Sécurité de la biopsie rénale lorsqu'elle est effectuée en ambulatoire

Contact : Audrey Hu Whatsapp/hp : 0086 13880143964 E-mail :audrey.hu@wecistanche.com

Marco Bonani^a Harald Seeger^aNina Weber^aJohan M. Lorenzen^a Rudolf P. Wuthrich^aAndreas D.Kistler^b

Résumé

Introduction:Un reinbiopsiereste le gold standard pour le diagnostic de la plupart des maladies rénales. Un obstacle majeur à la réalisation d'une biopsie est les problèmes de sécurité. Cependant, de nombreuses mesures de sécurité ne sont pas fondées sur des preuves et varient donc considérablement d'un centre à l'autre. Nous avons cherché à déterminer le taux et le moment des complications de la biopsie rénale dans notre centre, afin de comparer le taux de complications entre les natifs et les transplantésun reinbiopsies, d'évaluer la faisabilité de réaliser des biopsies rénales en ambulatoire et l'intérêt d'une échographie post-biopsie avant la sortie, et d'identifier les facteurs de risque de complications.Méthodes :Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective monocentrique à la division de néphrologie de l'hôpital universitaire de Zurich incluant tous les patients ayant subi une biopsie rénale entre janvier 2005 et décembre 2017. Hémorragie majeure (résultat principal) et toute autre complication hémorragique ou non hémorragique (secondaire). résultats) ont été comparés entre les natifs et les greffésun reinbiopsieset entre les procédures hospitalières et ambulatoires et corrélées avec des facteurs cliniques susceptibles d'affecter le risque de saignement.Résultats:Au total, 2 239 biopsies ont été réalisées sur 1 468 patients, 732 en hospitalisation et 1,507 en ambulatoire. Des hémorragies majeures ont été observées dans 28 (3,8 %) procédures d'hospitalisation et 15 (1,0 %) procédures ambulatoires, totalisant 43 (1,9 %) de toutes les biopsies. Les saignements majeurs nécessitant une intervention représentaient 1,0 % (0,5 % des procédures ambulatoires). Le taux d'hémorragie majeure était similaire entre les natifs et les greffésreins. 13 épisodes hémorragiques sur 15 (87 %) dans les procédures ambulatoires planifiées ont été détectés au cours de la période de surveillance de 4-h. Les facteurs de risque de saignement étaient l'utilisation d'aspirine, un faible eGFR, l'anémie, la cirrhose et l'amylose. L'échographie post-biopsie de routine n'a pas modifié la prise en charge.Conclusion : Un reinbiopsieest une procédure globalement sûre et peut être réalisée en ambulatoire chez la plupart des patients avec une période d'observation aussi courte que 4 h. La valeur de l'échographie post-biopsie de routine est discutable.

Mots clés:Un reinbiopsie· Biopsie de greffe · Saignement · Saignement majeur · Complications

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Introduction

La prévalence dechronique un reinmaladie(IRC) continue d'augmenter dans le monde et représente un enjeu majeur de santé publique [1, 2]. Seuls quelques traitements ciblant les mécanismes généraux de la progression de l'IRC se sont avérés capables de retarder le déclin fonctionnel rénal. Cependant, une meilleure compréhension de la physiopathologie de certaines formes d'insuffisance rénale a augmenté notre arsenal pour le traitement spécifique de certaines formes d'IRC [3–7]. Par conséquent, l'établissement d'un diagnostic précis est d'une grande importance pour les traitements de fond des maladies rénales. Malgré les progrès des méthodes de diagnostic non invasives, l'analyse histologique reste la référence ou même la seule méthode de diagnostic fiable pour la plupart des maladies du parenchyme rénal. De même, l'identification de la cause du dysfonctionnement d'une greffe de rein nécessite souvent une analyse des tissus. Par conséquent, la biopsie rénale des reins natifs et transplantés reste un outil de diagnostic indispensable pour les néphrologues.

Outre le coût, un obstacle majeur à la réalisation d'une biopsie rénale est les problèmes de sécurité, et il existe un intérêt pour une estimation précise de l'incidence des complications et l'identification des facteurs de risque pour permettre une prise de décision éclairée sur l'indication d'une biopsie rénale. De plus, de nombreuses mesures de sécurité ne sont pas fondées sur des preuves. Par conséquent, les pratiques et les normes de biopsie varient considérablement d'un centre à l'autre, par exemple en ce qui concerne la surveillance post-intervention, y compris l'acquisition de routine d'une échographie post-biopsie et si les biopsies rénales non compliquées sont effectuées en ambulatoire ou non. La mise en place systématique de la biopsie rénale en ambulatoire réduirait considérablement le coût global de l'intervention.

