Progrès dans le diagnostic et le traitement de la constipation chronique primaireⅢ

Le traitement non médicamenteux constitue le traitement de première intention de la constipation. Si l’effet n’est pas significatif, un traitement médicamenteux peut être envisagé. Parmi eux, la thérapie par biofeedback ano-rectal a un effet significatif sur les patients souffrant de dyssynergie de défécation. À l'heure actuelle, la thérapie microécologique est devenue une méthode de traitement efficace et populaire pour le traitement de la constipation chronique primaire et a de bonnes perspectives de développement. Le traitement chirurgical constitue également une stratégie de traitement finale pour les patients souffrant de constipation présentant des symptômes sévères et qui échouent au traitement conservateur ou qui répondent aux indications d'une intervention chirurgicale.

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(1) Traitement non médicamenteux

1. Modification du régime alimentaire et du mode de vie : La modification du régime alimentaire et du mode de vie est souvent utilisée comme stratégie de traitement de première intention pour les patients souffrant de constipation chronique. L'efficacité de cette approche repose sur des études épidémiologiques liant la constipation à divers facteurs alimentaires et liés au mode de vie, tels qu'un faible apport en fibres alimentaires, un faible apport hydrique et l'inactivité physique. Les mécanismes à l'origine de l'effet laxatif des fibres alimentaires varient : les particules de fibres insolubles grosses ou grossières (par exemple, le son) stimulent mécaniquement la muqueuse intestinale, stimulant la sécrétion d'eau et de mucus ; les fibres solubles formant un gel (par exemple, champignon, pectine) ont une capacité de rétention d'eau élevée, peuvent résister à la déshydratation et transporter l'eau vers le côlon pour assouplir la consistance des selles [15]. Bien qu’il soit souvent recommandé d’augmenter l’apport hydrique pour améliorer les symptômes chez les personnes souffrant de constipation, il n’existe aucune preuve ni aucun essai contrôlé démontrant que l’augmentation de l’apport hydrique est efficace dans le traitement de la constipation. L’augmentation de l’activité physique chez les jeunes patients souffrant de constipation sévère ne contribue guère à soulager la constipation [1]. Chez les patients âgés présentant une inactivité physique importante, l’augmentation de l’activité physique dans le cadre d’un programme global de rééducation peut être bénéfique contre la constipation.

2. Thérapie de biofeedback ano-rectal : La thérapie de biofeedback ano-rectal est plus efficace que les traitements non médicamenteux (ajustements du mode de vie), les laxatifs ou le diazépam, un médicament anti-anxiété pour les patients souffrant de dyssynergie de défécation, avec de bons résultats à long terme. premier choix pour le traitement du syndrome de défécation [16]. Soixante-dix pour cent des patients ont répondu à la thérapie par biofeedback, qui a été classée parmi les recommandations de catégorie A par la Société américaine et européenne de neurogastroentérologie et de cinétique.

(2) Traitement médicamenteux

Les médicaments actuellement approuvés pour le traitement de la constipation comprennent principalement les laxatifs osmotiques, les laxatifs stimulants, les sécrétagogues et les agonistes des récepteurs de la sérotonine (5-HT).

1. Laxatifs osmotiques : Pour les patients souffrant de constipation chronique qui ne répondent pas aux changements de régime alimentaire et de mode de vie, les laxatifs osmotiques tels que le polyéthylène glycol et le lactulose constituent le prochain traitement courant. Les laxatifs osmotiques peuvent provoquer un gradient osmotique dans la lumière intestinale, conduisant à la sécrétion d'eau et d'électrolytes dans la lumière intestinale, réduisant ainsi la consistance des selles et augmentant leur volume [17]. Le laxatif osmotique polyéthylène glycol a été testé dans plusieurs essais contrôlés randomisés de haute qualité d'une durée allant jusqu'à 6 mois et a montré une amélioration des symptômes de constipation chronique par rapport au placebo [18]. Le but de l'utilisation de laxatifs osmotiques est d'améliorer les principaux symptômes du patient. Le métabolisme bactérien des glucides non absorbés peut entraîner des gaz et des crampes abdominales, ce qui peut limiter l'utilisation à long terme de laxatifs osmotiques [19].

