Partie Ⅰ La concentration sérique de vancomycine en tant que prédicteur diagnostique d'une lésion rénale aiguë néphrotoxique chez les patients gravement malades
May 10, 2023
Abstrait
L'impact des concentrations sériques de vancomycine est un sujet controversé. Résultats : 182 patients gravement malades ont été évalués à l'aide de la vancomycine et 63 patients ont été inclus dans l'étude. L'IRA s'est produite chez 44,4 % des patients au sixième jour d'utilisation de la vancomycine. La vancomycine supérieure à 17,53 mg/L entre le deuxième et le quatrième jour d'utilisation était un facteur prédictif d'IRA, précédant le diagnostic d'IRA pendant au moins deux jours, avec une aire sous la courbe de 0.80 6 (IC 95 % 0.624–0.987, p=0.011). Au total, 46,03 % des patients sont décédés et, dans l'analyse de Cox, les facteurs associés étaient l'âge, le DFG estimé, la RCR et la vancomycine entre le deuxième et le quatrième jour. Discussion : Les lignes directrices actuelles de 2020 recommandent d'utiliser la surveillance de l'ASC dérivée bayésienne plutôt que les concentrations minimales. Cependant, en raison du nombre plus élevé d'analyses de laboratoire et de la nécessité d'une application pour calculer l'AUC, de nombreux centres utilisent encore des valeurs thérapeutiques minimales comprises entre 15 et 20 mg/L. Conclusion : Les résultats de cette étude suggèrent qu'une plage plus étroite de concentration sérique de vancomycine était un facteur prédictif d'IRA chez les patients septiques gravement malades, précédant le diagnostic d'IRA d'au moins 48 h, et cela peut être un outil de surveillance utile lorsque l'AUC ne peut pas être utilisé.
Mots clés
lésion rénale aiguë; néphrotoxicité; vancomycine; état septique;Avantages Cistanche.
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Introduction
L'impact des concentrations sériques de vancomycine chez les patients hospitalisés en unités de soins intensifs (USI) est un sujet controversé, et il est nécessaire d'améliorer les connaissances sur le sepsis et l'utilisation sûre et efficace de la vancomycine.
Le sepsis est un diagnostic fréquent dans les USI et correspond à l'étiologie primaire de l'insuffisance rénale aiguë dans ce scénario avec une mortalité élevée [1–5]. Ainsi, l'administration précoce d'antibiotiques à large spectre est justifiée [6].
La vancomycine est largement utilisée dans les USI. En raison des changements pharmacocinétiques du patient critique liés à la distribution, à l'élimination et à la métabolisation du médicament, il existe un risque accru de concentrations sous-thérapeutiques, qui peuvent compromettre le traitement et induire une résistance bactérienne. En revanche, c'est un médicament dont le principal effet secondaire est la néphrotoxicité [5–9].
Une aire sous la courbe au-dessus de la concentration minimale inhibitrice (ASC/CMI) égale ou supérieure à 400, déterminant l'activité optimale de l'antimicrobien, est généralement obtenue chez les patients ayant une concentration sérique de vancomycine dans le creux de 15 à 20 mg/L . De tels creux sont rarement nécessaires pour atteindre cette cible d'AUC et peuvent dépasser et provoquer une toxicité [10,11]. L'association entre la concentration sérique de vancomycine et les résultats cliniques est peu étudiée.
Cistanche tubulosa
Matériels et méthodes
Les patients qui sont entrés aux soins intensifs de l'hôpital de la faculté de médecine de Botucatu d'août 2016 à juillet 2017 et qui ont commencé à prendre de la vancomycine au cours des 48 heures précédentes ont été inclus dans une étude de cohorte prospective. L'outil quick-SOFA a été utilisé pour identifier les patients atteints de septicémie [2]. La dose initiale de vancomycine était de 25 mg/kg à la maintenance de 15 mg/kg. L'intervalle de dosage était de 12/12 h jusqu'à 96/96 h, variant selon la concentration sérique.