Nous avons cherché à déterminer le taux de complications des biopsies rénales natives et transplantées dans notre centre, où environ 170 biopsies rénales sont réalisées annuellement par des néphrologues. Nous effectuons régulièrement des biopsies rénales en ambulatoire, sauf si les patients sont hospitalisés pour d'autres raisons. Ainsi, nous visons spécifiquement à déterminer la sécurité des biopsies rénales ambulatoires, à comparer le taux de complications entre les biopsies rénales natives et transplantées, à évaluer la valeur d'une évaluation échographique post-biopsie de routine avant la sortie de l'hôpital et à identifier les facteurs de risque potentiels de complications.

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Méthodes

Conception de l'étude, population étudiée et sources de données

Since January 2005, all patients who underwent a percutaneous renal biopsy procedure at our center (inpatients and outpatients) have been prospectively entered into an internal quality control database. The retrospective observational study reported here includes all renal biopsies performed at the Division of Nephrology between January 2005 and December 2017 and is based on a review of these prospectively collected data and additional data extraction from our electronic health record (EHR) system. The study was approved by the Cantonal Ethics Committee of Zurich. Patients were exempt from giving written informed consent for this study because of unjustified efforts and since a large proportion of patients could not be contacted for consenting due to loss to follow-up, which would have caused potential bias. However, the majority of patients have given general consent to data use for research, and data extraction from the EHR was limited to these patients. The parameters contained in the internal database as well as the EHR search parameters and the search criteria are listed in the online suppl. Since several features of the EHR system were newly implemented during the study period, some parameters were available only for a subset of patients. All procedures with either a complication listed in the internal quality control database or with any value that might point to a complication in the EHR search (e.g., a drop in hemoglobin of >20 g/L dans la semaine suivant la biopsie, un scanner réalisé le jour de la biopsie et une hospitalisation non planifiée) ont été examinés manuellement en évaluant les dossiers médicaux du patient.

Procédure de biopsie

Toutes les procédures de biopsie ont été effectuées par 2 médecins sous imagerie échographique en temps réel, principalement par un compagnon rénal effectuant la ponction (« opérateur ») avec un néphrologue du personnel superviseur (médecin traitant/membre du corps professoral) tenant la sonde à ultrasons (« échographiste »). Quant aux seuils de sécurité pour la biopsie, la tension artérielle<160 10="" mm="" hg,="" inr=""><1.4 (quick="">60 %) et un nombre de thrombocytes supérieur ou égal à 80 g/L ont été utilisés à quelques exceptions près. Lorsque cela était justifié, les antiagrégants plaquettaires étaient arrêtés 1 semaine avant l'intervention, mais dans certains cas, des biopsies étaient réalisées sous aspirine ou clopidogrel (mais jamais sous bithérapie antiplaquettaire). Les détails de la procédure de biopsie sont donnés dans les méthodes complémentaires.

Tous les patients ont eu une échographie de contrôle quatre heures après la biopsie et leur première urine a été évacuée après l'inspection de la procédure par un médecin. Les patients ambulatoires étaient sortis s'ils n'avaient pas de macrohématurie et pas de saignement significatif à l'échographie. Tous les patients externes ont été vus à la clinique externe de néphrologie après la procédure de biopsie pour discuter des résultats de la biopsie et pour être interrogés sur les signes de complications.

Résultats de l'étude

As the primary outcome, we chose the occurrence of major bleeding (any bleeding event requiring [i] surgical intervention, endovascular intervention [such as coiling or embolization], or catheter placement for gross hematuria; [ii] hospital admission after a planned outpatient procedure, transfer to the intensive care unit, prolongation of a planned hospital stay, or unplanned readmission; or [iii] blood transfusion). Secondary outcomes were the individual components of the primary outcome; bleeding resulting in a drop in hemoglobin of >20g/L; hématurie visible (y compris hématurie ne nécessitant aucune intervention) ; complications hémorragiques classées selon les Critères communs de terminologie pour les événements indésirables. Toute complication non hémorragique ou tomodensitométrie non planifiée a été réalisée en raison d'une complication suspectée.