2. Laxatifs stimulants : Si l'effet curatif des laxatifs osmotiques n'est pas significatif, des laxatifs stimulants peuvent être sélectionnés pour le traitement. Les laxatifs stimulants induisent la sécrétion d'eau et d'électrolytes, stimulent la motilité intestinale, libèrent des prostaglandines et accélèrent le transit colique [20]. Les laxatifs stimulants, y compris les dérivés du diphénylméthane (bisacodyl et picosulfate de sodium) et les dérivés de l'anthraquinone (feuille de séné, aloe vera), sont souvent utilisés chez les patients présentant des symptômes aigus, par exemple pendant 2 à 3 jours sans défécation [19]. Une étude évaluant l'efficacité de divers laxatifs stimulants contre la constipation a révélé que le bisacodyl était supérieur au picosulfate de sodium, au prucalopride et au lubiprost pour provoquer plus de 3 selles complètement spontanées par semaine. D'autres médicaments tels que les cétones et le linaclotide [21]. Le séné est également couramment utilisé dans le traitement de la constipation chronique, mais il n’existe actuellement aucun essai contrôlé par placebo évaluant son efficacité. Il existe peu d’études à long terme ou de comparaisons des laxatifs stimulants avec d’autres médicaments, et leur utilisation est souvent limitée par les effets indésirables des douleurs abdominales et de la diarrhée. Des essais cliniques ont montré que les laxatifs stimulants sont résistants et moins efficaces après une utilisation à long terme.

3. Sécrétagogues : Si le patient ne répond pas aux laxatifs conventionnels, des sécrétagogues peuvent être essayés. Les sécrétagogues actuellement disponibles (tels que la lubiprostone, le linaclotide et le procaïnamide) agissent par action directe. Traitent la constipation en augmentant la sécrétion de liquide dans la lumière intestinale à partir de l'épithélium intestinal. La lubiprostone y parvient en activant les canaux chlorure sur les cellules épithéliales luminales, tandis que le linaclotide et le procaïnamide sont des agonistes des récepteurs de la guanylate cyclase C qui augmentent le GMPc épithélial intestinal, conduisant finalement à l'ouverture du canal ionique chlorure du régulateur de conductance transmembranaire de la mucoviscidose [22]. Li et al [23] ont mené une méta-analyse, résumant 9 essais contrôlés randomisés sur la lubiprostone et le placebo, et ont constaté que la fréquence des selles augmentait et que la gravité de la constipation était significativement améliorée après 4 semaines d'utilisation de lubiprostone, et réduisait la fatigue et ballonnements et soulagement global de la constipation. Les nausées sont l’effet indésirable le plus courant de la lubiprostone [24]. Le linaclotide peut améliorer les symptômes intestinaux et abdominaux chez les patients souffrant de constipation chronique accompagnée d'une distension abdominale modérée à sévère, et la diarrhée est l'effet indésirable le plus courant lié à la prise du linaclotide [25]. L'efficacité du procaïnamide est similaire à celle du linaclotide [26].

4. 5-Agonistes des récepteurs HT4 : Le prucalopride est un agoniste des récepteurs 5-HT4 hautement sélectif qui active les signaux neuronaux afférents pour augmenter la motilité intestinale. Une méta-analyse de six essais contrôlés randomisés de phases III et IV a montré que, par rapport au placebo, après 12 semaines de traitement par prucalopride 2 mg une fois par jour, davantage de patients souffrant de constipation avaient en moyenne 3 fois ou plus de défécation spontanée[27]. Le prucalopride a été bien toléré, sans effets cardiovasculaires ni interactions médicamenteuses importants, et les effets indésirables les plus courants étaient des troubles gastro-intestinaux (tels que diarrhée, nausées et douleurs abdominales) et des maux de tête. Le velukast et les nanofibrilles, comme le prucalopride, sont des agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT4 ayant des effets procinétiques. Ces médicaments se sont révélés prometteurs lors des essais cliniques de phase II, mais n’ont pas été évalués davantage. Le tableau 1 résume les médicaments actuellement couramment utilisés dans le traitement de la constipation chronique.

