Prévenir la calcification vasculaire et améliorer le pronostic CKD

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de décès chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC), représentant 44 % -51 % de la mortalité totale. L'étiologie des maladies cardiovasculaires chez les patients atteints d'IRC est complexe et les manifestations cliniques sont diverses, parmi lesquelles la calcification vasculaire et la calcification des valves cardiaques causées par des troubles du métabolisme du calcium et du phosphore sont des manifestations importantes chez les patients. Le renforcement de la gestion du métabolisme du calcium et du phosphore et la réduction des calcifications cardiovasculaires sont de plus en plus devenus la clé de la gestion des CKD-CVD. Cet article en parle brièvement.

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Les maladies cardiovasculaires entraînent la mort d'environ 50 % des patients atteints d'IRC, une prévention et un traitement précoces sont urgents

Les patients atteints d'IRC appartiennent au groupe à haut risque des maladies cardiovasculaires. Pour chaque réduction de 10 mL/(min·1,73 m2) du taux de filtration glomérulaire, le risque de MCV augmente de 5 % ; pour chaque augmentation de 0,1 mg/dL de la créatinine sérique, le risque de MCV augmente de 4 % . Les maladies cardiovasculaires sont le facteur le plus important affectant le pronostic de l'IRC, et c'est aussi la première cause de décès chez les patients atteints d'IRC, représentant 44 % -51 % de la mortalité totale des patients atteints d'IRC et plus de 50 % des dialyses les patients sont décédés de maladies cardiovasculaires et le risque était de 20 % supérieur à celui de la population générale. ~30 fois.

La calcification cardiovasculaire existe largement à tous les stades des patients atteints d'IRC et augmente rapidement avec la progression de la maladie. Des études cliniques ont montré que 40 à 60 % des patients atteints d'IRC de stade 3 à 5 présentent une calcification des artères coronaires et de l'aorte, tandis que le taux de calcification des patients atteints d'IRC de stade 5 atteint 80 à 90 %. Une étude de suivi de 3- ans portant sur 742 patients atteints d'IRC non dialysés dans 39 centres rénaux a montré que le score de calcium cardiovasculaire était associé à des décès toutes causes confondues (HR 2,07, IC à 95 % 1.07-4.01 , P=0.03) et le décès cardiovasculaire (HR 3,46, IC à 95 % 1.27-9.45, P=0.02) étaient associés de manière indépendante, et plus le score était élevé, plus le plus grand le risque.

Par conséquent, une compréhension complète des facteurs de risque de calcification vasculaire, une détection précoce de la calcification vasculaire et des mesures de prévention et de traitement efficaces ont une importance clinique importante pour réduire la mortalité cardiovasculaire des patients atteints d'IRC.

Contrôler les taux élevés de phosphore et éviter les taux élevés de calcium sont les stratégies clés pour améliorer le pronostic cardiovasculaire des patients atteints d'IRC

Pour prévenir la calcification vasculaire chez les patients atteints d'IRC, il est d'abord nécessaire de renforcer le dépistage de la calcification vasculaire : les 2019 directives de prise en charge de l'insuffisance rénale chronique chinoise - anomalies minérales et osseuses (CKD-MBD) recommandent que l'IRC de stade 1 doit être commencée et la calcification vasculaire doit être effectuée au moins à partir du stade 3a de l'IRC. Deuxièmement, contrôler les facteurs déclenchants : la survenue de calcifications vasculaires chez les patients atteints d'IRC est liée à de nombreux facteurs déclenchants, parmi lesquels l'hyperphosphatémie et l'hypercalcémie sont les plus étroitement liées à la calcification vasculaire. Une étude portant sur 439 patients atteints d'IRC à moyen terme sans maladie cardiovasculaire a montré que pour chaque augmentation de 0,3 mmol/L du phosphore sanguin, la calcification de l'artère coronaire augmentait de 21 %, la calcification de l'aorte thoracique augmentait de 33 % et la calcification de la valve aortique augmentait de 25 %. , la calcification de la valve mitrale a augmenté de 62 % . Un taux élevé de phosphore et un taux élevé de calcium peuvent respectivement induire une calcification des cellules musculaires lisses vasculaires, et lorsqu'un taux élevé de phosphore et un taux élevé de calcium coexistent, le degré de calcification est plus élevé.

