Qualité des soins pour l'insuffisance rénale aiguë : lacunes dans les connaissances actuelles et orientations futures
Feb 20, 2022
Kathleen D. Liu1,2, Lui G. Forni3, Michael Heung4, et al
Insuffisance rénale aiguë (IRA) etmaladie rénale aiguë (AKD) sont des complications courantes chez les patients hospitalisés et sont associées à des résultats indésirables. Bien que des lignes directrices consensuelles aient amélioré la prise en charge des patients atteints deAKIetAKD, des conseils concernant les paramètres de qualité dans les soins aux patients après un épisode deAKIouAKDest limité. Par exemple, peu de patients reçoivent des tests de laboratoire de suivi de la fonction rénale ou aprèsAKIouAKDsoins par le biais de la néphrologie ou d'autres prestataires. Récemment, l'Acute Disease Quality Initiative a élaboré une déclaration consensuelle concernant les objectifs d'amélioration de la qualité pour les patients atteints deAKIouAKDmettant particulièrement l'accent sur les efforts en matière de qualité et de sécurité des soins après la sortie de l'hôpital après un épisode deAKIouAKD. L'objectif est d'utiliser ces mesures pour identifier les opportunités d'amélioration qui auront une incidence positive sur les résultats. Nous recommandons que les systèmes de soins de santé quantifient la proportion de patients qui ont besoin et reçoivent effectivement des soins de suivi après l'indiceAKIouAKDhospitalisation. L'intensité et la pertinence des soins de suivi doivent dépendre des caractéristiques du patient, de la gravité, de la durée et de l'évolution de la maladie.AKIdeAKD, et devrait évoluer à mesure que des lignes directrices fondées sur des données probantes émergent. Indicateurs de qualité pour les patients dialysés sortants nécessitantAKIouAKDdoivent être distinctes des mesures de l'insuffisance rénale terminale. En outre, il devrait y avoir des indicateurs de qualité spécifiques pour ceux qui nécessitent encore une dialyse en ambulatoire aprèsAKIouAKD. Compte tenu des données préexistantes limitées guidant les soins des patients après un épisode d'IRA ou de PRA, il existe de nombreuses possibilités d'établir des mesures de qualité et d'améliorer potentiellement les soins et les résultats des patients. Cette revue fournira des conseils spécifiques fondés sur des données probantes et des avis d'experts pour la prise en charge des patients atteints deAKIouAKDaprès la sortie de l'hôpital.
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Lésion rénale aiguë (AKI) est un syndrome clinique courant et reste associé à une augmentation de la morbidité, de la mortalité et du coût des soins1,2 malgré des publications récentes démontrant que les taux et la gravité de l'IRA peuvent être réduits grâce à l'utilisation d'ensembles de soins.3–5Un reinLe groupe de travail AKI sur l'amélioration des résultats mondiaux de la maladie a introduit à l'origine le concept de maladie rénale aiguë (MRA) pour souligner l'importance de
prolongéun reindysfonctionnement (en présence ou en l'absence deAKI) qui peut survenir avant qu'un patient ne réponde aux critères de 90- jours nécessaires pour les critères de diagnostic de la maladie chroniqueun rein(CKD)6. Par la suite, l'Acute Disease Quality Initiative (ADQI) a proposé des critères deAKD(Figure 1)7. Étant donné que la prise en charge de l'IRA n'est pas bien standardisée, il n'est pas surprenant que les soins de suivi des patients atteints de MAK le soient encore moins et qu'il n'existe aucune directive publiée sur la qualité et les soins aux patients. L'Acute Disease Quality Initiative est une organisation de consensus multiprofessionnelle et interdisciplinaire qui identifie les domaines d'importance dans le domaine de l'IRA et élabore des déclarations de consensus concernant les soins cliniques et la recherche. Récemment, l'ADQI XXII s'est réuni pour élaborer des objectifs d'amélioration de la qualité pour l'IRA et l'AKD.8 Ici, nous discuterons des possibilités d'établir des mesures de la qualité chez les personnes atteintes.AKIou AKD après la sortie de l'hôpital.