(3) Traitement microécologique

Ces dernières années, des études sur les maladies intestinales et la flore intestinale ont révélé la relation entre la constipation chronique et les troubles de la flore intestinale et ont fourni une base théorique pour le traitement microécologique de la constipation chronique. Compte tenu de leurs rôles variés dans différentes maladies gastro-intestinales et non gastro-intestinales, la thérapie par le microbiome est devenue une approche thérapeutique populaire parmi les médicaments thérapeutiques potentiels. La thérapie microbienne comprend principalement les probiotiques, les prébiotiques, les symbiotiques, les postbiotiques, les antibiotiques et la transplantation de flore.

1. Probiotiques : Les lactobacilles et les bifidobactéries sont couramment utilisées comme probiotiques pour traiter la constipation. Presque toutes les études sur les probiotiques contre la constipation chez l'adulte ont montré l'efficacité des probiotiques. Dimidi et al [28] ont découvert que la modification de l'environnement intestinal avec certaines souches de probiotiques pouvait affecter la motilité et la sécrétion intestinales, bénéficiant ainsi aux patients souffrant de constipation. De plus, les probiotiques peuvent soulager la constipation et améliorer d’autres symptômes provoqués par la constipation. Par exemple, les probiotiques protègent les neurones en activant les voies de signalisation des protéines kinases, atténuant ainsi la dépression induite par la constipation (29). Cependant, une simple supplémentation en probiotiques ne modifie pas nécessairement la flore muqueuse intestinale humaine. En raison de la spécificité de l'hôte, les probiotiques et la flore intestinale ont une résistance différente à la colonisation de la muqueuse intestinale selon les hôtes[30 ], ce qui peut affecter la fonction des probiotiques. Par exemple, Russo et coll. [31] ont mené une étude sur l'effet des probiotiques sur les enfants souffrant de constipation. Par rapport au polyéthylène glycol seul, le polyéthylène glycol + probiotiques n’améliore pas significativement l’efficacité.

2. Prébiotiques : Les prébiotiques appartiennent à un type de glucides non digestibles, tels que les oligosaccharides et l'inuline, qui peuvent augmenter le nombre de probiotiques courants dans le corps humain, tels que les bifidobactéries et les lactobacilles, améliorant ainsi les symptômes de la constipation. Actuellement, les prébiotiques disponibles comprennent les oligosaccharides du lait maternel, le lactulose et les dérivés de l'inuline. Huang et al [32] ont utilisé le lactulose pour traiter des patientes souffrant de constipation post-partum et ont constaté que l'amélioration des symptômes de la constipation était significativement meilleure que celle du groupe témoin, notamment un temps de soulagement accru, des jours sans constipation prolongés et un temps de défécation réduit.

3. Synbiotiques : Les symbiotiques sont des préparations biologiques utilisées en association avec des probiotiques et des prébiotiques, caractérisés par l'action simultanée de probiotiques et de prébiotiques. Les symbiotiques peuvent réguler efficacement la flore intestinale et améliorer la fréquence des selles, leur consistance et les symptômes liés à la constipation (33). Bazzocchi et coll. [34] ont réalisé une étude sur le traitement de la constipation avec des symbiotiques. Ils ont administré un traitement aux symbiotiques et à la maltodextrine (placebo) pendant 8 semaines, et les résultats ont montré que les patients recevant des symbiotiques présentaient des améliorations significatives de la fréquence des selles et de la consistance des selles. De plus, le temps de transit colique du groupe symbiotique a été considérablement raccourci et 5 types de lactobacilles efficaces pour améliorer la constipation ont été trouvés dans les échantillons de selles de la moitié des patients du groupe symbiotique, notamment Lactobacillus planétarium, Lactobacillus acidophilus et Lactobacillus rhamnosus. . Dans les études ci-dessus, des effets indésirables, notamment des douleurs abdominales, une distension abdominale, des nausées et des vomissements, sont rarement survenus. Par conséquent, les probiotiques, les prébiotiques et les symbiotiques peuvent constituer des options efficaces pour le traitement de la constipation.

