Stratégies de traitement personnalisées pour la gestion des fluides chez les patients atteints d'insuffisance rénale

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est un syndrome clinique potentiellement mortel. Les causes courantes incluent une intervention chirurgicale majeure, un traumatisme, une septicémie, une hypovolémie et des médicaments néphrotoxiques. Il s’agit d’une maladie hétérogène et il n’existe actuellement aucun traitement spécifique. L'AKI se caractérise par un déclin rapide de la fonction rénale sur une courte période de temps. Ses principes de traitement comprennent le contrôle de la maladie primaire, l'élimination des facteurs réversibles, l'optimisation de la gestion des fluides, la thérapie de remplacement rénal (RRT), le soutien nutritionnel et le traitement symptomatique. Parmi eux, l'optimisation de la gestion des fluides est un traitement non dialyse important pour l'AKI en néphrologie et peut être considérée comme la base du traitement de l'AKI. La formulation d'une stratégie individualisée raisonnable de gestion des fluides peut réduire le taux de mortalité des patients AKI et améliorer le pronostic.

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Objectifs et indications cliniques de la fluidothérapie

1. Objectifs de la gestion des fluides

L'IRA a de nombreuses causes potentielles, notamment prérénales, rénales et postrénales, mais la cause principale est une diminution hémodynamique du débit de filtration glomérulaire. Les principaux objectifs de la gestion des fluides chez les patients atteints d'AKI sont de maintenir un volume sanguin efficace, d'améliorer la perfusion tissulaire et l'apport cellulaire en oxygène, de maintenir la fonction des organes et de maintenir l'équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique. L’objectif idéal est d’utiliser le moins de liquide possible pour maintenir une perfusion rénale et un apport d’oxygène efficaces, garantissant ainsi une perfusion tissulaire efficace sans surcharger le volume.

2. Indications cliniques de la fluidothérapie

Avant la fluidothérapie pour l’AKI, il est crucial de clarifier les indications cliniques de la fluidothérapie. Clarifier les indications cliniques de la fluidothérapie contribue non seulement à améliorer le pronostic des patients atteints d'IRA, mais évite également les risques d'une fluidothérapie excessive ou insuffisante, garantissant ainsi la sécurité et l'efficacité du traitement.

Cliniquement, il existe généralement deux indices permettant de déterminer si les patients AKI ont besoin d'une thérapie liquidienne. L’une d’entre elles est l’hypotension. Le problème est que la clé de l’apparition de l’AKI réside dans les troubles microcirculatoires, et que les niveaux de pression artérielle et de perfusion tissulaire ne sont pas toujours parallèles ; la seconde est l’oligurie. L'oligurie est l'un des principaux critères diagnostiques de l'IRA, mais l'oligurie ne signifie pas toujours une perfusion rénale insuffisante et certains patients atteints d'IRA n'ont pas de période d'oligurie évidente. L'oligurie au stade avancé de la réanimation liquidienne indique souvent une détérioration de l'AKI. Juger l'état volémique du patient sur la seule base des symptômes cliniques et des indicateurs de laboratoire nous place souvent face à un dilemme. L'administration aveugle d'une réanimation liquidienne basée sur des modifications de la créatinine sanguine et du volume d'urine peut aggraver encore la situation. Par conséquent, une évaluation plus approfondie et détaillée après une fluidothérapie est particulièrement importante.

Évaluation personnalisée de la gestion des fluides

1. Évaluation clinique

L'évaluation clinique de l'AKI comprend les antécédents médicaux, l'apport hydrique, l'échographie, la routine sanguine et urinaire et le taux d'excrétion urinaire de sodium.

L'évaluation initiale de l'AKI doit d'abord avoir une compréhension globale des antécédents médicaux pour évaluer s'il y a une perte de liquide et ses causes possibles. Évaluez davantage les entrées et les sorties, puis classez raisonnablement l'étiologie de l'AKI (prérénale/rénale/postrénale). L'examen échographique, la routine urinaire et le taux d'excrétion urinaire du sodium (pour ceux qui n'utilisent pas de diurétiques) peuvent étayer le diagnostic.

2. Évaluation de la réactivité aux fluides

L’évaluation de la réactivité aux fluides dans la gestion des fluides est cruciale. Une bonne réactivité aux fluides signifie que le débit cardiaque augmente de 10 à 15 % pendant la perfusion de fluide. Les éléments de surveillance les plus réalisables en pratique clinique sont principalement la variation de la pression pulsée (PPV), la variation battement par battement (SVV), la surveillance de la pression veineuse centrale (CVP) et la mesure du diamètre et de la distensibilité de la veine cave inférieure (VCI). Cependant, il n'existe actuellement aucune méthode de test simple, non invasive, hautement sensible et spécifique pour évaluer de manière indépendante la réactivité aux fluides, et un jugement global doit être porté.