Analyses statistiques

Les statistiques descriptives (calcul des moyennes et de l'écart-type) ont été réalisées à l'aide de Microsoft Excel. Une régression logistique multifactorielle a été effectuée à l'aide de SPSS version 25. Les moyennes ont été comparées à l'aide des tests t des étudiants et les proportions à l'aide d'un test Z. L'ajustement des valeurs de p pour les tests multiples a été effectué à l'aide de R (R Core Team [2020]. R : un langage et un environnement pour le calcul statistique ; R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche. Pour l'évaluation de l'association entre le nombre de thrombocytes, l'hémoglobine , eGFR, INR et SBP, chacun avec le résultat binaire d'un saignement majeur, des splines à 9 degrés de liberté ont été ajustées à l'aide de R.

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Résultats

Caractéristiques du patient et de la procédure

De janvier 2005 à décembre 2017, un total de 2 239 biopsies rénales ont été réalisées sur 1 468 patients. Mille trente-quatre patients ont reçu 1 biopsie, 239 patients 2, 99 patients 3, 66 patients 4, 22 patients 5, 3 patients 6, 2 patients 7 et 3 patients un total de 8 biopsies au cours de la période d'étude. Sept cent trente-trois (32,7 pour cent) étaient des biopsies de rein natif et 1 506 (67,3 pour cent) des biopsies de greffe. Mille trois cent trente-trois patients (90,8 pour cent) avaient donné leur consentement général pour l'utilisation des données, correspondant à 2020 procédures (90,2 pour cent). Les caractéristiques des patients et des procédures pour les biopsies natives par rapport aux greffes sont présentées dans le tableau 1.

Complications des procédures

Le nombre et les types de complications par biopsies rénales natives versus transplantées sont répertoriés dans le tableau 2. Les complications classées par CTCAE et les événements hémorragiques majeurs par biopsies natives versus transplantées et par hospitalisation versus procédures ambulatoires planifiées sont présentés dans la figure 1. Au total, 151 complications sont survenues, ce qui correspond à un taux de 6,7 %. Presque toutes les complications étaient des événements hémorragiques, la majorité asymptomatiques ou peu symptomatiques (grade CTCAE 1), tels que de petits hématomes détectés lors d'une échographie post-biopsie de routine ou une macrohématurie légère ne nécessitant pas d'intervention. Le taux global de complications était plus élevé dans le rein natif par rapport aux biopsies de greffe, une différence entièrement due à un taux plus élevé d'hématomes asymptomatiques détectés lors d'une échographie de surveillance de routine. Au total, 43 événements hémorragiques majeurs se sont produits (1,9 %) sans différence entre les reins natifs et les reins transplantés.

Fig. 1. Incidence des complications par grade CTCAE (panneaux supérieurs) et des hémorragies majeures (panneaux inférieurs) selon les procédures hospitalières versus ambulatoires et selon la biopsie rénale native versus greffée

