Partie 2 : Le traitement de l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique : doutes et nouveaux développements par rapport aux dernières directives de l'ESC

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4. Examens diagnostiques rénaux et comparaison entre différents critères

Plusieurs méthodes et approches diagnostiques ont été proposées pour l'évaluation desfonction rénaledans des conditions chroniques. Jusqu'à présent, aucune définition et classification universelles n'existent, ce qui contribue à compliquer la définition et la gravité de l'IRC.

La modification simplifiée du régime alimentaire dansmaladie rénale(MDRD) a montré quelques limites, telles que l'utilisation de la masse corporelle et de l'âge des patients montrant une relation incorrecte entre la créatinine sérique et la variabilité de la masse musculaire. La formule de Cockcroft-Gault a montré la pire précision dans la mesure de l'eGFR ; cependant, il était précis pour améliorer la stratification du risque de décès chez les patients IC, peut-être en raison de l'inclusion du poids dans sa formule (non inclus dans MDRD). La modification simplifiée du régime alimentaire dans l'insuffisance rénalerein chroniqueLa formule de la collaboration épidémiologique (CKD-EPI), basée sur la créatinine sérique et la cystatine C sérique, a estimé plus précisément le DFGe réel chez tous les patients IC, en particulier chez ceux dont la fonction rénale est préservée ou modérément altérée [52,53]. La concentration de cystatine C était moins affectée par l'âge,sexe, la masse musculaire ou l'alimentation que la créatinine. En détail, CKD-EPIcrea/cys et CKD-EPIys(CKD-EPI créatinine et formule de cystatine : 177,6 × (créatinine sérique (mg dL))-0,65 × (cystatine sérique C (mg L)){{ 7}}.57 × âge-0.2) fournissait moins de biais et des estimations plus précises du DFGe que CKD-EPlcrea [54]. Récemment, la nouvelle équation du European Kidney Function Consortium a montré une exactitude et une précision améliorées avec un biais lié à l'âge inférieur par rapport aux équations couramment utilisées pour estimer le DFG à partir des taux de créatinine sérique (SCr).

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La limitation du DFGe et de la créatinine dans l'évaluation de la fonction rénale devrait conduire à l'ajout de plusieurs marqueurs et examens de laboratoire, afin de surveiller en profondeur la fonction rénale. L'azote uréique sanguin (BUN) était couramment évalué en association avec la fonction rénale et reflétait la filtration glomérulaire, la réabsorption tubulaire et l'activation neurohormonale. La principale différence entre sCr et BUN était la réabsorption de BUN au niveau tubulaire. Récemment, le rapport BUN/créatinine a pu différencier les maladies rénales prérénales et intrinsèques ; en particulier, l'activation neurohormonale conduit à une réabsorption disproportionnée de BUN par rapport à la créatinine. L'urée et le rapport entre l'azote uréique et la créatinine ont identifié les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec un risque accru d'effets indésirables. De plus, le rapport urée urinaire/créatinine prédisait l'efficacité diurétique et une différence significative dans le taux de réhospitalisation et de mortalité pour IC à 180 jours [56]. L'albuminurie était principalement un marqueur de l'augmentation de la perméabilité glomérulaire et de l'échec de la réabsorption tubulaire et affectait environ 20-30 % des patients atteints d'IC, en particulier ceux atteints d'IRC associée. L'albuminurie était un marqueur de dysfonctionnement endothélial, d'inflammation, de lésions des podocytes, de perturbation de la réabsorption tubulaire et de congestion, et a fourni des informations supplémentaires sur le mécanisme de l'insuffisance rénale en plus du DFGe ou du rapport BUN sur créatinine [57l. associée à une mortalité accrue dans la population HF, indépendamment du DFGe, mettant ainsi en évidence le concept selon lequel l'albuminurie elle-même pourrait accélérer la progression de la dysfonction rénale via une altération des cellules de récupération dans l'espace de Bowman et une surcharge chronique et des dommages au système de transport de la mégaline cubiline dans le tubule proximal.

La lésion tubulo-interstitielle dans l'IC, mesurée par l'augmentation des concentrations urinaires de lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL), peut indiquer une atteinte rénale, même en présence d'une filtration glomérulaire normale. Poniatowski et al. ont reconnu les NGALa sériques et urinaires comme des marqueurs précoces sensibles de la dysfonction rénale chez les patients atteints d'IC ​​chronique et de créatinine sérique normale mais avec un DFGe réduit [58]. En détail, l'extension des lésions tubulaires était liée à une augmentation des concentrations urinaires de trois marqueurs urinaires de lésions tubulaires : NGAL, N-acétyl-bêta-D-glucosaminidase (NAG) etlésion rénalemolécule 1 (KIM-1). Les augmentations de ces marqueurs tubulaires étaient liées à de moins bons résultats chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, même lorsque le DFGe était normal.

