKD, les principes généraux s'appliquent. Chez les patients normovolémiques ou hypervolémiques, l'apport hydrique et la nutrition doivent être minimisés, par exemple, par des aliments concentrés. Des niveaux normaux de sodium bas peuvent devoir être tolérés.

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Aspects extrarénaux précoces

Le retard de croissance est une préoccupation courante pour les enfants atteints d'IRC précoce, mais peut poser des problèmes spécifiques aux enfants atteints d'ARPKD. La détresse respiratoire avec des reins hypertrophiés et des poumons sous-développés et une urémie peuvent affecter l'alimentation et la nutrition au début de la vie. La dialyse péritonéale nécessite de remplir la cavité abdominale, ce qui peut augmenter l'hypertrophie rénale, bien que l'étude mentionnée précédemment sur la dialyse péritonéale dans l'ARPKD n'ait pas trouvé de différences de croissance ou d'indice de masse corporelle entre les trois groupes comparés. Plus récemment, le groupe de travail sur la nutrition rénale de l'enfant a noté l'importance de la gastrostomie pour la supplémentation à long terme ou l'alimentation par sonde entérale seule chez les enfants atteints d'IRC. Cependant, la gastrostomie dans l'ARPKD suscite des inquiétudes, car la splénomégalie chez les patients atteints d'une maladie du foie et d'hypertension portale a été signalée comme augmentant le risque de lésion splénique due à d'autres affections sous-jacentes. De plus, la présence de stomie varie en raison de l'hypertension portale qui peut être un sujet de préoccupation. Sur la base de ces considérations, l'ARPKD est classée comme une contre-indication relative à la mise en place d'une gastrostomie.

Par conséquent, une enquête récente a demandé les opinions et les expériences des centres de néphrologie pédiatrique et de gastro-entérologie/hépatologie pédiatrique concernant le placement de la gastrostomie chez les patients atteints d'ARPKD. Près de 200 participants de 39 pays, la plupart issus de centres de néphrologie pédiatrique, ont été inscrits. Les avantages et les complications des données de la vie réelle ont été évalués rétrospectivement dans un groupe de 38 patients atteints d'ARPKD. La plupart des participants ont soutenu en principe l'insertion de tubes de gastrostomie chez les patients atteints d'ARPK lorsque cela est nécessaire, par exemple en raison d'un apport calorique oral insuffisant. Les complications signalées chez les patients atteints d'ARPKD sont en principe comparables à celles des patients non-ARPKD, mais les limites de la méthodologie de l'enquête doivent être gardées à l'esprit. Des données cliniques plus approfondies sont nécessaires pour servir de base aux recommandations cliniques. Néanmoins, la grande majorité des centres qui fournissent des données rétrospectives sur l'évolution du patient estiment que l'approche par gastrostomie est la bonne décision pour leurs patients. Il est sage d'engager et de collaborer avec des collègues et des centres qui placent des tubes de gastrostomie (par exemple, des gastro-entérologues pédiatriques, des hépatologues pédiatriques, des chirurgiens pédiatriques ou des centres de référence expérimentés) le plus tôt possible dans la vie clinique quotidienne.

En plus de cette enquête, l'analyse de cohorte CKiD a analysé la croissance d'un groupe de patients ARPKD avec un âge moyen de 7,9 ans et a comparé les résultats avec deux groupes témoins appariés avec d'autres maladies rénales chroniques congénitales. Dans ce groupe plus âgé, il n'y avait aucune preuve d'un effet spécifique de l'ARPKD sur la croissance. Il est clair que les familles d'enfants gravement atteints bénéficieraient grandement d'un conseil nutritionnel spécifique. De plus, la valeur du soutien psychosocial pour les familles d'enfants atteints de cette maladie rénale chronique d'apparition précoce ne peut être surestimée. Cela inclut le contact avec des groupes de conseil aux patients tels que PKD International. Une description détaillée de l'importance et des avantages du soutien psychosocial et des relations familiales dépasse le cadre de cet article.

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Perspectives et résumé

La polykystose rénale autosomique récessive reste un défi en néphrologie pédiatrique. Beaucoup a été appris au cours des deux dernières décennies, mais de nombreuses questions restent sans réponse. Il reste un besoin urgent d'améliorer notre compréhension de l'évolution de la maladie et d'identifier des marqueurs supplémentaires spécifiques, précoces et précis du risque pronostique de maladie rénale et hépatique, ainsi que la prédiction prénatale de l'état respiratoire postnatal. Ces marqueurs aideront à identifier les patients qui pourraient bénéficier d'approches thérapeutiques de haute intensité, ou qui pourraient même ne pas avoir besoin de telles interventions. De plus, notre compréhension des mécanismes moléculaires conduisant à cette maladie grave est encore très limitée et davantage de travail doit être fait comme base pour le développement de nouvelles thérapies spécifiques à la maladie. les développements impressionnants dans le domaine de la PKRAD peuvent servir de modèle pour certaines des étapes à venir, mais en outre, les problèmes spécifiques de la PKRAD, y compris à nouveau les aspects prénataux et périnataux, doivent être pris en compte.

Comment utilisons-nous Cistanche?

Cistanchespeut servir à faire de l'eau ou du vin à boire, ce qui a pour effet de nourrir les reins. Les cistanches peuvent être utilisés pour traiter la faiblesse de la taille et des genoux causée par une déficience rénale en yang, qui est un tonique chaud. Il est probable que l'insuffisance rénale soit une maladie causée par des rapports sexuels fréquents ou un surmenage, qui peut entraîner une augmentation de la miction au début de la maladie, accompagnée de symptômes de faiblesse au niveau de la taille et des genoux, et oblige à boire moins d'eau dans la vie pour éviter d'aggraver la charge sur les reins.

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Max Christoph Liebau

Département de pédiatrie et Centre de médecine moléculaire, Faculté de médecine et Hôpital universitaire de Cologne, Université de Cologne, Kerpener Str. 62, 50937 Cologne, Allemagne