Dépistage des maladies cardiovasculaires dans l'IRC : COMMENTAIRE

Maladie cardiovasculaire(MCV) est la principale cause de morbidité et de mortalité chez les patients atteints deMRC, avec la probabilité de développer une maladie coronariennemaladie artérielle(CAD) augmente à mesure que le DFGe tombe en dessous de 60 ml/min par 1,73 m2 (1). La décision de dépister les maladies cardiovasculaires chez les patients asymptomatiques atteints d’IRC reste cependant controversée. Dans ce commentaire, nous nous concentrons sur le dépistage de la coronaropathie plutôt que sur toutes les formes de maladies cardiovasculaires, car l’inclusion de tous les autres types de maladies vasculaires, telles que les maladies artérielles périphériques et les maladies artérielles carotides, dépasse la portée de ce débat. Nous reconnaissons que Jain, McAdams et Hedayati (argumentaire en faveur) discutent de l'évaluation des risques et du dépistage des obstructions.GOUJATen utilisant l'imagerie et des tests d'effort, alors que Ramos et Charytan (argument contre) ne discutent que du dépistage de la coronaropathie obstructive. Ici, nous discutons brièvement de l’évaluation des risques, mais concentrons l’essentiel de notre discussion sur le dépistage de la coronaropathie obstructive.

CLIQUEZ ICI POUR OBTENIR 25 % D'ÉCHINAOCIDE CISTANCEH POUR LA FONCTION RÉNALE

Du côté des partisans, Jain, McAdams et Hedayati suggèrent que l'évaluation des risques pour la population de patients non atteints d'IRC devrait être extrapolée àpatients atteints d'IRC. Ils présentent les recommandations des lignes directrices 2019 de l’American College of Cardiology/American Heart Association sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires (2), qui soutiennent la réalisation d’une évaluation des risques de toutes les personnes asymptomatiques à l’aide du calculateur de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD). Ce calculateur sert de guide pour encourager les mesures préventives primaires, telles que le contrôle de la tension artérielle (TA), l'initiation d'un traitement par statines et d'autres mesures de style de vie pour aider à réduire les risques de coronaropathie future. Pour les personnes asymptomatiques présentant des scores de risque d'ASCVD de 10- ans de risque limite ou intermédiaire (entre 5 % et 20 %), les lignes directrices suggèrent d'envisager une tomodensitométrie pour évaluer le fardeau de la calcification de l'artère coronaire (CAC) afin de déterminer si une statine doit être instaurée ; pour les scores à haut risque de 0,20 %, ils recommandent malgré tout l’initiation des statines. Nous sommes d'accord avec le concept général d'évaluation des risques chez les patients atteints d'IRC et nous soutenons leMaladie du reinLes lignes directrices KDIGO (Improving Global Outcomes) sur les lipides indiquent que la grande majorité des patients âgés de 0,50 ans et atteints d'IRC présentent un risque élevé de coronaropathie et devraient prendre des statines (3). Nous sommes également d'accord avec un contrôle strict de la pression artérielle, une alimentation saine et un meilleur contrôle glycémique, comme indiqué dans le KDIGO.Lignes directrices sur la MRC(4,5). Nous ne recommandons cependant pas de dépister les patients asymptomatiques atteints d'IRC, quel que soit leur score de risque ASCVD, avec une tomodensitométrie cardiaque pour évaluer le CAC. Les raisons en sont les suivantes : (1) comme ci-dessus, nous sommes convaincus que, quel que soit le score ASCVD exact, les facteurs de risque traditionnels de maladies cardiovasculaires devraient être gérés de manière agressive et les statines devraient être intégrées aux soins de routine chez la majorité des patients ; (2) nous n'avons connaissance d'aucune preuve que les données sur CAC modifieraient la direction ; et (3) bien que le CAC ait été associé à la mortalité cardiovasculaire chez les patients atteints d'IRC (6), le degré avec lequel il est associé à des lésions coronariennes obstructives est moins clair que dans la population non-IRC ou la contribution des minéraux associés à l'IRC. et une maladie osseuse (CKD-MBD) à cette calcification (7). Jain et coll. soulèvent également des inquiétudes quant au fait que la prise en charge médicale d'une coronaropathie présumée, sans test de dépistage, pourrait comporter des risques potentiels chez certaines personnes. Bien que cette préoccupation soit théoriquement valable au niveau individuel, nous n'avons pas connaissance de preuves de risques significatifs dans l'ensemble avec la prise en charge médicale des facteurs de risque traditionnels de maladies cardiovasculaires.