Les patients suivants ont été exclus : les patients ayant développé une IRA en moins de 48 h depuis le début de l'utilisation de la vancomycine, les patients avec une IRA installée avant l'introduction de la vancomycine, les patients avec une IRA d'autres étiologies (IRA obstructive, vasculaire, glomérulaire ou ischémique), greffe de rein, ou stade V d'une maladie rénale chronique (avec une clairance de la créatinine sérique estimée ou mesurée inférieure à 15 mL/min), patientes enceintes ou âgées de moins de 18 ans.
Cette étude a été enregistrée dans le registre brésilien des essais cliniques (ReBEC) sous le numéro RBR-4zrwtz et a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche de la Botucatu School of Medicine sous le numéro CAAE 65827117.4.0000.5411. Toutes les recherches ont été effectuées conformément à la réglementation en vigueur et une déclaration écrite de consentement éclairé a été obtenue de tous les participants ou de leurs tuteurs légaux.
Le patient inclus dans l'étude a fait réaliser quotidiennement son évaluation clinique et biologique par le même observateur, qui a consulté son dossier médical électronique jusqu'à la fin de son traitement par la vancomycine ou de son évolution clinique.
La valeur de créatinine de base la plus faible a été prise en compte dans 6 mois si la créatinine antérieure ou la créatinine inférieure étaient disponibles pendant l'hospitalisation puisque le patient n'était pas sous dialyse. KDIGO a utilisé les définitions AKI comme l'un des éléments suivants : augmentation de la créatinine sérique de 0.3 mg/dL ou plus en 48 h, ou augmentation de la créatinine sérique à 1,5 fois ou plus au cours des 7 derniers jours, ou débit urinaire inférieur à 0.5 mL/kg/h pendant 6 h [5].
Extrait de cistanche
Les concentrations sériques toxiques, sous-thérapeutiques et thérapeutiques ont été définies comme des concentrations minimales supérieures à 20 mg/L, inférieures à 15 mg/L et comprises entre 15 et 20 mg/L, respectivement, à deux doses consécutives.
La fréquence et les mesures de la tendance centrale et de la dispersion ont été calculées pour les variables catégorielles et continues, respectivement, et établies comme variables de résultat : IRA et décès. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les variables paramétriques entre deux groupes et le test de Mann-Whitney a été utilisé pour les variables non paramétriques. Les variables catégorielles ont été comparées au test du chi carré ou au test exact de Fisher. Les variables avec des associations univariées significatives ont été considérées comme des candidats pour l'analyse de régression de Cox, qui a été effectuée à l'aide d'une sélection de variables en amont, avec le critère de sortie fixé à p < 0.20.
Des courbes ROC ont été construites pour évaluer les seuils de concentration sérique de vancomycine en tant que prédicteurs du diagnostic et du pronostic de l'IRA dans les instants jusqu'au deuxième jour (T0-2), entre le deuxième et le quatrième jour (T{{ 1}}), et entre le quatrième et le sixième jour (T4-6).
Les aires sous la courbe (AUC) entre {{0}}.7 et 0.79 ont été considérées comme une performance satisfaisante et entre 0.8 et 0.89 comme une performance optimale.
En utilisant la formule de Lee pour une erreur alpha de 0.05 et une puissance d'étude de 80 %, le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué, et en considérant que la prévalence du résultat AKI serait 30 % plus élevée chez les patients présentant une concentration toxique de vancomycine [12], 30 patients ont été estimés avec des concentrations toxiques et 30 sans concentrations toxiques (total de 60 patients).
Pilules de cistanche
Efficacité de Cistanche sur les lésions rénales aiguës
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une affection caractérisée par des lésions rénales rapides qui peuvent entraîner une diminution de la production d'urine, des déséquilibres électrolytiques et des complications qui menacent la vie du patient. Il n'existe actuellement aucun traitement conventionnel efficace pour prévenir ou retarder la progression de l'IRA, ce qui suscite un intérêt pour les thérapies alternatives comme la médecine traditionnelle chinoise (MTC).