4. Postbiotiques : En 2019, l'Association scientifique internationale des probiotiques et des prébiotiques a donné une définition claire des postbiotiques : les postbiotiques sont des préparations de micro-organismes non vivants et/ou de leurs composants bénéfiques pour la santé de l'hôte [35]. La flore intestinale peut affecter l'hôte en sécrétant de petites molécules qui régulent les fonctions de la cellule hôte et du corps, telles que l'indole et ses dérivés, ainsi que les acides gras à chaîne courte. Ces petites molécules constituent des moyens de communication efficaces dans les interactions hôte-microbe. Sur la base de ces métabolites, les postbiotiques peuvent cibler les voies de signalisation en aval qui régulent le microbiote et agir en atténuant les effets négatifs de l'excès, de la rareté ou de la dérégulation des métabolites impliqués dans ces voies (36). L’un des inconvénients de l’utilisation de postbiotiques pour le traitement est que la demi-vie est plus courte que celle de l’utilisation de bactéries vivantes et, par conséquent, des doses répétées peuvent être nécessaires pour traiter les troubles associés au trouble. De plus, en raison de la spécificité pléiotropique et cellulaire des actions de certains métabolites associés au microbiote, il est nécessaire d’explorer davantage les rôles physiologiques complets de différents métabolites. L’efficacité des postbiotiques dans le traitement de la constipation chronique reste à étudier, mais cette stratégie thérapeutique basée sur les métabolites est très prometteuse.

5. Antibiotiques : des études antérieures ont proposé un lien entre la constipation et les bactéries méthanogènes, et le microbiote intestinal méthanogène peut entraîner la constipation en réduisant la défécation (37). Bien que certaines études aient montré que les antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter la constipation, ce n’est pas l’objectif principal de l’utilisation clinique des antibiotiques.

6. Transplantation de microbiote fécal (FMT) : la FMT est le transfert de l'ensemble de la communauté microbienne d'un donneur sain vers l'intestin du patient pour remplacer le microbiome associé à la maladie. La FMT est efficace dans le traitement de l'infection à Clostridium difficile [38]. La faisabilité de la FMT dans le traitement de la constipation chronique a été rapportée par de nombreuses études. Tian et al [39] ont mené un essai contrôlé randomisé, dans lequel 60 patients atteints de STC ont été divisés en un groupe FMT ou un groupe témoin et ont reçu un traitement laxatif conventionnel. Les résultats ont montré que les patients ayant reçu une FMT ont constaté une amélioration significative des symptômes de la constipation, notamment de la fréquence des selles et de la qualité des selles. Malgré la petite taille de l’échantillon, ils ont démontré que la FMT est efficace dans le traitement de la constipation. Cependant, en raison de la sélection des donateurs, du coût et de la complexité, il est peu probable que la FMT soit considérée comme un premier choix. La FMT doit être utilisée de manière sélective chez les patients insensibles aux stratégies thérapeutiques conventionnelles.

(4) Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical de la constipation est rarement indiqué et nécessite des critères stricts. La chirurgie n'est indiquée que pour les patients atteints de STC et non pour les patients présentant un dysfonctionnement du plancher pelvien entraînant des selles non coordonnées ou un côlon irritable à prédominance de constipation. Chez les patients présentant une dyssynergie combinée de défécation et de STC, le dysfonctionnement du plancher pelvien doit être corrigé avant qu’une intervention chirurgicale ne devienne une option [40].