Prédicteurs cliniques de complications

Les caractéristiques des patients et des procédures de tous les patients présentant une hémorragie majeure par rapport à tous les patients sans complication (c.-à-d., CTCAE {{0}}) sont présentées dans le tableau 3. Les patients présentant une hémorragie majeure avaient un DFGe inférieur, une hémoglobine inférieure, prenaient plus souvent de l'aspirine, étaient plus susceptibles d'avoir une cirrhose du foie ou une amylose et avaient tendance à avoir une tension artérielle plus élevée avant l'intervention. De même, dans l'analyse univariée, le risque de subir une hémorragie majeure était plus élevé chez les patients atteints d'amylose (2/21=9,5 % contre 35/1,999=1,8 % ; p {{9 }}.008), cirrhose du foie (5/107=4.7 % contre 32/1,913=1.7 % ; p=0.024), sous aspirine (10.3 contre. 1,8 % ; p < 0,001),="" avec=""><105 g/l="" (19/702="2.7%" vs.="" 5/1,062="0.5%;" p="" <="" 0.001),="" with="" sbp="">160 mm Hg (6/121=4.9 % contre 20/835=2.4 % ; p=0.049), et chez les patients avec DFGe<30 ml/min/1.73="" m2="" (20/795="2.5%" vs.="" 11/957="1.1%;" p="0.031)" but="" did="" not="" differ="" significantly="" in="" males="" versus="" females="" (2.1="" vs.="" 1.5%;="" p="0.311)," diabetics="" (8/46="1.7%" vs.="" 29/1,559="1.9%;" p="0.861)," hypertension="" (20/1,064="2.0%" vs.="" 17/956="1.9%;" p="0.894)," patients="" with="" inr="">1,2 (0/43=0 % contre 31/1,284=2,4 % ; p=0,303), ou thrombocytes<80 g/l="" (1/25="4.0%" vs.="" 21/1,594="1.3%;" p="0.250)." note="" that="" despite="" a="" safety="" margin="" of="" 80="" g/l,="" a="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" lower="" thrombocyte="" counts="" (n="25" in="" total;="" n="8" with="" thrombocytes=""><60 and="" n="15" with="" thrombocytes="" 60–79="" g/l).="" in="" these="" procedures,="" 1="" major="" bleeding="" event,="" defined="" by="" the="" need="" for="" transfusion,="" occurred="" in="" a="" patient="" with="" acute="" kidney="" injury="" and="" thrombocytes="" 58="" g/l,="" but="" the="" need="" for="" transfusion="" was="" likely="" not="" related="" to="" the="" biopsy="" procedure.="" the="" effect="" of="" preprocedure="" hemoglobin="" on="" major="" bleeding="" was="" only="" partially="" accounted="" for="" by="" the="" higher="" need="" for="" blood="" transfusion="" in="" these="" patients.="" when="" excluding="" blood="" transfusion="" from="" the="" definition="" of="" major="" bleeding,="" one="" of="" the="" other="" components="" of="" major="" bleeding="" occurred="" in="" 13/702="1.9%" with="" hemoglobin=""><105 versus="" 3/1,062="0.3%" with="" hemoglobin="" ≥105="" g/l="" (p="" <="" 0.001).="" the="" effect="" of="" systolic="" blood="" pressure,="" platelet="" count,="" hemoglobin,="" inr,="" and="" egfr="" as="" continuous="" variables="" on="" major="" bleeding="" rate="" is="" shown="" in="" figure="">

Fig. 2. Taux d'hémorragies majeures selon le nombre de thrombocytes avant l'intervention (A), l'hémoglobine (B), le DFGe (C), la pression artérielle systolique (première mesure de la journée, D) et l'INR (E) ajusté par des splines avec 9 degrés de liberté. L'intervalle de confiance à 95 % est représenté par un ombrage gris.

Nous avons en outre effectué une régression logistique multifactorielle pour identifier les prédicteurs indépendants de saignement (tableau 4). Deux modèles ont été utilisés : l'un incorporant uniquement les paramètres cliniques qui étaient disponibles pour la plupart des patients (modèle 1) et l'autre incorporant les paramètres de laboratoire et la pression artérielle, qui n'étaient disponibles que pour un sous-ensemble de patients (modèle 2). L'utilisation d'aspirine et l'amylose étaient significativement associées à des saignements majeurs dans le modèle 1 mais perdaient en importance dans le modèle 2. Dans ce dernier modèle, l'hémoglobine et la pression artérielle systolique (première mesure le jour de l'intervention) étaient significativement associées à des saignements majeurs.

Moment des complications

The time to clinical manifestation of imaging-based diagnosis of major bleeding was assessed from a clinical chart review for every case and ranged from immediately after the procedure to 14 days thereafter (median 4 h). Of note, bleeding complications tended to manifest later in inpatients compared to planned outpatients (median 5.5 vs. 4.0 h with 51.9 vs. 21.4% of all major bleeding episodes manifesting >4 h et 14,8 % contre 7,1 % > 24 h après la procédure ; figure 3).

Fig. 3. Manifestation des saignements majeurs en fonction du temps après la procédure. Le nombre (panneau supérieur) ou le pourcentage (panneau inférieur) d'épisodes hémorragiques majeurs dans des intervalles de temps spécifiés après la procédure est indiqué, séparés par les procédures ambulatoires planifiées par rapport aux procédures hospitalières. h, heures ; w, semaines.