Énoncé 1 : Pour optimiser les soins aux patients atteints d'IRA ou d'AKD, les systèmes de soins de santé doivent quantifier la proportion de patients qui ont besoin et reçoivent des soins de suivi après leur hospitalisation indexée pour AKI ou AKD
Compte tenu de la morbidité et de la mortalité importantes associées àAKI, un suivi médical complet est souhaitable, bien que la base de preuves en termes de paramètres de qualité soit rare.9 Même dans les cas d'IRA sévère, les patients bénéficient rarement d'un suivi en néphrologie ; dans une étude de cohorte rétrospective d'anciens combattants américains, seuls 17 des 57 sujets atteints d'IRA de stade 3 ont été référés pour un suivi. après un épisode d'IRA ouAKDest important.11 Dans un premier temps, les systèmes de soins de santé doivent déterminer systématiquement la proportion de patients hospitalisés qui ontAKIouAKDainsi que le nombre de ceux qui reçoivent des soins de suivi post-congé. Une fois les chiffres de référence établis, ils peuvent être suivis comme indicateur de qualité. Cela permettra aux systèmes de santé d'identifier les obstacles à un suivi approprié et la meilleure façon d'obtenir un suivi approprié chez 100 % des patients.
Comme discuté ultérieurement, le type et l'intensité du suivi dépendront des caractéristiques du patient et de la sévérité de l'IRA ou de l'AKD. Selon les systèmes locaux, il peut être plus pratique d'adopter une approche par étapes de l'amélioration de la qualité. Cela peut être fait grâce à des outils de collecte de données à grande échelle pour examiner les pratiques à l'échelle du système, mais il peut être plus facile de commencer à suivre le suivi des patients vus par des spécialistes en néphrologie qui ont reçu une thérapie de remplacement rénal lors de l'admission ; les systèmes doivent trouver un modèle qui fonctionne pour eux et s'en inspirer. À l'aide d'approches d'amélioration de la qualité, les obstacles aux soins de suivi devraient être identifiés et éliminés. Si la proportion de ceux qui reçoivent des soins appropriés est déjà élevée, ou à mesure que cette proportion augmente, les efforts ultérieurs d'amélioration de la qualité peuvent se concentrer sur les populations d'IRA et d'AKD moins graves. L'annexe A supplémentaire fournit un exemple basé sur des cas de la façon dont ce processus pourrait fonctionner.
Énoncé 2 : L'intensité et la pertinence du suivi dépendent des caractéristiques du patient ainsi que de la gravité, de la durée et de l'évolution de l'IRA
Compte tenu du nombre croissant de patients atteints d'IRA et d'AKD graves et des problèmes de main-d'œuvre en néphrologie, il est important de prioriser les patients qui ont le plus besoin d'un suivi en néphrologie. Même au sein du groupe de patients présentant l'IRA la plus sévère, le suivi est sous-optimal. Dans une cohorte de patients atteints d'IRA après une chirurgie cardiaque, seuls 66 sur 359 ont bénéficié d'un suivi en néphrologie au cours de la première année postopératoire (18 %), même si 54 % de la cohorte avaient reçu une thérapie de remplacement rénal au début de la période postopératoire.12 La plupart de ce groupe devrait idéalement avoir reçu un suivi dans un cadre multidisciplinaire axé sur la néphrologie, comme une clinique spécialisée post-IRA ou AKD, où le néphrologue pourrait collaborer avec des praticiens paramédicaux (pharmaciens, diététiciens et travailleurs sociaux) et premiers soins. Cependant, le suivi d'une IRA ou d'une IRA moins grave (p. ex., stade 1 de l'IRA) peut être assuré par des prestataires non néphrologues, y compris les soins primaires et d'autres sous-spécialistes médicaux. Bien que certaines régions ou pays puissent être en mesure de fournir des soins à tous les patients AKD, dans d'autres régions ou pays, le nombre de survivants d'IRA et d'AKD peut être supérieur à la capacité de la communauté néphrologique à fournir des soins. Figure 1. Le spectre de l'insuffisance rénale aiguë (IRA), de l'insuffisance rénale aiguë (AKD) et de l'insuffisance rénale chronique (IRC). Les prestataires de soins rénaux aigus jouent un rôle essentiel dans les soins à long terme des patients post-IRA et AKD. Le suivi peut consister à s'assurer que le rétablissement complet s'est produit sur la base d'analyses de laboratoire (p. ex., créatinine sérique [SCr] et albuminurie) ou d'une surveillance des séquelles d'IRA pouvant être associées au développement d'une MRC (p. ex., hypertension, développement d'une albuminurie ).
