Valeur pronostique de la réserve de débit fractionnaire dérivée de la tomodensitométrie pour prédire les événements cardiaques et la mortalité chez les candidats à une transplantation rénale

ABSTRAIT

(IC 95 % : 2,5–14,4), p < 0,01.

Des valeurs anormales de FFRCT n’étaient pas associées à une augmentation de la mortalité.

Conclusion : danscandidats à une greffe de rein, des valeurs FFRCT anormales étaientassocié à une augmentation du MACEmais pas la mortalité. L'utilisation de la FFRCT peut améliorerévaluation cardiaque avant transplantation.

NOUVELLE FORMULATION À base de plantes pour les maladies rénales

1. Introduction

Maladie coronarienne (MAC)est fréquente chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) sévère et constitue l'une des principales causes de mortalité et de morbidité chez les candidats à une greffe de rein, même après une transplantation.1–3 Un traitement médical, une revascupolarisation coronarienne avant la transplantation et une prise en charge pré et postopératoire individualisée peuvent réduire le risque d'événements cardiovasculaires.4,5 Par conséquent, même si aucune stratégie de dépistage n'a été validée pour améliorer les résultats cardiovasculaires, la plupart des établissements suivent les recommandations de l'American Heart Association et de l'American College of Cardiology Foundation (AHA/ACC) avec des méthodes non invasives. tests d'effort cardiaque avant une transplantation rénale.1,6

Les tests d'effort cardiaque non invasifs permettent un certain degré de stratification du risque chez les candidats à une transplantation rénale.7 Cependant, des études récentes ont remis en question le bénéfice de l'angiographie coronarienne invasive (ICA) et de la revascularisation guidée uniquement par des tests d'effort cardiaque non invasifs chez les patients atteints d'IRC sévère. 8,9 Contrairement à l'angiographie coronarienne par tomodensitométrie (ACTC) basée sur l'anatomie, les tests d'effort cardiaque non invasifs ne fournissent aucune information sur la charge de plaque coronarienne non calcifiée et sur les caractéristiques de la plaque pour une gestion individualisée des risques médicaux. Des études antérieures ont suggéré que l'ACTC est réalisable chez les candidats à une transplantation rénale et peut être réalisée dans le cadre d'une investigation combinée d'un seul bolus de contraste des artères coronaires et des vaisseaux pelviens pour la planification pré-chirurgicale.10,11 L'ECC coronarienne exclut la coronaropathie obstructive dans un proportion élevée de patients atteints d'IRC et a une sensibilité plus élevée à la coronaropathie obstructive que les facteurs de risque cliniques et les tests d'effort cardiaque non invasifs.10 De plus, le CCTA améliore la prédiction des événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) et de la mortalité par rapport aux facteurs de risque cliniques, non- tests d’effort cardiaque invasifs et ICA basés sur l’anatomie.12

La CTA coronarienne est limitée par une spécificité modérée pour la coronaropathie obstructive, souvent causée par une arythmie, une calcification coronarienne sévère et une surestimation de la réduction du diamètre luminal.13 La réserve de débit fractionnaire dérivée de la tomodensitométrie (FFRCT) permet d'évaluer la gravité hémodynamique d'une sténose par rapport à la norme Images CCTA et a été validé dans la population générale. De plus, la FFRCT montre une meilleure prédiction du MACE par rapport à la réduction du diamètre luminal par le CCTA dans la population générale14-19 ; cependant, la FFRCT n'a pas été évaluée dans des cohortes plus importantes de patients atteints d'IRC et son potentiel en tant qu'outil de stratification du risque et de pronostic n'a jamais été étudié chez les candidats à une transplantation rénale.

Cette étude visait à évaluer la valeur pronostique de l'ajout de la FFRCT à un CCTA diagnostique chez les patients atteints d'IRC de stade 4 ou 5 subissant une évaluation cardiaque avant la transplantation.

2. Matériels et méthodes

2.1. Population étudiée

The present study included kidney transplant candidates referred to a single transplantation center, Aarhus University Hospital, from the Central and North Denmark Regions. The study included two cohorts; the ACToR study cohort, which consisted of patients prospectively included between February 2011 and February 2014 10, and a retrospective cohort of patients undergoing first-time screening with CCTA between March 2014 and September 2019. Both cohorts included kidney transplant candidates with either diabetes, age >40, or dialysis >5 ans qui ont été référés pour un dépistage cardiovasculaire systématique, le premier choix de modalité de dépistage étant l'ACTC. Les patients ont été évalués s'ils avaient subi une CCTA. Peu de patients du centre de transplantation n'ont pas été référés pour une CCTA primaire, principalement en raison de : maladie cardiovasculaire établie ou différentes modalités d'imagerie CAD antérieures. Tous les patients inclus ont subi une CCTA avant la transplantation, conformément aux critères d'inclusion de l'étude ACToR, qui a été poursuivie comme directive locale après la fin de l'étude.10 La présente étude a été approuvée par les autorités danoises locales et nationales compétentes. Dans toutes les analyses CCTA de qualité suffisante, la FFRCT a été calculée. Les résultats de la FFRCT n'étaient pas disponibles en clinique ni utilisés dans la prise en charge des patients. Les patients étaient exclus si 1) la qualité de l'analyse était insuffisante pour l'analyse FFRCT, 2) l'analyse FFRCT d'un vaisseau majeur n'était pas possible en raison d'une erreur de traitement ou d'une revascularisation préalable par stent ou pontage aorto-coronarien (Fig. 1).