(1) Test de levée de jambe passive

Ramène le volume sanguin des membres inférieurs vers le cœur. Le patient s'allonge d'abord dans une position semi-allongée à 45 degrés, enregistre les signes vitaux de base (fréquence cardiaque, tension artérielle), puis s'allonge à plat sur la tête avec les deux jambes relevées à 45 degrés pendant 2 minutes.

Indications : (1) Instabilité hémodynamique telle que hypotension, tachycardie, faible débit cardiaque et anurie. (2) Mauvaise perfusion des tissus périphériques telle que marbrures cutanées, indice de perfusion des tissus périphériques<0.6, capillary refill time >4 s, faible pression partielle transcutanée d'oxygène, acidémie lactique élevée et faible clairance du lactate.

Contre-indications relatives : (1) Patients souffrant d'hypertension intrapéritonéale ou portant des bas élastiques. (2) Patients souffrant de douleur et d'agitation. (3) Patients souffrant d'un traumatisme crânien (augmentation de la pression intracrânienne).

(2) Télévision à la carte

Mesure le pourcentage de fluctuation de la pression pulsée causée par chaque respiration, reflétant les changements dans l'état de remplissage du cœur au cours du cycle respiratoire.

Il peut être utilisé pour évaluer l’état de remplissage des vaisseaux sanguins. Si la VPP est élevée, cela indique que le patient est dans un état de remplissage faible et qu'il peut être nécessaire d'augmenter la réanimation liquidienne ; si la VPP est faible, cela peut indiquer que le patient est dans un état de remplissage élevé et qu'il devra peut-être réduire la réanimation liquidienne.

An increase in PPV>12 % indiquent une réponse fluide.

Les performances d'évaluation sont bonnes, mais les performances sont faibles lors d'une ventilation en position couchée.

(3) SVV

SVV fait référence au pourcentage de la différence entre le volume systolique maximum et le volume systolique minimum par unité de temps et le volume systolique moyen, qui mesure l'impact du mouvement respiratoire sur la fonction de pompage du cœur.

Dans le cas d'une ventilation mécanique complète, la modification de la quantité de sang retournant au cœur provoquée par le processus de ventilation entraîne une modification de la précharge, entraînant une variation du volume systolique.

Chez les patients présentant une fréquence cardiaque et une hémodynamique stables, si la SVV est maintenue dans une plage normale (<10%), it means that the patient's hemodynamics is stable; if SVV exceeds the normal range, it may mean that the patient's hemodynamics is unstable and there is room for expansion.

Pour les patients qui ne sont pas entièrement ventilés mécaniquement, il est utile d’observer la tendance des changements de SVV.

(4) CVP

La CVP est la pression au point où les veines caves supérieure et inférieure entrent dans l'oreillette droite. Elle est mesurée par un cathéter dans la veine cave supérieure et inférieure ou dans l'oreillette droite. Il reflète la bonne pression auriculaire et constitue l'un des principaux indicateurs d'observation de l'hémodynamique. Elle est affectée par trois facteurs : la fonction cardiaque, le volume sanguin circulant et la tension vasculaire.

<0.49 kPa indicates insufficient right atrial filling or insufficient blood volume; >1.47 kPa indicates heart failure, excessive contraction of the venous vascular bed or increased pulmonary circulation resistance; >1,96 kPa indique une insuffisance cardiaque congestive.

(5) Diamètre et distensibilité de la VCI

Reflète la pression de l'artère rénale, similaire à la CVP. Par conséquent, mesurer la taille de la VCI et ses changements progressifs avec la respiration peut prédire l’insuffisance cardiaque.

>Une extensibilité de 15 % est le seuil optimal.

(6) Échographie

IVC diameter ≤2 cm with >Un collapsus de 50 % pendant l'inspiration, correspondant à une valeur de CVP inférieure ou égale à 10 cmH20, peut être observé chez les patients présentant un choc hypovolémique et un choc distributif.

3. Évaluation de la tolérance aux liquides

L'évaluation de la tolérance aux fluides est particulièrement critique pour la gestion des fluides. Avant la perfusion de liquide, il est nécessaire d'évaluer complètement l'œdème pulmonaire, s'il existe une hypertension abdominale et/ou un syndrome du compartiment abdominal et une congestion systémique. Une perfusion inappropriée de liquide peut aggraver les conditions ci-dessus et aggraver davantage l'AKI.

(1) Œdème pulmonaire

L'effet de l'échographie pulmonaire pour évaluer l'œdème pulmonaire est meilleur que la radiographie pulmonaire.