Taux de complications dans les biopsies rénales planifiées en ambulatoire

Mille cinq cent sept biopsies rénales (67,3 %, 58,6 % de toutes les biopsies rénales indigènes et 71,5 % de toutes les biopsies rénales de transplantation) ont été programmées en tant que procédures ambulatoires. Les caractéristiques de ces patients par rapport aux patients hospitalisés sont présentées dans le tableau 5, et les taux de complications pour les patients hospitalisés par rapport aux patients ambulatoires et les transplantations par rapport aux biopsies rénales natives sont répertoriés dans le tableau 6. pour cent contre 15/1,507, 1.0 pour cent ; p < 0,001).="" il="" convient="" de="" noter="" que="" 8="" des="" 15="" épisodes="" hémorragiques="" majeurs="" (2="" reins="" natifs="" et="" 6="" greffés)="" survenus="" après="" des="" biopsies="" planifiées="" en="" ambulatoire="" n'ont="" pas="" nécessité="" d'intervention="" et="" ont="" été="" qualifiés="" d'hémorragies="" majeures="" uniquement="" en="" raison="" d'une="" hospitalisation="" pour="" une="" surveillance="" de="" nuit.="" sur="" les="" 7="" événements="" hémorragiques="" majeurs="" restants,="" 3="" ont="" nécessité="" la="" mise="" en="" place="" d'un="" cathéter="" pour="" une="" hématurie="" macroscopique,="" 3="" une="" transfusion="" et="" 1="" révision="" opératoire="" d'un="" rein="" transplanté.="" la="" plupart="" des="" épisodes="" hémorragiques="" majeurs="" chez="" les="" patients="" ambulatoires="" planifiés="" ont="" été="" détectés="" au="" cours="" de="" la="" période="" de="" surveillance="" post-biopsie="" de="" 4-h,="" avec="" seulement="" 3="" épisodes="" se="" manifestant="" après="" que="" les="" patients="" ambulatoires="" aient="" quitté="" l'hôpital="" (tous="" étaient="" des="" reins="" transplantés).="" un="" patient="" a="" présenté="" une="" hématurie="" macroscopique="" avec="" tamponnade="" consécutive="" et="" réadmission="" pour="" rétention="" urinaire="" après="" 24="" h.="" un="" autre="" patient="" a="" développé="" une="" douleur="" au="" flanc="" 6="" jours="" après="" la="" procédure="" en="" raison="" d'un="" hématome="" rétropéritonéal="" et="" a="" nécessité="" une="" transfusion="" sanguine="" mais="" aucune="" autre="" intervention.="" le="" troisième="" patient="" a="" ressenti="" une="" douleur="" dans="" la="" fosse="" iliaque="" peu="" de="" temps="" après="" sa="" sortie="" de="" l'hôpital="" et="" a="" été="" réadmis="" pour="" une="" reprise="" opératoire="" du="" rein="">

Valeur prédictive de l'échographie post-biopsie 4-h dans les biopsies ambulatoires

Tous les patients présentant des épisodes hémorragiques majeurs détectés avant la sortie d'une biopsie rénale planifiée en ambulatoire étaient symptomatiques (macrohématurie, douleur, rétention urinaire ou hypotension) avant l'échographie post-biopsie programmée. Chez les 3 patients ambulatoires présentant une hémorragie majeure détectée après la sortie de l'hôpital, aucun hématome n'a été noté lors de l'échographie post-biopsie 4-h. Aucun des 40 patients asymptomatiques avec un hématome mineur détecté lors de l'échographie post-biopsie de routine n'a développé de saignement symptomatique ultérieurement.

Expérience de l'opérateur et taux de complications

La plupart des biopsies rénales ont été effectuées par des boursiers en néphrologie en tant qu'opérateurs sous la supervision d'un médecin expérimenté qui tenait la sonde à ultrasons ("échographiste"). Au cours de la période d'observation, 57 médecins ont réalisé des biopsies rénales en tant qu'opérateurs. Le nombre moyen de biopsies effectuées par opérateur était de 39 (fourchette de 1 à 176), et les opérateurs avaient une expérience médiane de 23 biopsies antérieures. L'expérience de l'opérateur ne différait pas significativement entre les procédures avec saignement majeur et sans complication, et le taux d'événements hémorragiques majeurs n'était pas différent entre les biopsies réalisées par

opérateurs qui avaient effectué<5 prior="" procedures="" versus="" more="" experienced="" operators="" (table="" 3).="" operator="" experience="" was="" also="" not="" significantly="" associated="" with="" the="" complication="" rate="" in="" the="" multifactorial="" analysis="" (table="">