2.2. Caractéristiques de base et suivi

Information on CAD clinical risk factors as defined by the ACC/AHA was obtained from patient records: diabetes mellitus, prior cardiovascular disease, > 1 year on dialysis, left ventricular hypertrophy, age >60 ans, tabagisme, hypertension et dyslipidémie. Les résultats ont été obtenus à partir du registre cardiaque de l'ouest du Danemark20 et des dossiers des patients, y compris les résultats de biochimie (voir les données supplémentaires pour les définitions des facteurs de risque et des résultats).8 Les patients ont été suivis jusqu'à leur décès ou jusqu'à la fin du suivi, soit le 31 décembre 2019.

2.3. Résultats

Le critère d'évaluation principal était le temps écoulé entre le jour de l'ACTC et le premier événement MACE défini comme une mort cardiaque, un arrêt cardiaque réanimé, un infarctus du myocarde (IM) ou une revascularisation. La revascularisation planifiée liée à l'évaluation cardiaque de base n'a pas été incluse en tant que MACE et ces patients n'ont pas été exclus de l'étude. Le critère d’évaluation secondaire était la mortalité toutes causes confondues. Les résultats ont été évalués par un cardiologue aveugle aux résultats d’imagerie de l’étude.

2.4. Acquisition et interprétation de tomodensitométrie

Systèmes médicaux, Japon). Une analyse non améliorée, contrôlée par électrocardiogramme, a été réalisée pour accéder au score de calcium de l'artère coronaire (CACS). Le CCTA avec contraste amélioré a été acquis avec un déclenchement prospectif. Les réglages du tube dépendaient du poids du patient et une modulation de courant était appliquée. Tous les patients ont reçu du nitrate de glycéryle (0,8 mg) par voie sublinguale avant l'ACTC. Le cas échéant, du métoprolol et/ou de l'ivabradine ont été administrés pour optimiser une fréquence cardiaque cible de<65 beats/min

L'analyse de la calcification coronarienne et de la gravité de la sténose a déjà été réalisée dans la cohorte de l'étude ACToR.12 Les examens CCTA restants ont été analysés dans un laboratoire principal à l'aide d'un logiciel disponible dans le commerce par un cardiologue expérimenté, qui a également analysé les examens CCTA dans l'étude ACToR. interprétation et résultats de l’imagerie clinique. Les segments coronaires ont été analysés visuellement selon la pratique clinique standard. Conformément aux résultats précédemment rapportés, 12 sites présentant une réduction du diamètre luminal de 50 % sur CCTA ont été considérés comme évocateurs d'une coronaropathie obstructive. L'ACTC était considérée comme sans coronaropathie obstructive si les plaques coronaires étaient absentes ou si les lésions présentaient une sténose maximale de<50% luminal diameter reduction. The cardiologist also evaluated the diagnostic quality of CCTAs before submission for FFRCT analysis (Fig. 1).

2.5. Réserve de débit fractionnaire dérivée du CT

analyse logicielle ponctuelle des images CCTA initiales, sans qu'il soit nécessaire de procéder à une nouvelle numérisation ou à une nouvelle exposition de contraste. Toutes les valeurs FFRCT ont été enregistrées dans les principales abréviations CACS Score calcique de l'artère coronaire CAD Maladie coronarienne IRC Maladie rénale chronique CCTA Angiographie coronarienne par tomodensitométrie FFRCTomodensitométrie dérivée de la réserve de débit fractionnaire HR Risque relatif ICA Angiographie coronarienne invasive MACE Événement cardiaque indésirable majeur MI Infarctus du myocarde PCI Percutané intervention coronarienne JN Dahl et al. Journal of Cardiovascular Computed Tomography xxx (xxxx) xxx 2 artères coronaires de 1,8 mm de diamètre comprenant les branches latérales et les vaisseaux occlus.

L'analyse prédéfinie comprenait une évaluation primaire des patients au niveau de chaque patient en fonction de la valeur FFRCT distale la plus basse de tout vaisseau analysé par FFRCT. Sur cette base, les patients ont été classés en trois groupes selon l'interprétation clinique de la FFRCT : 1) FFRCT normale > 0,80 ; 2) FFRCT intermédiaire 0,80 à 0,76 ; et 3) un FFRCT faible de 0,75 ou des vaisseaux occlus.21

Une analyse secondaire a été réalisée sur la base d'une approche clinique au niveau de chaque patient en fonction des valeurs FFRCT spécifiques à la lésion.17,21 Où seules les valeurs FFRCT dans les segments présentant une sténose de 5 0 % sur CCTA ont été obtenues. Sur la base de la valeur FFRCT obtenue à environ 2 cm en aval d'une sténose de 5 0 %, les patients ont été classés dans les groupes suivants : 1) < 50 % de sténose ; 2) sténose de 50 % avec FFRCT normal correspondant > 0,80 ; et 3) sténose de 50 % avec FFRCT anormal correspondant 0,80 (Fig. 2).

2.6. Analyse statistique

Pour toutes les analyses statistiques, des intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été rapportés lorsque cela était approprié, et une valeur p bilatérale < 0 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide

Stata 16 (StataCorp, College Station, Texas).