Because the lungs are mainly composed of air, ultrasound waves usually do not enter the lungs, but are reflected back to the probe by the pleural line, resulting in the appearance of B lines (clear, vertical, high-echo artifacts originating from the pleural line, extending >10 cm, masquant la ligne A, c'est-à-dire les lignes B).

Une étude prospective monocentrique portant sur 248 patients gravement malades atteints d'IRA a révélé que les lignes B disparaissaient rapidement après hémodialyse ou ultrafiltration.

(2) Hypertension intra-abdominale et/ou syndrome du compartiment abdominal

Normal intra-abdominal pressure is 5-7 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa), and intra-abdominal hypertension can be diagnosed when it is >12 mmHg. Persistent >20 mmHg entraîne un dysfonctionnement des organes, appelé syndrome du compartiment abdominal.

Pour les patients souffrant d'hypertension intra-abdominale ou les patients à risque d'hypertension intra-abdominale, la réplétion liquidienne augmentera la pression intra-abdominale.

La méthode de surveillance est la mesure indirecte par cystométrie. Une augmentation du liquide intra-abdominal ou une dilatation des anses intestinales lors de l'échographie doivent être vigilantes.

(3) Congestion systémique

La congestion systémique fait référence à la transmission inverse d’une augmentation de la pression auriculaire droite aux organes périphériques. Le diamètre de la veine jugulaire interne et de la VCI ainsi que son indice de collapsus peuvent être directement mesurés au chevet ou évalués par échographie.

La congestion systémique étire les parois veineuses périphériques et améliore la transmission de la pression vers l'arrière, entraînant des modifications du débit sanguin veineux, caractérisées par une pulsation accrue de la veine porte et de la veine rénale, entraînant une interruption intermittente du flux sanguin de la veine porte et de la veine rénale.

Thérapie fluidique personnalisée pour différents types de répondeurs fluidiques

Les plans de fluidothérapie pour les patients AKI avec des résultats d'évaluation de fluidothérapie différents sont très différents.

● Les patients souffrant d'hypovolémie, de réactivité liquidienne et d'absence de tolérance liquidienne évidente doivent bénéficier d'une réanimation liquidienne et une attention particulière doit être portée à la quantité de liquide. Plusieurs études ont montré que des stratégies restrictives de gestion des fluides peuvent contribuer à améliorer les résultats des patients AKI.

● Les patients présentant une faible réactivité aux liquides et aucune tolérance évidente aux liquides (telle qu'une AKI rénale ou post-rénale) doivent envisager un traitement étiologique. Pendant le processus de traitement, en cas d’hypovolémie, un remplacement liquidien approprié peut être envisagé.

●Pour les patients présentant une réactivité aux fluides et une tolérance aux fluides (comme une insuffisance cardiaque congestive ou un œdème pulmonaire), divers indicateurs doivent être étroitement surveillés et la RRT doit être utilisée en complément si nécessaire. Des études rétrospectives ont montré que la mise en œuvre précoce d'une RRT peut être utilisée comme l'une des options de réanimation liquidienne initiale et de gestion optimisée des fluides.

●La quantité de liquide ingérée et la déshydratation doivent être ajustées à tout moment pour déterminer le niveau global de surcharge hydrique chez les patients, et une attention particulière doit être portée à la stabilité hémodynamique pendant l'ultrafiltration. La réponse du patient à l'élimination de liquide doit être étroitement observée pour éviter une surcharge volémique et une détérioration supplémentaire de la fonction rénale.

●Syndrome cardiorénal : la fluidothérapie ne convient qu'aux patients présentant une véritable hypovolémie et des médicaments inotropes et vasoactifs positifs sont recommandés.

●Syndrome hépato-rénal : il est principalement causé par une vasodilatation viscérale et une hypovolémie intravasculaire relative. L'utilisation combinée d'une expansion volémique associée à des vasoconstricteurs, à des analogues d'hormones antidiurétiques et à de l'albumine est bénéfique pour la fonction rénale.

●Tumor lysis syndrome: Crystal fluid (>100 ml/h) est l'une des mesures d'intervention importantes.

Utilisation de ●RRT : surveillez de près l'état du volume et faites attention au taux d'ultrafiltration qui ne dépasse pas le taux de remplissage vasculaire.

