Dérégulation immunitaire induite par le rituximab conduisant à l'organisation de la pneumonie, de la bronchectasie et de la fibrose pulmonaire

Abstrait

Nous présentons un cas de pneumonie organisée (PO) induite par le rituximab avec bronchectasie et fibrose pulmonaire, chez un patient ayant des antécédents de granulomatose avec polyangéite (GPA), sous traitement d'entretien à long terme avec le rituximab.

L'incidence de la pneumonie organisée augmente avec l'augmentation de la mécanisation et de l'automatisation. La pneumonie organisée est une maladie pulmonaire causée par l'inhalation de poussières et de particules nocives. Ses principaux symptômes sont la toux, l'oppression thoracique et la dyspnée. Cependant, de nombreuses personnes négligent souvent la relation entre l'organisation de la pneumonie et l'immunité.

L'immunité est un mécanisme essentiel permettant au corps humain de résister à l'invasion de germes et de virus externes. L'immunité des patients atteints de pneumonie organisée est généralement faible car l'inhalation à long terme de corps étrangers causera des dommages et un fardeau au système respiratoire, ce qui affectera la fonction immunitaire des poumons et les rendra plus sensibles aux infections par des bactéries et des virus.

Par conséquent, il est particulièrement important de prévenir l'organisation de la pneumonie et d'améliorer l'immunité. Le maintien d'un mode de vie sain, comme de bonnes habitudes alimentaires, un repos suffisant, etc., peut aider à améliorer l'immunité. En outre, le renforcement de l'exercice et du sport est également un moyen efficace d'améliorer l'immunité. Il est également très important d'effectuer des examens respiratoires réguliers, d'éviter consciemment d'inhaler des corps étrangers et de garder le système respiratoire propre.

En conclusion, la relation entre l'organisation de la pneumonie et l'immunité est indissociable. Le maintien d'une bonne hygiène de vie et d'hygiène respiratoire, le renforcement de l'exercice et du sport peuvent contribuer à améliorer l'immunité et à prévenir l'apparition de pneumonies organisées. Faisons face activement à notre santé et accueillons une vie meilleure ! De ce point de vue, nous devons renforcer notre immunité. Cistanche peut améliorer considérablement l'immunité, car la cendre de viande contient une variété de composants biologiquement actifs, tels que des polysaccharides, deux champignons, Huang Li, etc. Ces ingrédients peuvent stimuler la viande. Toutes sortes de cellules du système immunitaire augmentent leur activité immunitaire.

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La dérégulation des lymphocytes T et la déplétion des lymphocytes B associées à l'utilisation chronique de rituximab conduisent souvent à un état immunodéprimé profond avec hypogammaglobulinémie et réponse déséquilibrée des lymphocytes T.

Cet état d'immunodéficience acquise avec dérèglement immunitaire sévère a prédisposé ce patient à une infection pulmonaire récurrente et a finalement conduit à une bronchectasie et une fibrose pulmonaire.

Catégories :

Médecine Interne, Pneumologie, Thérapeutique.

Mots clés:

Hypogammaglobulinémie, traitement immunosuppresseur, granulomatose avec polyangéite, fibrose pulmonaire, immunité humorale, bronchectasie, rituximab.

Introduction

Le rituximab est un anticorps monoclonal ciblant l'antigène CD20 et provoquant la déplétion des cellules CD20 plus B [1]. Le dysfonctionnement des lymphocytes B entraîne une hypogammaglobulinémie, qui à son tour augmente la susceptibilité aux infections pulmonaires graves. Le rituximab est également associé au développement de la pneumonie organisée fibrineuse aiguë (PO) [2]. L'OP induite par le rituximab est rare et n'a été décrite que dans quelques rapports de cas [2- 5].

De plus, le rituximab est connu pour provoquer une pneumopathie d'origine médicamenteuse avec fibrose, ainsi qu'une pneumopathie d'hypersensibilité. Ce rapport présente un cas d'hypogammaglobulinémie induite par le rituximab avec des infections répétées ultérieures, entraînant une bronchectasie et une fibrose pulmonaire concomitantes.
Présentation du cas

Nous présentons le cas d'un garçon de 60- ans ayant des antécédents de granulomatose avec polyangéite (GPA). Elle se manifestait par une sinusite récurrente et était associée à une insuffisance rénale terminale nécessitant une hémodialyse, malgré un traitement préalable adéquat par corticothérapie pulsée et rituximab.

Par conséquent, le patient a subi une transplantation rénale, avec un dysfonctionnement ultérieur du greffon.

Depuis son diagnostic, le patient souffrait également d'épisodes récurrents de pneumonie répondant aux antibiotiques ; le patient avait continué à suivre une corticothérapie dans le cadre de son régime immunosuppresseur.