Les options chirurgicales pour la constipation à transit lent comprennent l'iléostomie, la colectomie totale avec anastomose iléorectale, la cécotomie antérograde, la rectocèle, l'intussusception recto et la réparation du prolapsus de la muqueuse rectale, la stimulation du nerf sacré [41 ]. Une consultation psychiatrique doit être activement envisagée avant une colectomie totale et une anastomose iléorectale chez les patients présentant une STC et une dyssynergie de défécation, mais l'utilisation d'une colectomie avec anastomose iléorectale plutôt que d'une anastomose iléorectale seule pour la constipation est controversée. Les patients présentant une STC et une incohérence de défécation peuvent bénéficier d'une colectomie totale si le dysfonctionnement du plancher pelvien est d'abord corrigé. En présence d’un dysfonctionnement grave et incorrigible du plancher pelvien, la seule intervention chirurgicale pouvant soulager les symptômes est une iléostomie terminale. La jéjunostomie antérograde est préférable chez les enfants souffrant de constipation chronique réfractaire. La thérapie par neuromodulation sacrée est considérée comme une thérapie expérimentale pour le traitement de la constipation chronique chez l'adulte. Des études nationales ont montré que cette thérapie a un effet significatif sur le STC et présente les avantages d'une sécurité et d'une opération facile[42].

Bien que la constipation chronique primaire soit une maladie du système digestif, elle est souvent associée à des troubles mentaux et psychologiques. Le manque d'attention à la constipation et l'abus de drogues sont des facteurs importants conduisant à la récidive et même à l'aggravation de l'évolution de la maladie. Le diagnostic et le traitement de la constipation sont un processus compliqué. Un diagnostic précis des sous-types de constipation constitue la base d’un traitement efficace de la constipation. Dans le même temps, il est très important d’utiliser des médicaments ou des stratégies thérapeutiques de manière rationnelle et standardisée en fonction des symptômes cliniques et de la gravité des patients. Cela nécessite une équipe clinique plus professionnelle. À l’heure actuelle, les médicaments et les stratégies de traitement de la constipation s’améliorent constamment et le traitement microécologique émergent est en plein essor. Cependant, de nombreux problèmes subsistent, tels que le mécanisme physiopathologique de chaque sous-type de constipation qui n'est pas encore clair, et son diagnostic et son niveau de traitement doivent encore être améliorés. Ces dernières années, la proposition de l’axe intestin-cerveau-microbiote a révélé de nouvelles idées d’exploration, suggérant que le microbiote intestinal pourrait être une cible thérapeutique potentielle contre la constipation à l’avenir.

Phytothérapie naturelle pour soulager la constipation-cistanche

Cistanche est un genre de plantes parasites appartenant à la famille des Orobanchaceae. Ces plantes sont connues pour leurs propriétés médicinales et sont utilisées en médecine traditionnelle chinoise (MTC) depuis des siècles. Les espèces de Cistanche se trouvent principalement dans les régions arides et désertiques de Chine, de Mongolie et d'autres régions d'Asie centrale. Les plantes Cistanche se caractérisent par leurs tiges charnues et jaunâtres et sont très appréciées pour leurs bienfaits potentiels pour la santé. En MTC, on pense que le Cistanche a des propriétés toniques et est couramment utilisé pour nourrir les reins, améliorer la vitalité et soutenir la fonction sexuelle. Il est également utilisé pour résoudre les problèmes liés au vieillissement, à la fatigue et au bien-être général. Bien que le Cistanche soit utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle, les recherches scientifiques sur son efficacité et sa sécurité sont en cours et limitées. Cependant, il est connu pour contenir divers composés bioactifs tels que des glycosides phényléthanoïdes, des iridoïdes, des lignanes et des polysaccharides, qui peuvent contribuer à ses effets médicinaux.

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