Du côté des inconvénients, Ramos et Charytan concentrent leurs commentaires sur le dépistage de la présence d'une coronaropathie obstructive. Ils soutiennent qu'il y a un manque de données pour soutenir le dépistage des patients asymptomatiques atteints d'IRC pour la coronaropathie, et que l'accent devrait plutôt être mis sur l'optimisation de la prise en charge médicale, indépendamment de la coronaropathie documentée ou non. Ils présentent les données de l’étude internationale sur l’efficacité comparative de la santé avec des approches médicales et invasives.Maladie rénale chronique(ISCHEMIA-CKD) dans lequel 777 patients asymptomatiques avec un DFGe de 30 ml/min par 1,73 m2 avec une ischémie modérée ou sévère ont été randomisés pour recevoir un traitement invasif ou un traitement médical conservateur, et aucune différence dans le résultat principal de décès ou d'accident myocardique non mortel un infarctus a été noté (8). De plus, ils soulignent qu’il y avait un risque significativement plus élevé d’accident vasculaire cérébral dans le bras invasif de l’ISCHEMIA-CKD par rapport au bras médical. D'autres études ont montré non seulement les risques associés à la revascularisation telle que l'IRA (9), mais également les risques associés aux tests diagnostiques invasifs, notamment l'exposition à un produit de contraste intraveineux et les complications au niveau du site d'accès. Compte tenu de ce déséquilibre des risques potentiels de préjudice péri-procéduraux et de l’absence de bénéfice évident d’une revascularisation invasive pour une coronaropathie stable chez les patients atteints d’IRC, nous convenons que les patients asymptomatiques atteints d’IRC ne devraient pas faire l’objet d’un dépistage de coronaropathie. Ramos et Charytan soulignent également que le groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (USPSTF) recommande le dépistage de la coronaropathie chez les patients asymptomatiques à faible risque ; pour les patients à risque intermédiaire, l’USPSTF ne fait aucune recommandation, invoquant le manque de preuves.

Bien qu'il n'y ait pas eu d'études contrôlées randomisées pour évaluer le dépistage de la coronaropathie chez les patients asymptomatiques atteints d'IRC, il peut être possible d'extrapoler à partir d'un essai randomisé mené auprès de patients asymptomatiques atteints de diabète de type 2, une autre population de patients à haut risque cardiaque. Dans l'étude de détection de l'ischémie dans le diabète asymptomatique (DIAD), 1 123 patients atteints de diabète de type 2 ont été randomisés selon un rapport de 1 : 1 pour un dépistage avec un test d'imagerie de perfusion myocardique de radionucléide de stress à l'adénosine ou non (10). Dans le bras de dépistage, 83 patients présentaient un défaut de perfusion (dont 33 avaient un défaut modéré ou important), dont 25 ont bénéficié d'une revascularisation ; dans le bras sans dépistage, trois patients ont subi une revascularisation. Au total, il y a eu 15 infarctus du myocarde ou décès d'origine cardiaque non mortels dans le groupe de dépistage, et 17 infarctus du myocarde ou décès d'origine cardiaque non mortels dans le groupe de non-dépistage sur un suivi moyen de 4,8 ans (rapport de risque 50,88 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,44 à 1,88). Bien que le faible taux global d’événements cardiaques puisse susciter des inquiétudes quant au manque de puissance statistique adéquate, aucune suggestion manifeste n’a été faite quant au bénéfice du dépistage. Il est également à noter que dans cet essai, le niveau moyen de lipoprotéines de basse densité était de 114 mg/dl et la tension artérielle systolique était d'environ 130 mm Hg. Les taux d’événements cardiaques plus faibles que prévu pourraient potentiellement refléter la prise en charge médicale globale intégrée aux deux volets de l’étude, bien que cela n’ait pas été directement évalué.