Caractéristiques des patients
Le patient sain sans comorbidités qui subit un épisode court, transitoire et complètement réversible d'IRA ne nécessite pas de suivi en néphrologie. Lorsque le SCr est revenu à la ligne de base au moment de la sortie, l'évaluation du patient à 6-12 mois serait raisonnable, peut-être dans le cadre des soins de routine avec un fournisseur de soins primaires, y compris de simples tests sanguins et urinaires rénaux. Lorsque les individus ont un cours AKI ou AKD plus prolongé, un suivi dans les 3 à 6 mois semble approprié. En cas d'IRA ou d'AKD de stade 3 sans guérison, le suivi doit faire appel à des services spécialisés à des moments appropriés (Figure 2),8 souvent dans les jours suivant la sortie. En plus de la sévérité de l'IRA ou de l'AKD, les comorbidités des patients sont un déterminant critique du type et de l'intensité du suivi. Les patients présentant des comorbidités importantes, en particulier ceux atteints d'IRC importante, doivent rester sous surveillance néphrologique étroite.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Bien que ce score ait été validé en externe dans sa publication originale, il doit encore être validé dans d'autres cohortes internationales ou mis en œuvre à grande échelle.13
Bien que le score de James et ses collègues13 fournisse des indices sur les personnes qui ont besoin d'un suivi plus étroit pour les complications à long terme de l'IRA, les personnes ayant récemment présenté des complications aiguës liées à l'IRA telles que des troubles acido-basiques ou électrolytiques, une surcharge volémique et une récupération rénale incomplète nécessitera également un suivi néphrologique rapproché.
Les patients atteints d'IRA sévère semblent avoir de meilleurs résultats avec un suivi spécialisé, bien que ceux qui étaient déjà sous soins néphrologiques avant l'IRA ou l'AKD puissent s'en tirer moins bien, reflétant probablement les complications d'une maladie rénale de longue date.14 L'absence d'IRC n'implique pas que le suivi n'est pas nécessaire. La réadmission après une IRA ou une IRA est courante chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive chronique ou d'une infection des voies urinaires, et chez ceux qui présentent une surcharge volémique ou un œdème pulmonaire.15,16 De nouvelles données suggèrent que les patients atteints d'IRA documentée courent un risque accru de réadmission pour insuffisance cardiaque.17 ,18
Calendrier du suivi
Il n'existe aucune preuve quant au moment optimal du suivi après un épisode d'IRA. La figure 2 montre notre schéma proposé en ce qui concerne le moment du suivi. Le moment recommandé ne peut pas être considéré isolément, mais est adapté aux comorbidités du patient et à la gravité de l'IRA ou de l'AKD ainsi qu'à la nécessité d'un suivi avec des prestataires de néphrologie ou non néphrologues. Au fur et à mesure que le suivi devient plus standardisé, il peut être approprié pour les systèmes de soins de santé de suivre spécifiquement les résultats de l'IRA et de l'AKD à 90 jours ou peut-être à 1 an, ainsi que de déterminer qui fournit ces soins.
De nouvelles données suggèrent que la mesure du rapport albumine/créatinine urinaire (uACR) 3 mois après la sortie de l'hôpital après un épisode d'IRA peut permettre d'identifier les patients les plus à risque de progression de la maladie rénale (définis comme la réduction de moitié du taux de filtration glomérulaire estimé [TFG ] ou le développement d'une insuffisance rénale terminale [ESRD]).19 Dans une cohorte observationnelle prospective multicentrique de 1538 Nord-Américains, l'uACR à 3 mois était un outil de stratification précieux pourun reinprogression de la maladie, alors que la gravité et le stade de l'IRA ne l'étaient pas. À l'avenir, la mesure de l'uACR après une IRA pourrait être liée à des interventions protocolées spécifiques chez les patients à haut risque. Résultats patient.