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Discussion

Kidney biopsy remains a cornerstone in the diagnosis of many renal diseases and in establishing the cause of transplant kidney dysfunction. Technical advances, such as real-time ultrasound guidance, have reduced the complication rate over the last decades. Several reports on the incidence of complications of renal biopsies have been published, yet large studies (>1,000 patients) restent rares. Notre étude représente l'une des plus grandes séries de biopsies rénales et la plus grande analyse détaillée d'une cohorte composée d'un nombre similaire de greffes et de biopsies rénales natives. En particulier, il s'agit du premier rapport sur la faisabilité de la transplantation et des biopsies rénales natives réalisées en ambulatoire dans une grande cohorte.

Notre étude confirme le caractère sûr des biopsies rénales, tant natives que transplantées. Nous avons observé un taux de complications de 6,7 % et un taux d'hémorragie majeure de 1,9 %. Le taux de complications nécessitant une intervention était encore plus faible à 1,0 %. Le taux d'hémorragie majeure était similaire entre les biopsies de rein natif et transplanté. Le taux global de complications était un peu plus élevé dans les reins natifs en raison d'un taux accru d'hématomes asymptomatiques détectés par l'échographie post-biopsie de routine, probablement expliqué par la position superficielle des reins transplantés permettant une meilleure hémostase mécanique immédiatement après la biopsie. Nos nombres de complications étaient généralement en accord avec les rapports précédents [8–12] avec quelques différences expliquées par un certain nombre de facteurs. Premièrement, les populations de patients n'étaient pas uniformes. Deuxièmement, il n'y a pas de définition universellement acceptée des saignements majeurs après des procédures interventionnelles. Certaines études ont rapporté des événements indésirables classés par le CTCAE, mais les études diffèrent même dans l'application de cette classification. Selon le CTCAE version 5.0, nous avons classé les complications entraînant une hospitalisation ou une transfusion en grade CTCAE 3, toutes deux classées en grade CTCAE 2 dans une étude précédente [10]. Plusieurs complications après des procédures ambulatoires planifiées ont été qualifiées de saignements majeurs dus à une hospitalisation pour une surveillance de nuit, ce qui aurait été considéré comme des complications légères lors de procédures hospitalières. Afin de faciliter la comparabilité des données, nous rapportons tous les composants du critère principal et plusieurs critères secondaires. La troisième source de variation entre les études est causée par le biais de détection. La majorité des événements de grade CTCAE 1 dans notre étude correspondaient à des hématomes asymptomatiques, qui seraient passés inaperçus si aucune échographie post-biopsie n'avait été réalisée [10].