Cistanche, une plante utilisée depuis des siècles dans la MTC, s'est avérée avoir des effets thérapeutiques potentiels sur l'IRA. Des recherches récentes indiquent que l'extrait de Cistanche peut protéger les reins contre le stress oxydatif, l'inflammation, l'apoptose et la fibrose rénale - tous associés à une lésion rénale aiguë.
Des études animales ont démontré que l'extrait de Cistanche réduit les lésions rénales en favorisant la régénération des cellules tubulaires, en prévenant l'apoptose cellulaire et en améliorant le taux de filtration glomérulaire. De plus, des essais cliniques ont montré que l'extrait de Cistanche augmente la production d'urine, améliore le DFG et réduit les taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique chez les patients atteints d'IRA.
L'extrait de Cistanche a été utilisé en association avec d'autres plantes médicinales chinoises dans des modèles animaux et des essais sur l'homme, ce qui indique que la thérapie combinée peut améliorer la fonction rénale et prévenir ou réduire la formation de cicatrices rénales chez les patients atteints d'IRA.
Malgré des résultats prometteurs, le dosage idéal et la sécurité à long terme de l'extrait de Cistanche nécessitent une normalisation et des recherches approfondies supplémentaires. Néanmoins, les preuves actuelles suggèrent que Cistanche a le potentiel d'être une thérapie alternative ou complémentaire efficace pour le traitement de l'IRA. Les patients doivent consulter leur fournisseur de soins de santé avant d'envisager des thérapies alternatives pour éviter les effets indésirables et assurer la sécurité.
Pour conclure, le développement de l'extrait de Cistanche en tant que thérapie potentielle pour l'IRA pourrait considérablement améliorer la gestion et la prévention de cette affection médicale grave. D'autres études et une standardisation sont nécessaires pour évaluer le plein potentiel pharmacologique de l'extrait de Cistanche dans le traitement de l'IRA.
Les références
1. Lentini, P. ; De Cal, M.; Clementi, A.; Ange, A. ; Ronco, C. Sepsis et AKI chez les patients en soins intensifs : le rôle des biomarqueurs plasmatiques. Crit. Soins Rés. Pratique. 2012, 2012, 856401.
2. Singer, M. ; Deutschman, CS ; Seymour, CW; Shankar-Hari, M.; Annane, D.; Bauer, M.; Bellomo, R.; Bernard, GR; Chiche, J.; Coopersmith, CM; et coll. Les définitions du troisième consensus international pour la septicémie et le choc septique (Sepsis3). JAMA 2016, 315, 801–810.
3. Schrier, RW; Wang, W. Insuffisance rénale aiguë et septicémie. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 159-169.
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5. Néphropathie : amélioration des résultats mondiaux (KDIGO) Groupe de travail sur les lésions rénales aiguës. Guide de pratique clinique KDIGO pour les lésions rénales aiguës. Rein Int. Suppl. 2012, 2, 1–138.
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8. Zamoner, W. ; Freitas, FM ; Garms, DSS ; Oliveira, MG; Balbi, AL; Ponce, D. Pharmacocinétique et pharmacodynamique des antibiotiques chez les patients atteints de lésions rénales aiguës gravement malades. Pharmacol. Rien à voir. 2016, 4, e00280.
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10. Rybak, MJ ; Lomaestro, BM ; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Surveillance thérapeutique de la vancomycine chez les adultes, résumé des recommandations consensuelles de l'American Society of Health-System Pharmacists, de l'Infectious Diseases Society of America et de la Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacothérapie 2009, 29, 1275–1279.
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Soudeur Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1 , Lais Maria Bellaver de Almeida 1 , Isabella Gonçalves Pierri 1 , Adriano dos Santos 2 , André Luis Balbi 1 et Daniela Ponce 1
1. École de médecine de Botucatu, Université de l'État de São Paulo—UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Brésil ; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB ); daniela.ponce@unesp.br (DP)
2. Pharmacie hospitalière des cliniques, École de médecine de Botucatu, Botucatu 18618-687, SP, Brésil ; adrianosantosbtu@yahoo.com.br