Interventions potentielles
Comme pour le calendrier, les investigations de suivi de l'IRA et de l'AKD dépendent des comorbidités du patient et de la gravité de l'IRA ou de l'AKD. Compte tenu du manque relatif de soins fondés sur des données probantes dans cette population, une définition normalisée des soins de suivi appropriés est nécessaire. Les néphrologues doivent identifier les patients qui bénéficient le plus du suivi. Sur la base des preuves publiées limitées et de l'opinion actuelle des experts, nous recommandons les composants clés suivants d'un ensemble post-IRA et AKD (tableau 1).8 La conformité à l'ensemble de l'ensemble ou à des composants individuels peut ensuite être utilisée comme indicateur de qualité au fil du temps. L'ensemble de soins Vérification de la fonction rénale, plaidoyer, médicaments, pression, protocoles de jour de maladie comprend des tests rénaux fonctionnels, y compris l'estimation du DFG et des indices de dysfonctionnement tubulaire et glomérulaire (par exemple, albuminurie, protéinurie). Le contrôle de la pression artérielle, ainsi qu'une revue des médicaments, sont primordiaux, notamment en ce qui concerne les thérapies en vente libre et à base de plantes. La communication avec les autres prestataires de soins de santé et le patient est essentielle, en particulier en ce qui concerne les médicaments qui peuvent nécessiter une surveillance pendant les épisodes de maladie aiguë (p. ex., les médicaments excrétés principalement par les reins et les médicaments néphrotoxiques, les médicaments néphrotoxiques excrétés par les reins [KENDS]). Garder un œil attentif sur le KENDS, l'examen des médicaments et le rapprochement constituent une partie essentielle des soins pour l'IRA et l'AKD et doivent avoir lieu dès le premier congé et lors de tous les futurs rendez-vous à la clinique.20 Bien que les néphrologues soient idéalement équipés pour effectuer l'examen et le rapprochement, cela peut être fait par les pharmaciens. Bon nombre de ces composants ne sont pas issus d'études multicentriques, mais ils sont tous fondés sur les soins consensuels pour les patients atteints d'IRA.6 L'adhésion à une telle approche fournira potentiellement des stratégies de gestion optimales et des soins standardisés. La surveillance de l'observance et des résultats cliniques ultérieurs conduira à l'élaboration d'une base de preuves plus solide pour les soins de ces patients.
Tableau 1. Insuffisance rénale post-aiguë et maladie rénale aiguë ensemble de soins de santé rénale KAMPS Composants Contrôle de la fonction rénale Mesure de la fonction rénale par créatinine sérique ou cystatine C ; taux de filtration glomérulaire mesuré ou estimé Protéinurie ou albuminurie Lorsqu'ils sont disponibles, considérer les biomarqueurs, l'imagerie et d'autres tests comme faisables et indiqués Plaidoyer Éducation des patients et des soignants sur les lésions rénales aiguës et les maladies rénales chroniques Communication avec d'autres prestataires de soins (c. infirmières, pharmaciens et travailleurs sociaux) Médicaments Bilan, examen et gestion des médicaments : discuter plus particulièrement des risques et avantages des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine Examiner les KEND et les médicaments en vente libre Pression S'assurer que le patient comprend les objectifs et les cibles de la tension artérielle Discuter l'état hydrique, le poids idéal et le rôle des diurétiques Protocoles de jour de maladie Éduquer les patients sur les médicaments qui doivent être surveillés pendant les maladies aiguës Envisager des protocoles pour refuser les médicaments néphrotoxiques excrétés par les reins KD Liu et al. : Quality and Safety for Acute Kidney Disease REVIEW Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637efforts de priorisation et de mise en œuvre. Une stratification appropriée des risques, des traitements pharmacologiques opportuns et fiables et l'éducation des patients, de leurs soignants et des non-néphrologues pourraient être des stratégies pour optimiser les soins. Le processus de soins post-IRA et AKD commence pour un patient hospitalisé au moment de l'IRA diagnostiquée à l'hôpital, se poursuit dans la communauté et devrait inclure toutes les réadmissions. Chacune de ces phases nécessite des interventions spécifiques, les néphrologues menant le processus multidisciplinaire d'IRA et d'AKD.