Les directives nationales et étrangères soulignent que la prévention et le traitement de la calcification vasculaire CKD doivent suivre les principes suivants : ① Prévention et traitement précoces de l'hyperphosphatémie ; ② Éviter l'hypercalcémie ; ③ Traitement actif de l'hyperparathyroïdie secondaire (SHPT).

En ce qui concerne le traitement de l'hyperphosphatémie, une attention particulière doit être portée à l'impact possible sur la calcification vasculaire dans le choix des fixateurs de phosphore. L'étude China Dialysis Calcification Study (CDCS) montre que parmi les patients atteints d'IRC utilisant des chélateurs de phosphate en Chine, la proportion d'utilisation de calcium atteint 88,7 % , tandis que les chélateurs de phosphate non calciques ne représentent que 11,3 % . Un essai contrôlé randomisé portant sur 148 patients atteints d'IRC 3-4 a montré qu'une supplémentation en calcium peut favoriser la calcification des artères coronaires et de l'aorte abdominale chez les patients atteints d'IRC non dialysés. Une revue de 30 études a montré que les chélateurs de calcium et de phosphate augmentaient la mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues chez les patients présentant des stades CKD 2-5 par rapport aux chélateurs de phosphate non calciques. Par conséquent, la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) et KDIGO ont des exigences de plus en plus strictes en matière d'apport en calcium chez les patients atteints d'IRC.

On peut voir que bien qu'il existe de nombreux choix de liants de phosphore couramment utilisés en pratique clinique, il est toujours nécessaire de faire attention à "réduire le phosphore tout en stabilisant le calcium" pour les patients non dialysés. À l'heure actuelle, une variété de liants de phosphate ne contenant pas de calcium sont disponibles en Chine, offrant plus d'options pour le traitement de la CKD-MBD. L'éducation des patients doit être renforcée et incluse dans le périmètre de remboursement de l'assurance maladie afin que la majorité des patients IRC puissent en bénéficier.

Le carbonate de sevelamer a été approuvé pour l'indication de l'hyperphosphatémie sans dialyse, et il existe un nouveau médicament pour la prévention et le traitement de la calcification vasculaire

Le carbonate de sevelamer, un liant sans calcium et phosphore, a été officiellement approuvé pour l'indication de l'hyperphosphatémie chez les patients IRC non dialysés en juillet de l'année dernière, couvrant entièrement la population d'hyperphosphatémie IRC dialysée et non dialysée, et il s'agit d'un stade précoce pour la majorité des Patients CKD en Chine. La prise en charge CKD-MBD apporte des options de traitement efficaces. En termes d'efficacité hypophosphoreuse, une étude prospective, randomisée, en ouvert, portant sur 100 patients atteints d'IRC de stade 4 a montré que, par rapport à l'acétate de calcium, le carbonate de sevelamer a un meilleur effet hypophosphoreux et peut également réduire significativement la fibrose. Niveaux de facteur de croissance cellulaire 23 (FGF-23). Le carbonate de sevelamer a significativement retardé le taux de décès chez les patients IRC non dialysés par rapport au carbonate de calcium dans une analyse post-hoc de la sous-population de l'étude INDEPENDANTE [patients CKD stade 3-4 avec contrôle du calcium dans les artères coronaires (CAC) et du phosphore alimentaire] . La progression de la calcification (P<0.001) significantly delayed the time to enter dialysis (P<0.0278) and the all-cause mortality of patients (P=0.0229).

Une autre étude de cohorte rétrospective nationale d'appariement du score de propension (PSM) dans le monde réel portant sur 9047 adultes atteints d'hyperphosphatémie CKD non dialysée aux États-Unis a montré que les patients atteints d'hyperphosphatémie CKD non dialysée recevaient du carbonate de sevela dans les 3 ans suivant le suivi. Par rapport à la réception d'un traitement par chélateur de phosphate de calcium (CPB), le traitement Mumu peut réduire de manière significative l'incidence de la thérapie de remplacement rénal (RRT, y compris l'hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale) de 16 % ; réduire de manière significative le critère d'évaluation secondaire des maladies cardiovasculaires majeures. comme MACE, angine de poitrine instable et insuffisance cardiaque) a été réduite de 12 %.