La tomodensitométrie à haute résolution (HRCT) de base au moment du diagnostic GPA n'avait révélé aucun signe de bronchectasie, de consolidation ou de maladie pulmonaire interstitielle (Figure 1). Cependant, les HRCT réalisées au cours des deux années suivantes ont montré des signes de bronchectasie progressive, de consolidations périphériques et bronchocentriques migrantes, ainsi que de modifications fibrotiques bilatérales sous forme de réticulation, de bronchectasie de traction, de distorsion architecturale et de perte de volume (Figures 2, 3A , 3B), qui sont des résultats atypiques à la GPA pulmonaire.

Comment citer cet article

Ayyad M, Azar J, Albandak M, et al. (9 février 2023) Dérégulation immunitaire induite par le rituximab entraînant une pneumonie organisée, une bronchectasie et une fibrose pulmonaire. Curéus 15(2) : e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

Sur la base du tableau clinique et radiologique du patient, le test du taux d'IgG a été ordonné et s'est avéré réduit à 530 mg/dL (intervalle normal : 700-1, 600 mg/dL). Un lavage bronchoalvéolaire a été réalisé et a montré une prédominance neutrophile avec des cultures virales, bactériennes et fongiques négatives. Les tests de la fonction pulmonaire ont montré une maladie restrictive avec une capacité de diffusion modérément réduite du monoxyde de carbone (DLCO).

Sur la base de ces résultats, nous avons suspecté que l'immunosuppression du patient était responsable de ses infections pulmonaires récurrentes, de ses bronchectasies et de sa fibrose. De plus, la distribution broncho-centrée et migratoire de la consolidation pulmonaire, en plus du signe de halo inversé sur HRCT, a soulevé des inquiétudes pour l'OP secondaire au traitement par rituximab et/ou des infections pulmonaires répétées.

En raison de l'absence d'amélioration clinique après plusieurs cures d'antibiotiques à large spectre et du fait que son GPA sous-jacent était considéré comme étant en état de rémission, la décision a été prise de reprendre le traitement par rituximab à une dose plus faible, couplée à une supplémentation en IVIG. et la corticothérapie. Cela a entraîné une immunomodulation avec réplétion des lymphocytes B, normalisation de l'immunoglobuline et récupération fonctionnelle des lymphocytes T.

Ces interventions ont brisé le cercle vicieux du dysfonctionnement immunitaire qui avait conduit à des infections répétées avec bronchectasie et fibrose ultimes. Lors du suivi, une HRCT a été réalisée et a montré une résolution de l'OP ainsi qu'une amélioration clinique marquée.

GPA a continué à être en rémission et la bronchectasie et la fibrose pulmonaire étaient stables sans signe de progression. De plus, il a été recommandé de vérifier régulièrement ses niveaux d'IgIV, avec une supplémentation si nécessaire.

Discussion

L'OP cryptogénique est diagnostiquée à la fois par la présentation radiologique et clinique. OP, d'autre part, est le diagnostic histopathologique [6]. L'OP peut être secondaire lorsqu'elle est associée à des conditions connues pour induire l'OP, ou cryptogénique lorsque la cause est inconnue. L'OP secondaire est associée aux infections respiratoires virales et bactériennes, à la malignité, à la transplantation d'organes, aux maladies auto-immunes, aux médicaments, aux radiations et à l'exposition environnementale [6].

La présentation classique de l'OP est une toux non productive, des malaises, de la fièvre, une dyspnée et une perte de poids, précédés d'un léger syndrome grippal. Cette présentation retarde souvent le diagnostic et rend même difficile la différenciation entre infection secondaire, infection précédente et OP de type cryptogénique.

Dans la plupart des cas, les patients reçoivent généralement divers traitements antimicrobiens sans amélioration clinique, ce qui devrait indiquer le diagnostic d'OP.

La pathogenèse de l'OP est mal connue [7]. Cependant, la dérégulation des lymphocytes T semble être substantiellement liée à l'OP [8].

La déplétion chronique en lymphocytes B induite par le rituximab peut entraîner une réponse déséquilibrée des lymphocytes T, ce qui déclenche l'apparition d'OP, en particulier si le patient prend d'autres agents immunomodulateurs [9].

Un lavage broncho-alvéolaire est effectué pour exclure d'autres étiologies, principalement infectieuses, qui montrent généralement une lymphocytose différentielle. La présentation radiologique classique de l'OP est une maladie étendue de l'espace aérien sous la forme d'une consolidation inégale prédominante dans la zone pulmonaire inférieure et d'opacités en verre dépoli avec une distribution péri-broncho-vasculaire et/ou sous-pleurale.

Celles-ci sont typiquement bilatérales et périphériques et sont souvent migratoires, comme on le voit dans notre cas. Le signe de l'atoll, également connu sous le nom de signe de halo inversé, souvent observé dans les cas d'OP, se caractérise par une opacité centrale en verre dépoli entourée d'une consolidation dense de l'espace aérien en forme de croissant ou d'anneau. Le signe d'atoll n'est pas spécifique à l'OP et a été rapporté en association avec un large éventail de maladies pulmonaires, y compris les infections fongiques pulmonaires invasives, la tuberculose, la pneumonie communautaire et la GPA [10].