In our unadjusted analysis, we identified continued aspirin use, reduced renal function, anemia, SBP >160 mm Hg, amylose et cirrhose du foie comme facteurs de risque d'hémorragie majeure. Dans l'analyse multifactorielle comprenant tous les paramètres de laboratoire pertinents, bon nombre de ces facteurs ont perdu leur importance. Cela était en partie dû à une perte de puissance statistique puisque les variables de laboratoire et les mesures de la pression artérielle n'étaient disponibles que chez un sous-ensemble de patients. D'autre part, certaines des variables étaient fortement corrélées. L'utilisation continue d'aspirine était plus fréquente chez les patients présentant un DFGe inférieur, peut-être parce que l'obtention d'un diagnostic histologique était considérée comme plus urgente chez ces patients. Ainsi, l'augmentation du risque hémorragique d'un faible eGFR pourrait ne pas s'expliquer uniquement par une thrombocytopathie urémique, mais aussi en partie par un pourcentage plus élevé d'utilisation d'aspirine chez ces patients. Un faible taux d'hémoglobine a déjà été associé à un risque accru d'hémorragie majeure [13–19], peut-être parce que les seuils de transfusion et d'intervention sont atteints même après un saignement modéré chez les patients dont le taux d'hémoglobine initial est faible. Cependant, même en excluant la transfusion sanguine en tant que composante d'une hémorragie majeure, nous avons toujours trouvé des épisodes hémorragiques plus pertinents chez les patients présentant un faible taux d'hémoglobine. Les taux d'hémoglobine étaient corrélés avec l'eGFR, de sorte qu'un facteur pouvait confondre l'autre. Pris ensemble, il est difficile d'évaluer la causalité des facteurs de risque individuels puisque certains d'entre eux sont fortement corrélés. D'après les modèles d'ajustement de courbe illustrés à la figure 2, le risque de saignement semble augmenter en particulier avec l'hémoglobine<70 g/l="" and="" egfr=""><30 ml/min/1.73="" m2.="" the="" effect="" on="" blood="" pressure="" appeared="" to="" be="" small="" (fig.="" 2).="" however,="" we="" were="" not="" able="" to="" retrieve="" the="" blood="" pressure="" values="" immediately="" before="" the="" procedure="" from="" the="" system="" and="" thus="" used="" the="" first="" measurement="" on="" the="" day="" of="" the="" procedure="" for="" analysis.="" furthermore,="" biopsies="" were="" not="" performed="" if="" blood="" pressure="" could="" not="" be="" lowered="" to=""><160 10="" mm="" hg="" before="" the="" procedure.="" thus,="" our="" study="" cannot="" answer="" the="" question="" if="" higher="" pre-procedure="" blood="" pressure="" values="" are="" associated="" with="" bleeding,="" but="" the="" safety="" threshold="" of="" 160/110="" mm="" hg="" before="" the="" procedure="" used="" at="" our="" institution="" appears="" to="" be="" safe.="" major="" bleeding="" was="" not="" associated="" with="" thrombocyte="" count="" or="" inr.="" however,="" only="" very="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" inr="">1,2 ou nombre de thrombocytes<80 g/l.="" this="" is="" also="" reflected="" by="" the="" wide="" 95%="" confidence="" interval="" of="" major="" bleeding="" risk="" with="" low="" platelet="" counts/high="" inr="" in="" figure="" 2.="" overall,="" our="" safety="" margins="" for="" kidney="" biopsies="" (thrombocyte="" count="">80 g/L et INR<1.4) appear="" to="" be="" safe,="" and="" a="" lower="" threshold="" (e.g.,="" thrombocyte="" count="">60 g/L) pourrait également être raisonnable.

Nous avons trouvé une incidence plus élevée d'hémorragies majeures chez les patients hospitalisés par rapport aux patients ambulatoires. Nous effectuons systématiquement toutes les biopsies rénales en tant que procédures ambulatoires, sauf s'il existe d'autres indications d'hospitalisation ; par conséquent, les patients externes n'étaient pas hautement sélectionnés. Cependant, les patients hospitalisés constituaient clairement une population de patients différente, y compris les patients transplantés dans la phase post-transplantation précoce, les lésions rénales aiguës et les patients souffrant d'autres conditions instables. Ces patients sont plus sujets aux troubles du système de coagulation, reçoivent plus de médicaments susceptibles d'interférer avec la coagulation sanguine et présentent davantage des facteurs de risque de saignement mentionnés ci-dessus (tableau 5). En outre, les patients hospitalisés peuvent être soumis à un biais de détection car ils sont surveillés de plus près, ce qui inclut généralement des mesures répétitives des valeurs d'hémoglobine et des imageries à d'autres fins.

A major finding of our study is that kidney biopsies can be performed safely as an outpatient procedure with a post-procedure observation period as short as 4 h. A few previous studies have reported transplant biopsies as an outpatient procedure [9, 10], whereas another [12] has advocated an observation period of 24 h after a native kidney biopsy. To the best of our knowledge, only a few small studies have reported the experience of outpatient native kidney biopsies [20–27] with postprocedure observation periods ranging from 4 to 8 h. Previous studies found that a relevant number of complications occurred >4 h après la procédure [20, 28]. En revanche, la majorité des complications de notre cohorte se sont manifestées dans les 4 h après l'intervention et seulement 3 après la sortie de l'hôpital. Aurions-nous pu manquer des complications dues à une sortie précoce ? Ceci est très peu probable puisque tous les patients ont été suivis en clinique externe et aucun n'a été perdu de vue. Bien que des complications mineures et asymptomatiques aient pu passer inaperçues chez les patients externes, toutes les complications pertinentes ont été détectées. Parmi les complications survenant après la sortie de l'hôpital, une s'est manifestée dans les 8 heures, une seconde dans les 24 heures et la troisième même beaucoup plus tard. Ainsi, il n'existe pas de seuil significatif après lequel aucune complication ne se produit, ce qui est conforme aux rapports précédents [20, 28], mais une période d'observation de 4-h détectera la majorité des complications. Aucune des complications tardives n'était mortelle ou critique, et les patients pouvaient être réadmis dans des conditions stables. Dans l'ensemble, nous avons effectué 430 natifs et 1 077 biopsies rénales de transplantation en tant que procédures ambulatoires sans une seule complication mortelle, mortelle ou menaçant un organe. La clé de la mise en œuvre d'une telle stratégie est que les patients ne vivent pas dans des régions éloignées et ont un accès relativement facile à la réadmission à l'hôpital.