Pour commencer, les soins doivent se concentrer sur la transition de l'IRA à l'IRC, en particulier en ce qui concerne le risque élevé d'IRT et de maladies cardiovasculaires ultérieures. Étant donné que seule une minorité de patients atteints d'IRA ou d'AKD sévère (p. ex., stade 2 ou 3 d'IRA) bénéficient d'un suivi spécialisé en néphrologie, l'accent mis sur la nécessité de soins néphrologiques appropriés à long terme plus tôt dans le séjour devrait permettre une prise en charge plus appropriée. suivi ambulatoire. Dans une étude de cohorte rétrospective appariée par score de propension, le suivi en néphrologie après une IRA était associé à une mortalité toutes causes plus faible par rapport aux soins non néphrologiques (risque relatif ¼ 0.76, intervalle de confiance à 95 %, {{12 }}.62–0.93). Cependant, la nature de cet avantage doit être étudiée plus avant, peut-être par le biais d'essais contrôlés randomisés, afin de déterminer les avantages du suivi dans les formes moins graves d'IRA.14
Déclaration 3 : Les soins post-IRA et AKD doivent être fondés sur des données probantes et évoluer avec les données émergentes
La prévention tertiaire consiste à gérer un processus pathologique une fois qu'il est déjà cliniquement apparent. L'insuffisance rénale aiguë augmente l'incidence de l'IRC de novo, la réadmission 30-jour après la sortie, la dialyse à long terme, les lésions d'organes à distance et la mort.21–24 La prévention tertiaire de l'IRA devrait se concentrer sur le maintien ou l'amélioration de la qualité de la vie après une IRA pour atténuer les comorbidités ou les conséquences à long terme.25 Cependant, comme dans d'autres domaines des soins post-IRA et AKD, il n'existe aucune preuve clinique de haut niveau que les plans de soins de suivi actuels affectent ces résultats.
Les taux de tests de laboratoire liés aux reins après la sortie de l'hôpital sont faibles. Aux États-Unis, en 2013, les mesures de suivi de la créatinine après un épisode d'IRA ont eu lieu dans les 6 mois chez seulement 54 % des patients survivants.26 Ces données sont encore plus préoccupantes si l'on considère qu'après l'IRA ou l'AKD, beaucoup moins de patients ont des symptômes quantitatifs. mesure de la protéinurie, de l'hormone parathyroïdienne, de l'hémoglobine et du phosphore. Bien que tous les patients AKI et AKD ne nécessitent pas chacune de ces mesures, ces données rétrospectives démontrent qu'une minorité de patients appropriés reçoivent un suivi néphrologique standard.27
Plusieurs chercheurs AKI ont proposé que la période de transition entre AKI et CKD puisse être une opportunité d'intervenir. Cependant, actuellement, aucune intervention éprouvée ne permet une protection à long terme des organes cibles chez les patients AKD. Des modèles animaux émergents et des données humaines rétrospectives limitées suggèrent que des interventions telles qu'un meilleur contrôle de la pression artérielle, l'évitement des néphrotoxines et l'initiation d'agents bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)28,29 ou d'antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes30 peuvent prévenir la progression de la maladie rénale et ses complications. Cependant, chez l'homme, après un épisode d'IRA, l'administration d'agents du SRAA peut augmenter le risque d'hyperkaliémie ainsi que la nécessité d'une hospitalisation en néphrologie.29
Dans une étude de cohorte rétrospective d'adultes américains, les patients post-IRA présentaient une augmentation de 22 % du risque de développer une hypertension.31 Cependant, les agents du SRAA sont associés à l'IRA fonctionnelle, en particulier dans le cadre d'une hypovolémie aiguë. toute hospitalisation, les patients sont à risque d'arrêt involontaire de la médication, et les agents antihypertenseurs sont souvent interrompus pendant les séjours hospitaliers dans le cadre d'une hypotension ou d'un transfert vers l'unité de soins intensifs. En tant que tel, le bilan comparatif des médicaments est un élément essentiel des soins post-IRA et AKD. Les divergences potentielles doivent être prises en compte après la sortie de l'hôpital pour s'assurer qu'elles atteignent les objectifs établis recommandés par les directives de pratique sur l'hypertension, le diabète, les lipides et l'IRC.34
D'après une étude de cohorte basée sur la population, l'utilisation de statines est associée à des risques réduits pendant 1-an et à la mortalité hospitalière chez les patients dialysés nécessitant une IRA (IRA-D)35 et à une diminution de la mortalité liée à la septicémie chez les patients atteints d'une maladie à un stade avancé. CKD.36 Les données d'une cohorte rétrospective démontrent que chez les patients diabétiques ayant des antécédents d'IRA-D, l'utilisation d'inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 est associée à un risque réduit d'IRT et de mortalité.37 Enfin, la prise cliniquement injustifiée de médicaments qui ont été spécifiquement impliqués et associés à un risque accru d'IRA (p. ex., les inhibiteurs de la pompe à protons ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens) doivent être évités.38 mesures appropriées pour améliorer les résultats chez les patients après un épisode d'IRA ou de PRA.
