Évaluation de la fonction rénale et dosage des anticoagulants oraux à action directe : entrons-nous dans une nouvelle ère ?
Mar 09, 2022
Dans ce numéro de Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, Rohla et al1 soulèvent des inquiétudes concernant la pratique actuelle de baserrénalajustements posologiques pour les anticoagulants oraux à action directe (AOD) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) sur la clairance estimée de la créatinine (CrCl).1 À l'aide des données du registre pour les patients atteints de FA, ils ont estimé la ClCr à l'aide de la formule de Cockcroft-Gault (CG) et de la taux de filtration (GFR) en utilisant la modification du régime alimentaire dansMaladie rénaleet chroniqueMaladie du reinFormules de collaboration épidémiologique (CKD-EPI); ils ont comparé les complications thromboemboliques et hémorragiques entre des patients présentant desrénalindications posologiques en utilisant les 3 formules basées sur les informations de prescription en Europe. Près de 40 % des patients auraient eu besoin d'un ajustement posologique en utilisant soit la modification du régime alimentaireMaladie rénaleou formules CKD-EPI au lieu de CG. Il est important de noter que les événements thromboemboliques étaient 5- fois plus élevés chez les patients dont la dose d'AOD aurait été ajustée en fonction de la reclassification à l'aide de la formule CKD-EPI par rapport à la formule CG (4,1 % contre 0,8 %, P{ {7}}.01). Les événements hémorragiques majeurs étaient également numériquement plus importants chez les patients reclassés à l'aide de la formule CKD-EPI (5,7 % contre 2,7 %, P=0.09), mais la différence n'était pas statistiquement significative.
Mots clés:éditoriaux ; un procès; fibrillation; créatinine; Taux de filtration glomérulaire; warfarine; un rein; rénal
CISTANCHE AMÉLIORERA LES MALADIES RÉNALES/RÉNALES
Au cours de la dernière décennie, les AOD ont dépassé la warfarine en tant qu'anticoagulant oral prédominant utilisé pour prévenir les AVC chez les patients atteints de FA, représentant 87 % des prescriptions d'anticoagulants oraux pour cette indication dans une analyse récente.2 Parmi les patients auxquels des AOD ont été prescrits pour la FA, la fréquence des L'IRC est estimée entre 11,5 % et 44,6 %.2 Il est important de noter que chacun des 4 AOD approuvés pour la prévention des AVC dans la FA nécessite un ajustement posologique dans le cadre de l'IRC.3–6 Pour 3 de ces médicaments—dabigatran, rivaroxaban et edoxaban—rénalles ajustements posologiques sont basés sur la CrCl estimée, généralement calculée à l'aide de la formule CG.3,4,6,7 Initialement publiée en 1976, la formule CG pour estimer la CrCl a été la méthode standard utilisée pour évaluerfonction rénaleet guider les ajustements de dosage pour les médicaments vraiment autorisés, tels que les AOD.7 En utilisant des informations cliniques et démographiques facilement disponibles (âge, sexe, poids et créatinine sérique), la formule CG est simple, peut être facilement calculée, est couramment rapportée dans la santé électronique. dossiers, et souvent intégrés dans les systèmes d'aide à la décision clinique pour alerter les cliniciens de la nécessité d'ajuster le dosage des médicaments en raison d'une diminutionfonction rénale. En 1998, la Food and Drug Administration a fourni des conseils à l'industrie pharmaceutique recommandant l'utilisation de catégories d'ajustement de dose pour les patients atteints derénaldépréciation basée sur des estimations de CrCl, mettant en évidence la formule CG - mais pas les autres - comme l'un des moyens d'estimer CrCl.8Cependant, l'utilisation de la formule CG pour évaluerfonction rénalea quelques pièges. Autres méthodes d'estimationfonction rénaleexistent et peuvent être plus précis dans l'estimation du DFG.9,10fonction rénaledes évaluations et des ajustements de dosage inappropriés. Dans le cas des AOD, des ajustements de dose inappropriés basés sur des estimations moins précises du DFG peuvent exposer les patients à un risque de complications thromboemboliques et hémorragiques.