L'échographie postopératoire d'une heure a déjà été rapportée comme non spécifique mais sensible pour les complications hémorragiques après biopsie rénale [29]. En revanche, nos données ne supportent pas la pratique de l'échographie post-opératoire de routine, car elle n'était ni sensible aux complications tardives ni spécifique. Cependant, il semble raisonnable que le clinicien évalue l'état général du patient et vérifie l'urine pour une hématurie macroscopique avant la sortie des patients externes.

Notre étude comporte certaines limites. Premièrement, toutes les complications potentielles n'ont pas été systématiquement évaluées (par exemple, la douleur) et les complications ont été saisies sous forme de texte libre dans notre base de données de contrôle qualité interne. Pour nous assurer qu'aucune complication pertinente n'a été manquée, nous avons examiné manuellement tous les cas présentant des indices potentiels de complication dans la recherche du DSE et tous les cas présentant une complication répertoriée dans la base de données interne. Deuxièmement, certains paramètres extraits du DSE n'étaient disponibles que pour un sous-ensemble de patients (c'est-à-dire après l'introduction et le perfectionnement du système de DSE). Enfin, certaines complications asymptomatiques, telles que les fistules AV, peuvent être passées inaperçues.

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Conclusion

Les biopsies rénales sont une procédure globalement sûre, les complications majeures étant similaires aux biopsies rénales natives et transplantées. Les biopsies rénales peuvent être effectuées en toute sécurité en tant que procédure ambulatoire avec une période d'observation aussi courte que 4 h, et une échographie post-biopsie de routine peut ne pas être nécessaire. Les complications sont plus fréquentes chez les patients gravement malades et chez les patients présentant certaines caractéristiques cliniques telles que l'utilisation d'aspirine, un faible DFGe, l'anémie, la cirrhose du foie et l'amylose. Sur la base de notre expérience (sécurité des procédures de biopsie rénale ambulatoire avec les seuils de pression artérielle, de numération thrombocytaire et d'INR que nous avons utilisés) ainsi que des facteurs de risque de complications que nous avons observés dans notre étude, nous proposons un organigramme pour aider la décision de réaliser une biopsie ambulatoire et d'identifier les patients présentant un risque accru de saignement (Fig. 4).

Fig. 4. Organigramme suggéré pour identifier les patients présentant un risque plus élevé de saignement qui justifie une surveillance post-biopsie pendant la nuit en tant que patients hospitalisés.

Déclaration d'éthique

L'étude a été approuvée par le Comité cantonal d'éthique de Zurich (BASIC-Nr. 2016-01166). Les patients étaient dispensés de donner un consentement éclairé écrit pour cette étude en raison d'efforts injustifiés et puisqu'une grande partie des patients n'ont pas pu être contactés pour donner leur consentement en raison d'une perte de suivi, ce qui aurait causé un biais potentiel. Cependant, la majorité des patients ont donné leur consentement général à l'utilisation des données à des fins de recherche, et l'extraction des données du DSE a été limitée à ces patients.

Déclaration de conflit d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts.

Sources de financement

Les auteurs n'ont reçu aucun financement pour cette étude.

Les contributions de l'auteur

Conception/conception de l'étude : MB, ADK et HS ; acquisition de données : MB, ADK, HS et NW ; analyse statistique : ADK ; analyse/interprétation des données : MB, ADK, JL, HS et RPW ; supervision ou mentorat : RPW Chaque auteur a contribué à un contenu intellectuel important lors de la rédaction du manuscrit et accepte la responsabilité de l'ensemble du travail en s'assurant que les questions relatives à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail sont étudiées et résolues de manière appropriée.

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