Une étude de 3- an portant sur 966 patients atteints d'IRC sans dialyse 4-5 dans 12 centres en Espagne a montré que la mortalité globale toutes causes confondues était significativement réduite chez les patients traités par Sevelamer, mais cet avantage n'a pas été observé dans le groupe calcium, suggérant que le carbonate de sevelamer peut améliorer le pronostic à long terme des patients.

Améliorez l'accessibilité des médicaments et bénéficiez à davantage de patients IRC non dialysés

Pendant longtemps, les médicaments anti-phosphore ne contenant pas de calcium pour l'IRC précoce disponibles cliniquement en Chine sont extrêmement limités. Le dilemme entre les bénéfices de la réduction du phosphore et les risques des médicaments (hypercalcémie, risque de calcification cardiovasculaire, etc.) taraude la majorité des néphrologues. Le carbonate de Sevelamer a été approuvé comme indication pour le traitement de l'hyperphosphatémie sans dialyse en Chine, offrant une nouvelle option efficace pour les patients atteints d'IRC non dialysés pour commencer la prise en charge de l'hyperphosphatémie dès que possible, prévenir la calcification cardiovasculaire, retarder la progression de la maladie et améliorer le traitement à long terme. pronostic à terme.

La charge de morbidité de l'IRC en Chine est lourde, la situation de la prévention et du traitement des calcifications cardiovasculaires devient de plus en plus grave et la demande clinique pour une prévention et un traitement précoces est urgente. L'incorporation de liants phosphorés ne contenant pas de calcium dans l'assurance médicale permet aux cliniciens de disposer de moyens plus efficaces pour gérer les troubles du métabolisme du calcium et du phosphore au stade précoce de l'IRC, et rend la gestion du phosphore sanguin de l'IRC-MBD vraiment ciblée et plus précise.

Du point de vue de l'économie médicale, l'inclusion de liants de phosphate ne contenant pas de calcium dans l'assurance médicale aidera les patients atteints d'IRC à réduire les dépenses médicales globales. S'il n'existe pas de médicament efficace et sûr pour réduire le phosphore au stade précoce de l'IRC, il peut accélérer la progression de l'insuffisance rénale chez les patients atteints d'IRC et entrer plus rapidement dans la thérapie de remplacement rénal, ce qui non seulement affectera sérieusement la qualité de vie des patients, mais augmentent également le coût du traitement de façon exponentielle.

Résumer

Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les patients atteints d'IRC, représentant environ 50 % de la mortalité totale. Le renforcement de la prévention et du traitement des maladies cardiovasculaires chez les patients atteints d'IRC est un besoin clinique majeur. La calcification cardiovasculaire est une manifestation clinique courante des maladies cardiovasculaires, qui est liée aux troubles uniques du métabolisme du calcium et du phosphore chez les patients atteints d'IRC. Il est d'une grande importance de renforcer la prise en charge des troubles du métabolisme du calcium et du phosphore à un stade précoce et de freiner efficacement la calcification cardiovasculaire afin de réduire l'incidence et la mortalité des maladies cardiovasculaires. Les liants de phosphore ne contenant pas de calcium ont un mécanisme d'action unique, sont non absorbés et non cumulatifs, et peuvent réduire efficacement le phosphore sans augmenter le calcium sanguin, ce qui peut prévenir et traiter efficacement la calcification cardiovasculaire, réduisant ainsi le risque de toutes causes. mort chez les malades. La sensibilisation doit être accrue, l'éducation doit être renforcée et la disponibilité des médicaments d'assurance médicale doit être continuellement améliorée, afin que davantage de patients atteints d'IRC puissent en bénéficier.

Pour plus d'informations :Ali.ma@wecistanche.com