Énoncé 4 : Les indicateurs de qualité pour l'IRA-D et l'AKD-D post-congé doivent être similaires aux indicateurs de qualité pendant l'hospitalisation et distincts des mesures de l'IRT. De plus, il doit y avoir des indicateurs de qualité spécifiques pour le milieu ambulatoire (par exemple, la conformité à l'évaluation du poids, l'accès, l'enseignement, l'autorisation, l'hypotension, le forfait de soins médicamenteux pourrait être envisagé)
Contrairement à la population en insuffisance rénale terminale, il n'existe actuellement aucun indicateur de qualité établi pour les soins de l'IRA-D.39 Une limitation importante a été le manque d'essais cliniques prospectifs à grande échelle pour soutenir des mesures spécifiques.40 Mesures de la qualité de l'insuffisance rénale terminale peut ne pas être approprié pour la population AKI, car les patients atteints d'IRA seront plus à risque de complications et auront également pour objectif le rétablissement de la fonction rénale. Déterminer les facteurs qui prédisent et favorisent la récupération rénale après AKI-D peut aider à améliorer la qualité des soins. La désignation prématurée de patients atteints d'IRA-D comme IRT peut constituer une occasion manquée de favoriser la récupération rénale.41
Au fur et à mesure que les patients atteints d'IRA-D passent de la période aiguë au milieu ambulatoire, il est essentiel qu'ils soient reconnus comme une population ayant des besoins spéciaux. Cela commence par un transfert approprié à l'équipe ambulatoire et comprend l'éducation des prestataires et des patients eux-mêmes. Sur la base des données de cohorte rétrospectives disponibles et de l'opinion d'experts, nous avons récemment proposé des éléments clés (l'ensemble de soins d'évaluation du poids, d'accès, d'enseignement, d'élimination, d'hypotension et de médicaments) (tableau 2) pour des soins AKI-D de haute qualité en ambulatoire .8
Évaluation du poids
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) chez les patients atteints d'IRT ont été bien décrites.42 Dans l'IRA-D, l'IDH peut exacerber les lésions rénales ischémiques et diminuer les chances de guérison.43 Deux études rétrospectives distinctes ont montré que des taux d'ultrafiltration plus élevés et une IDH plus fréquente étaient associée à une plus faible probabilité de rétablissement chez les patients ambulatoires atteints d'IRA D.43,44 Au minimum, les patients atteints d'IRA-D devraient avoir une réévaluation régulière (hebdomadaire) du poids cible et des objectifs d'élimination des liquides. Chez les patients non anuriques, les diurétiques peuvent être utiles pour limiter le gain de poids interdialytique et diminuer les taux d'ultrafiltration.45 Le rôle de mesures spécifiques pour prévenir l'IDH, comme le dialysat refroidi ou la modélisation du sodium, n'a pas été formellement évalué dans le cadre de l'IRA.
Accéder
Presque tous les patients atteints d'IRA-D auront un cathéter veineux central comme accès principal. En outre, la mise en place d'un accès artério-veineux doit être retardée (de manière appropriée) pendant la surveillance du rétablissement de la fonction rénale.46 Ces patients et leurs familles seront exposés à un risque important de complications infectieuses, et ils doivent recevoir des soins et une éducation appropriés par cathéter veineux central avant leur sortie de l'hôpital, ce qui doit continuer en ambulatoire. Bien qu'il existe des données limitées concernant les problèmes de cathéter veineux central chez les personnes atteintes d'IRA-D, on peut en apprendre beaucoup des enquêtes menées dans d'autres populations portant des cathéters veineux centraux.47,48 Les patients atteints d'IRA-D devraient recevoir une formation sur la préservation des veines. La prestation de ces composantes éducatives est un excellent exemple d'une mesure de qualité importante et facile à suivre pour les systèmes de santé et les installations de dialyse.