CISTANCHE AMÉLIORERA LA DIALYSE RÉNALE/RÉNALE
Compte tenu des nuances associées àrénalrecommandations de dosage pour les AOD, il n'est pas surprenant que Rohla et al aient trouvé que l'utilisation d'autres formules pour estimer le DFG aurait conduit à des ajustements de dosage chez une grande proportion de patients. Étant donné que l'excrétion de créatinine est influencée par la masse musculaire, l'habitus corporel et le poids peuvent influencer les estimations de CrCl calculées à l'aide de la formule CG. Aux États-Unis, les informations de prescription pour le rivaroxaban spécifient l'utilisation du poids corporel total lors de l'estimation de la ClCr, tandis que l'utilisation du poids corporel total est implicite dans les informations de prescription de l'edoxaban, qui spécifient l'utilisation de la formule CG.4,6 Cockcroft et Gault7 ont reconnu que l'habitus corporel (p. ex., moins de masse musculaire) et les extrêmes de poids (p. ex., obésité marquée) peuvent conduire à des estimations inexactes de la CrCl. Par exemple, chez les patients obèses, la CrCl peut être considérablement surestimée lors de l'utilisation du poids corporel total dans la formule CG et sous-estimée lorsque le poids corporel idéal est utilisé, ce qui peut entraîner des ajustements de dose inappropriés des AOD. Fait intéressant, Lucijanic et al11 ont trouvé une relation directe entre l'indice de masse corporelle et les complications thromboemboliques et hémorragiques chez les patients traités par AOD. Aucune association n'a été trouvée entre le DFG estimé, calculé à l'aide de la modification du régime alimentaire enMaladie rénaleformule qui ne tient pas compte du poids et des résultats cliniques ; les associations avec la CrCl n'ont pas été évaluées.11 Chez les patients en surpoids, obèses et souffrant d'obésité morbide, des études ont suggéré que l'estimation la plus précise de la CrCl est obtenue en utilisant le poids corporel maigre ou ajusté lors de l'utilisation de la formule CG.12,13 avec les informations de prescription du rivaroxaban et de l'edoxaban et peut entraîner des irrégularités de dosage. Rohla et al1 ont utilisé le poids corporel total dans leur calcul de la CrCl, ce qui peut surestimer la CrCl chez les patients en surpoids et obèses lors de l'utilisation de la formule CG. Bien qu'ils n'aient pas signalé de poids, l'indice de masse corporelle moyen (28,0±4,8 kg/m2) indiquait une population en surpoids pour laquelle un poids corporel ajusté aurait pu être plus précis.1
Contrairement au dabigatran, au rivaroxaban et à l'edoxaban, les ajustements de dose d'apixaban ne sont pas basés sur une estimation de la ClCr mais plutôt sur une combinaison de l'âge, du poids et de la créatinine sérique.5 La dose d'apixaban doit être réduite lorsque 2 des critères suivants sont remplis : âge supérieur ou égal à 80 ans, poids corporel total inférieur ou égal à 60 kg, ou créatinine sérique supérieure ou égale à 1,5 mg/dL.5 Parce que les ajustements de dose d'apixaban aux États-Unis ne sont pas basés sur des estimations de CrCl, il peut être préféré à d'autres AOD chez les patients pour lesquels les estimations de la CrCl peuvent être inexactes, comme les poids extrêmes, jusqu'à ce qu'il y ait un accord sur la méthode optimale - et pratique - pour guider AODrénalajustements de dosage.
CISTANCHE AMÉLIORE LA DOULEUR RÉNALE/RÉNALE
À l'avenir, il est peut-être temps de réévaluer l'utilisation de la formule CG comme norme pour estimer la ClCr et guiderrénalajustements posologiques pour les AOD.14 Étant donné que la modification du régime alimentaireMaladie rénaleet les formules CKD-EPI se sont avérées des estimations plus précises du DFG que la formule CG, les scientifiques de la communauté universitaire et de l'industrie pharmaceutique devraient évaluer si l'utilisation d'alternatives à la formule CG pour estimer le DFG et guiderrénalle dosage des AOD optimise leur pharmacocinétique, leur pharmacodynamique, leur efficacité et leur innocuité, comme le suggèrent les observations de Rohla et al. De plus, si de telles analyses conduisent à de meilleurs résultats pour les patients, la Food and Drug Administration devrait sérieusement envisager de mettre à jourrénalles recommandations posologiques pour les AOD incluent l'utilisation de formules alternatives pour estimer le DFG.
Il est possible, sinon probable, qu'une approche unique pour évaluerfonction rénaleet fairerénalles ajustements posologiques (par exemple, l'utilisation de la formule CG) ne sont plus suffisants, tant pour les AOD que pour les autres médicaments réellement autorisés, en particulier ceux dont la fenêtre thérapeutique entre l'innocuité et l'efficacité est étroite. Il existe des preuves dans d'autres contextes (par exemple, chimiothérapie à base de platine, vancomycine, etc.) que l'utilisation du DFG estimé (calculé à partir de formules alternatives) plutôt que de la ClCr (calculée à partir de la formule CG) peut guider les décisions de traitement, optimiser la posologie et prédire les résultats indésirables .14 Comme pour les AOD, les scientifiques universitaires, l'industrie pharmaceutique et la Food and Drug Administration devraient évaluer si ces formules optimisent le dosage des médicaments réellement autorisés et les incorporer dansrénalrecommandations posologiques si les études valident le DFGrénaldes ajustements de dosage similaires à ce que Rohla et décrivent ici.1 On pourra alors tourner la page de la formule CG.
Dans l'intervalle, l'association entre la mauvaise classification desrénalles ajustements posologiques des AOD présentant un risque accru d'événements thromboemboliques renforcent l'importance d'une évaluation critiquefonction rénaleet ajuster soigneusement les doses de COD. L'un des principaux avantages des AOD est leur moindre besoin de surveillance de routine par rapport à la surveillance intensive du rapport international normalisé requis avec la warfarine. Cependant, l'évaluation defonction rénaleau départ et régulièrement tout au long du traitement est justifiée. Utilisation de cliniques d'anticoagulation, généralement gérées par des cliniciens autres que des médecins, pour surveillerfonction rénaleà des intervalles prédéterminés et apporter les ajustements posologiques nécessaires.15 Compte tenu des événements de la pandémie de COVID-19, le concept de cliniques virtuelles d'anticoagulation (par exemple, le nuage d'anticoagulation) peut vraisemblablement augmenter notre vigilance dans la surveillancefonction rénaleet faire les ajustements posologiques nécessaires chez les patients traités avec des AOD.15 Les pharmaciens font souvent partie de l'équipe d'anticoagulation, comprennent les pièges associés à la formule CG et peuvent fournir des conseils pragmatiques.rénalrecommandations posologiques pour les AOD en cas d'incertitude.