Pour les patients gravement malades atteints d'IRA, la gestion restrictive des fluides entraîne un bilan hydrique cumulatif plus faible et moins d'événements indésirables par rapport au traitement conventionnel. La perfusion de liquide doit être prudente et le type, la dose, l'indication, les contre-indications, les effets indésirables, etc. doivent être pris en compte. La réanimation liquidienne est un processus physiologique complexe, et la quantité de liquide qui peut être perdue ainsi que la quantité de liquide perdue pendant la réanimation doivent être prises en compte. Lors du choix du type de liquide de réanimation, la natrémie, la pression osmotique et l’état acido-basique doivent être pris en compte. Lors du choix de la dose de liquide, l’équilibre entre le liquide cumulé et le poids corporel réel doit être pris en compte. Lors du traitement d’un choc, envisagez l’utilisation précoce de médicaments vasoactifs.

Résumé

La gestion des fluides des patients atteints d'AKI nécessite une évaluation complète des caractéristiques cliniques, de la réactivité et de la tolérance aux fluides, une stratégie individualisée de gestion des fluides et les principes de traitement d'optimisation à l'ère de la médecine de précision pour atteindre l'objectif ultime d'améliorer le pronostic du patient.

Comment Cistanche traite-t-il les maladies rénales ?

Cistancheest une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter divers problèmes de santé, notammentreinmaladie. Il est dérivé des tiges séchées deCistanchedésertique, une plante originaire des déserts de Chine et de Mongolie. Les principaux composants actifs du cistanche sontphényléthanoïdeglycosides, échinacoside, etacéoside, qui se sont révélés avoir des effets bénéfiques surreinsanté.

La maladie rénale, également connue sous le nom de maladie rénale, fait référence à une affection dans laquelle les reins ne fonctionnent pas correctement. Cela peut entraîner une accumulation de déchets et de toxines dans le corps, entraînant divers symptômes et complications. Cistanche peut aider à traiter les maladies rénales par plusieurs mécanismes.

Premièrement, il a été découvert que la cistanche possède des propriétés diurétiques, ce qui signifie qu’elle peut augmenter la production d’urine et aider à éliminer les déchets du corps. Cela peut aider à soulager le fardeau des reins et à prévenir l’accumulation de toxines. En favorisant la diurèse, le cistanche peut également aider à réduire l'hypertension artérielle, une complication courante des maladies rénales.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets antioxydants. Le stress oxydatif, provoqué par un déséquilibre entre la production de radicaux libres et les défenses antioxydantes de l'organisme, joue un rôle clé dans la progression des maladies rénales. Ils aident à neutraliser les radicaux libres et à réduire le stress oxydatif, protégeant ainsi les reins des dommages. Les glycosides phényléthanoïdes présents dans la cistanche se sont révélés particulièrement efficaces pour éliminer les radicaux libres et inhiber la peroxydation lipidique.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets anti-inflammatoires. L'inflammation est un autre facteur clé dans le développement et la progression de la maladie rénale. Les propriétés anti-inflammatoires du Cistanche aident à réduire la production de cytokines pro-inflammatoires et à inhiber l'activation des voies obligatoires de l'inflammation, atténuant ainsi l'inflammation des reins.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets immunomodulateurs. En cas de maladie rénale, le système immunitaire peut être dérégulé, entraînant une inflammation excessive et des lésions tissulaires. Cistanche aide à réguler la réponse immunitaire en modulant la production et l'activité des cellules immunitaires, telles que les cellules T et les macrophages. Cette régulation immunitaire aide à réduire l’inflammation et à prévenir d’autres dommages aux reins.

De plus, il a été démontré que le cistanche améliore la fonction rénale en favorisant la régénération des tubes rénaux avec des cellules. Les cellules épithéliales des tubes rénaux jouent un rôle crucial dans la filtration et la réabsorption des déchets et des électrolytes. En cas de maladie rénale, ces cellules peuvent être endommagées, entraînant une altération de la fonction rénale. La capacité du Cistanche à favoriser la régénération de ces cellules aide à restaurer une bonne fonction rénale et à améliorer la santé globale des reins.

En plus de ces effets directs sur les reins, il a été démontré que la cistanche a des effets bénéfiques sur d’autres organes et systèmes du corps. Cette approche holistique de la santé est particulièrement importante dans le cas des maladies rénales, car cette maladie affecte souvent plusieurs organes et systèmes. Il a été démontré que le che a des effets protecteurs sur le foie, le cœur et les vaisseaux sanguins, qui sont généralement affectés par les maladies rénales. En favorisant la santé de ces organes, la cistanche contribue à améliorer la fonction rénale globale et à prévenir d’autres complications.

En conclusion, le cistanche est une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter les maladies rénales. Ses composants actifs ont des effets diurétiques, antioxydants, anti-inflammatoires, immunomodulateurs et régénérateurs, qui contribuent à améliorer la fonction rénale et à protéger les reins contre d'autres dommages. , la cistanche a des effets bénéfiques sur d'autres organes et systèmes, ce qui en fait une approche holistique du traitement des maladies rénales.