Récemment, le sodium urinaire - évalué dans des échantillons urinaires ponctuels - a montré des données intéressantes chez les patients atteints d'IC ​​aiguë et chronique ; mesurer la natriurèse tôt après l'hospitalisation pourrait identifier de manière fiable les patients ayant une mauvaise réponse diurétique pendant l'hospitalisation, qui pourraient nécessiter un ajustement de leurs stratégies diurétiques [59]. Dans une étude monocentrique sur des patients ambulatoires atteints d'IC, une baisse de la concentration urinaire en sodium a été constatée une semaine avant l'hospitalisation pour IC. L'évaluation ambulatoire du sodium urinaire ponctuel peut donc être un marqueur facilement applicable pour guider ou initier un traitement et prévenir l'hospitalisation pour AHF [60]. L'étiologie de l'hypochlorémie chez les patients atteints d'IC ​​n'était pas seulement liée au diurétique utilisé, mais était également associée à l'activation du SRAA et à un effet stimulant sur les sans-lysine kinases, ce qui peut augmenter l'activité du co-transporteur rénal du chlorure de sodium. [61]. Une sous-analyse de l'essai d'évaluation de la survie des bêta-bloquants (BEST) a montré que l'hypochlorémie et l'hyponatrémie urinaires étaient liées à un mauvais pronostic chez les patients atteints d'IC, suggérant l'utilisation systématique d'échantillons urinaires ponctuels pour surveiller la réponse rénale et ajuster le traitement. de HF [62].

5. Stratégie potentielle pour le bon usage des traitements d'inhibition neuro-hormonale selon la sévérité de la dysfonction rénale

Historically, CKD represents a real"nightmare" when tailoring and optimizing HF therapy. Although the latest ESC guidelines recommended the concomitant use of four agents after the diagnosis of HF, the potential treatment strategy across CKDspectrum was not elucidated. Based on the analysis of a larger trial evaluating the sympathetic antagonism and the treatment with RAAS inhibitors, the use of common neuro-hormonal inhibitory therapy was recommended in mild to moderate CKD, even if some studies seemed to suggest a protective role of B-blockers in patients with more severe renal dysfunction. The new ESC guidelines recommended quadruple therapy in patients with eGFR>60 mL/min/1,73 m².Les inhibiteurs de la SGLT-2 ont été recommandés pour tous les patients atteints d'HFrEF en plus de l'ACE-I/ARNI, d'un bêta-bloquant et d'une ARM. Cette approche combinée peut modifier soudainement la physiologie rénale, ce qui pourrait entraîner un risque plus élevé de déclin progressif du DFGe, même chez les patients ayant une fonction rénale normale. Chez ces patients, une surveillance attentive de la fonction rénale et des électrolytes doit être effectuée 3 ou 4 semaines après le début du traitement, afin d'éviter une détérioration soudaine du DFGe et une augmentation du potassium （K）. Chez les patients avec un DFGe 30-60 mL/min/1,73 m², une trithérapie avec un B-bloquant à faible dose, des inhibiteurs du RAAS ou de l'ARNI et une dose complète d'inhibiteurs du SGLT-2 doit être prescrite. Au cours du suivi, nous pouvons ajouter des ARM à faible dose si les taux de créatinine restent stables - ou augmentent de moins de 30 % - et si K est<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

Overall, in patients with renal dysfunction, we recommend checking renal function and Kt after 15 days of starting therapy and then every 2 to 3 months in order to reach the maximum tolerated dose. If serum creatinine increases by>50 % ou plus de 3,5 mg/dL. le traitement doit être interrompu. L'hyperkaliémie était la cause la plus fréquente d'arrêt du traitement ; la diminution de la dose des médicaments contre l'IC était recommandée si K se situait entre 5,5 meq/L et 6 meq/L, et l'arrêt temporaire était conseillé si le potassium était supérieur à 6 meg/L (Figure 2). Lors de l'ajustement pour l'arrêt de l'ACE-I/ARB, l'hyperkaliémie n'était plus associée à la mortalité, ce qui suggère qu'elle pourrait être un marqueur de risque pour l'arrêt de l'ACE-I/ARB plutôt qu'un facteur de risque de pires résultats. Chez les patients ayant une fonction rénale normale et une augmentation isolée de K, un nouveau liant K tel que le patiromer et le cyclosilicate de zirconium sodique a considérablement réduit les taux sériques de Kf à long terme, permettant une augmentation de la dose et le maintien des inhibiteurs du RAAS et de la thérapie ARNI. Par conséquent, les deux agents ont été testés en toute sécurité chez des patients atteints d'IC ​​chronique comme ayant des effets bénéfiques sur le risque CV.

Par conséquent, la combinaison des médicaments salvateurs actuels contre l'IC a considérablement amélioré les critères d'évaluation difficiles dans la population atteinte d'IC ; ainsi, l'objectif était d'utiliser une augmentation séquentielle d'agents uniques tout en vérifiant la fonction rénale, les électrolytes et la pression artérielle, évitant ainsi les risques d'effets secondaires du traitement.

6. Conclusions

L'IRC dans l'IC est associée à un moins bon pronostic sur l'ensemble du spectre eGFR. La "quadruple thérapie" HF récemment proposée réduit considérablement la mortalité et l'hospitalisation pour HF également chez les patients atteints d'IC ​​et d'IRC. Malgré les effets favorables de ces médicaments contre l'IC, les études spécifiques étudiant l'impact du traitement avec un DFGe inférieur à 30 mL/min/m² restent rares et leur innocuité doit être confirmée sur une longue période d'observation. À l'inverse, le faux mythe d'administrer une dose cible inadéquate ou d'arrêter les thérapies de l'IC pour éviter l'insuffisance rénale terminale a entraîné une utilisation moindre de ces thérapies vitales, avec un impact significatif sur le pronostic de l'IC. L'application extensive de plusieurs agents HF nécessite de la prudence et une surveillance fréquente des modèles de laboratoire spécifiques, avec une attention particulière pendant la phase de titrage et la récurrence de l'HF.