Enseignement
Par définition, l'IRA-D est une affection potentiellement réversible, et des études suggèrent que plus de 40 % des patients atteints d'IRA-D qui sortent sous dialyse peuvent retrouver l'indépendance de la dialyse.44,49,50 Les patients et leurs soignants doivent être éduqués pour surveiller la récupération de la fonction rénale. De nombreux patients atteints d'IRA-D n'auront pas bénéficié de soins de néphrologie avant la maladie aiguë, de sorte qu'une éducation plus large concernant la santé rénale devrait être incluse, le cas échéant.14,46 Dans l'établissement de dialyse, les patients atteints d'IRA-D devraient être clairement identifiables séparément. provenant de patients atteints d'IRT. Les patients atteints d'IRA nécessitant une dialyse doivent se soumettre à une réunion régulière du plan de soins (similaire au processus d'IRT) qui articule la trajectoire clinique de l'individu et les attentes personnalisées pour la récupération rénale.
Autorisation
Nous pensons que les établissements de dialyse prenant en charge des patients atteints d'IRA-D doivent disposer des processus appropriés pour permettre des analyses de sang et d'urine plus fréquentes, évaluant la récupération rénale. collections, et doit être poursuivi au moins une fois par semaine pendant la transition ambulatoire.51
La clairance de la dialyse doit également être mesurée et utilisée pour guider la prescription. Les preuves de l'essai randomisé contrôlé à grande échelle sur la nécrose tubulaire aiguë suggèrent que pour les patients atteints d'IRA-D, une administration d'urée Kt/tv de 1,2 trois fois par semaine peut être considérée comme une clairance dialytique adéquate.52 Cependant, les patients atteints d'IRA-D peuvent avoir plus de besoins individualisés, tels qu'un catabolisme plus élevé nécessitant davantage de dialyse pour le contrôle symptomatique de l'urémie. À l'inverse, les patients qui commencent à récupérer leur fonction rénale peuvent tolérer une diminution de la dialyse à moins de 3 traitements hebdomadaires.
Hypotension
L'hypotension intradialytique est associée à des résultats indésirables et peut diminuer la probabilité de récupération de la fonction rénale chez les patients atteints d'IRA-D.43,44 Il est essentiel de souligner l'importance de limiter le gain de poids interdialytique, tout comme l'ajustement soigneux des médicaments antihypertenseurs.
Médicaments
Comme pour toute transition dans les établissements de soins de santé, le passage à la prise en charge ambulatoire de l'IRA-D doit s'accompagner d'un examen et d'un rapprochement des médicaments.53,54 Le processus d'examen et de rapprochement doit être répété fréquemment, en particulier lorsque la fonction rénale commence à se rétablir, pour assurer un dosage adéquat et approprié des médicaments.20 Les patients doivent être informés de l'impact potentiel de l'insuffisance rénale et de la dialyse sur la clairance des médicaments, mais ils doivent également être informés qu'à mesure que la fonction rénale commence à se rétablir, la clairance des médicaments peut être améliorée et le dosage des médicaments peut nécessiter être augmentée ou même supprimée. Un examen spécifique des médicaments néphrotoxiques courants et du KENDS doit également être effectué.20
En plus de ces mesures potentielles qui se concentrent sur les processus de soins, idéalement, des mesures de résultats telles que les taux de réadmission à l'hôpital et les taux de récupération de l'indépendance de la dialyse devraient être surveillées. Cependant, il n'existe actuellement aucun point de référence établi et ces taux varieront en fonction des caractéristiques des patients. Compte tenu du manque de données dans ce domaine, la surveillance de ces taux peut aider à identifier les tendances et les opportunités potentielles d'amélioration de la qualité.