La biopsie pulmonaire chirurgicale est l'étalon-or pour le diagnostic; cependant, la biopsie transbronchique montre souvent les résultats histopathologiques diagnostiques d'un dépôt excessif de tissu fibrotique dans les sacs alvéolaires s'étendant dans les canaux alvéolaires et les bronchioles, ainsi que le dépôt de tissu de granulation intraluminal connu sous le nom de corps de Masson [11].

L'OP induite par le rituximab est rare mais a récemment suscité l'intérêt et la reconnaissance des médecins compte tenu des cas émergents. À notre connaissance, il n'y a que quelques cas rapportés d'OP induite par le rituximab dans la littérature [2-5]. Tous ont été traités en arrêtant les cures de rituximab et de corticostéroïdes, avec une récupération clinique ultérieure.

La bronchectasie, quant à elle, est une maladie pulmonaire progressive caractérisée par une destruction irréversible des voies respiratoires due à une combinaison de dysfonctionnement immunologique et d'infection bactérienne récurrente.

Cela entraîne une dilatation bronchiolaire progressive, une dyskinésie ciliaire, une colonisation et une invasion bactérienne [12]. La théorie originale du cycle des infections récurrentes perturbant l'intégrité des voies respiratoires a formé la base d'une version émergente connue sous le nom de « vortex vicieux ». Cette théorie propose que l'inflammation des voies respiratoires puisse être due à un réseau de cytokines dérégulé [13,14].

De même, les effets secondaires du rituximab sont liés à sa capacité à épuiser les cellules B provoquant une hypogammaglobulinémie avec une susceptibilité ultérieure à l'infection, ainsi qu'un dérèglement immunitaire, déclenchant un déséquilibre des cytokines [15]. Dans notre cas, nous pensons que le rituximab a provoqué la bronchectasie par l'effet synergique de deux mécanismes : l'immunomodulation et les infections bactériennes récurrentes.

À notre connaissance, cette séquelle de rituximab impliquant le développement simultané d'OP, de bronchectasie et de fibrose n'a jamais été rapportée auparavant. De plus, la fibrose pulmonaire a été rarement rapportée à la suite d'un traitement à long terme par le rituximab [16]. Nous soupçonnons que la fibrose induite par le rituximab chez notre patient est très probablement liée à des infections récurrentes avec un cercle vicieux de lésions pulmonaires et de guérison avec dépôt de tissu fibrotique.

conclusion

Le rituximab est un agent de déplétion des lymphocytes B et il a des effets néfastes sur le système immunitaire humoral entraînant une déplétion des lymphocytes B avec hypogammaglobulinémie et un dysfonctionnement qualitatif des lymphocytes T, avec une dérégulation immunitaire ultérieure. Une immunité muqueuse respiratoire altérée déclenche une cascade d'infections pulmonaires sévères récurrentes entraînant une bronchectasie et une fibrose pulmonaire progressive.

D'après notre revue de la littérature, le rituximab est rarement associé à l'OP. La décision d'arrêter l'utilisation du rituximab pourrait être difficile en raison des taux élevés de rechute de la maladie primaire. Par conséquent, le traitement des complications associées au rituximab tout en poursuivant son administration pourrait être la seule approche réalisable, avec une évaluation régulière des taux d'immunoglobuline et une supplémentation.

Des stéroïdes ou d'autres agents épargnant les stéroïdes sont utilisés pour traiter l'OP induite par le rituximab. Le dégagement des voies respiratoires avec hygiène broncho-pulmonaire, bronchodilatation, mucolytiques, éradication de la colonisation par pseudomonas et antibiotiques systémiques en cas d'exacerbation sont les principales modalités de traitement de la bronchectasie. Des anti-fibrotiques doivent être prescrits si les critères de fibrose pulmonaire progressive sont remplis.

Informations Complémentaires

Divulgations

Sujets humains : le consentement a été obtenu ou abandonné par tous les participants à cette étude.

Conflits d'intérêts : conformément au formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE, tous les auteurs déclarent ce qui suit : Informations sur les paiements/services : tous les auteurs ont déclaré qu'aucun soutien financier n'a été reçu d'aucune organisation pour le travail soumis.

Relations financières : Tous les auteurs ont déclaré n'avoir aucune relation financière à l'heure actuelle ou au cours des trois dernières années avec des organisations qui pourraient avoir un intérêt dans le travail soumis.

Autres relations : Tous les auteurs ont déclaré qu'il n'existe aucune autre relation ou activité qui pourrait sembler avoir influencé le travail soumis.

Les références

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