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conclusion
Des mesures de qualité sont nécessaires pour la prise en charge des patients AKI et AKD après l'hospitalisation index afin de normaliser les soins et d'améliorer les résultats pour les patients. Relativement peu de patients reçoivent des tests de laboratoire de suivi de la fonction rénale ou des soins post-IRA et AKD. Le tableau 3 fournit un tableau de bord de qualité initial potentiel pour un système de soins de santé pour commencer à surveiller et à améliorer les soins AKI et AKD. Bien que cet outil n'ait pas été validé, il est basé sur des données publiées limitées et des avis d'experts. Il capture les chiffres de base qu'un établissement devra suivre à court et à long terme pour soigner les patients atteints d'IRA et d'AKD. De même, l'annexe supplémentaire A et la figure supplémentaire S1 fournissent un projet hypothétique d'amélioration de la qualité lié aux soins des patients atteints d'IRA et d'AKD.
À l'avenir, des résultats tels que les taux de réadmission de 30- jours, les taux d'infections associées aux cathéters et la mortalité à court et à long terme après un épisode d'IRA ou de RA pourraient être des indicateurs de qualité qui seront rapportés. Pour l'instant, les établissements de santé doivent connaître le nombre de patients qui justifient des soins post-IRA ou AKD et suivre ceux qui reçoivent une forme de suivi. Ces soins de suivi ciblés pourraient être fournis par des prestataires de néphrologie ou non néphrologues et cela peut être une mesure importante à suivre. Les futurs travaux et recherches sur l'amélioration de la qualité pourraient se concentrer sur les stratégies de gestion optimales et l'efficacité clinique des composants KAMPS et WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension, and Medications et sur le développement et la validation potentiels de nouveaux bundles.
1Division de néphrologie, Départements de médecine et d'anesthésie, Université de Californie, San Francisco, Californie, États-Unis ; 2Division of Critical Care Medicine, Departments of Medicine and Anesthesia, University of California, San Francisco, Californie, États-Unis ;3Département de médecine clinique et expérimentale, Faculté de la santé et des sciences médicales, Université de Surrey, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, Royaume-Uni ;4Division de néphrologie, Département de médecine, Université du Michigan, Ann Arbor, Michigan, États-Unis ;5Division de néphrologie, Département de médecine interne, Hôpital universitaire national de Taiwan, Taipei, Taiwan ;6Centre de néphrologie des soins intensifs, Département de médecine des soins intensifs, Université de Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvanie, États-Unis ;7Division de néphrologie, Département de médecine, Université de Californie, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, Californie, États-Unis ;8Département de médecine (DIMED), Université de Padoue, Padoue, Italie ;9Département de néphrologie, dialyse et transplantation et Institut international de recherche rénale, Hôpital San Bortolo, Vicence, Italie ;10Division de néphrologie et d'hypertension, Département de médecine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, États-Unis ;11Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, États-Unis ;12Division de néphrologie, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginie, États-Unis ;13Faculté de médecine, Université Otto-von-Guericke de Magdebourg et Diaverum MVZ, Potsdam, Allemagne ; et14Section de néphrologie, Département de médecine, Université de Chicago, Chicago, Illinois, États-Unis
DIVULGATION
JLK est consultant pour Astute Medical, Sphingotec et Baxter et reçoit un soutien à la recherche de NxStage, Astute Medical et Satellite Health Care. KDL est consultant pour Direct, Quark et Portero ; est membre du conseil consultatif d'AstraZeneca; est conférencier pour Baxter et actionnaire d'Amgen. LGF reçoit un soutien à la recherche de Baxter, La Jolla Pharmaceuticals et Ortho-Clinical-Diagnostics et reçoit des honoraires de Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon et Fresenius. JAK est consultant pour Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense et Sphingotech et reçoit des subventions d'Astute Medical, Baxter, bioMérieux et RenalSense. MH est consultant et conférencier pour Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche et FastBiomedical et reçoit une subvention d'Abbott Diagnostics. RLM est membre du conseil consultatif d'Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt et Indalo Therapeutics et a reçu des fonds de recherche de Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols et Relypsa. MHR rapporte des honoraires de l'American Society of Nephrology et de Baxter et siège aux conseils de surveillance de la sécurité des données pour Retrophin et Reata Pharmaceuticals. Tous les autres auteurs n'ont déclaré aucun intérêt concurrent.
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