L'un des facteurs clés de ce débat est que les modalités de dépistage de la coronaropathie obstructive ont une sensibilité et une spécificité plus faibles chez les patients atteints d'IRC (Tableau 1) (11,14). Cependant, même si la prédiction d’une lésion à haut risque devait être significativement améliorée, des essais tels que ISCHEMIA-CKD n’ont montré aucun bénéfice d’une stratégie invasive.

Bien que nous ne recommandons pas le dépistage universel de la coronaropathie obstructive chez les patients asymptomatiques atteints d'IRC, nous reconnaissons quegreffe du reinles candidats constituent une population unique de patients atteints d’IRC pour laquelle un examen plus attentif peut être nécessaire en raison des enjeux élevés impliqués. On peut affirmer que la rareté des organes disponibles, disproportionnée par rapport à l’immense bassin de patients ayant besoin d’un organe, conduit à une obligation sociétale d’évaluation minutieuse des risques quant à savoir qui peut bénéficier du don d’organe (12). L'essai randomisé canado-australasien de dépistage en coursGreffe du reinLes receveurs de maladies coronariennes (CARSK ; NCT03674307), conçus pour tester si l’élimination des tests de dépistage asymptomatiques de la coronaropathie après l’activation sur la liste d’attente de transplantation n’est pas inférieure au dépistage à intervalles réguliers, ajouteront à ce domaine de controverse (13).

Les orientations de recherche futures comprennent, sans s'y limiter : le développement d'équations de risque intégrant l'albuminurie, le DFGe et de nouveaux facteurs liés à l'IRC pour définir le risque de coronaropathie obstructive et un meilleur pronostic de coronaropathie dans tout le spectre d'âge de l'IRC ; meilleure compréhension de la physiopathologie de la coronaropathie, en particulier des contributions de la calcification, de l'inflammation et de la sénescence aux lésions athéroscléreuses ; étude de nouvelles modalités de dépistage pour prédire la coronaropathie obstructive à haut risque ; et finalement des essais de dépistage d'individus asymptomatiques à risque plus élevé présentant une coronaropathie clinique comme résultat.

En résumé, les facteurs de risque traditionnels de maladies cardiovasculaires doivent être traités de manière agressive dans la population de patients atteints d'IRC. Nous ne recommandons cependant pas de dépister la coronaropathie chez les patients asymptomatiques atteints d'IRC (en dehors du candidat à la greffe) car les tests non invasifs actuellement utilisés ont une sensibilité et une spécificité moindres pour détecter la coronaropathie obstructive, le dépistage peut conduire à des tests de diagnostic invasifs avec les risques associés et aux essais la comparaison de la revascularisation invasive à la prise en charge médicale conservatrice chez des patients présentant une ischémie connue n'a montré aucun bénéfice.

Les références

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, GriffeFith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ : Niveau du reinfonctionner comme un facteur de risque d’issues cardiovasculaires athéroscléreusesdans la communauté.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD , Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B : 2019 ACC/Ligne directrice de l'AHA sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires: Un rapport de l'American College of Cardiology/AmericanGroupe de travail de l'Association des cardiologues sur les lignes directrices de pratique clinique[les corrections publiées apparaissent dansJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 etJ Am Coll Cardiol75 : 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Maladie rénale : améliorer les résultats mondiauxMembres du groupe de travail sur l’élaboration de lignes directrices sur les lipides :Guide de pratique clinique KDIGO pour la gestion des lipides chezMRC : Résumé des énoncés de recommandations et des données cliniquesapproche du patient.Rein Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE : résumédu Guide de pratique clinique KDIGO 2021 pour legestion de la pression artérielle dans les maladies rénales chroniques.Rein Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P : résumédes lignes directrices KDIGO 2020 sur la prise en charge du diabète dans l’IRC :Avancées fondées sur des données probantes en matière de surveillance et de traitement.ReinInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J ; Enquêteurs du CRIC :Calcis de l’artère coronaireFication et risque de maladies cardiovasculaireset décès chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique.JAMACardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP : évaluation du calcium dans les artères coronaires dans l'IRC : utilitédans l’évaluation et le traitement des risques de maladies cardiovasculaires ?SuisJ Rein Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowDirecteur général, Boden WE, Hochman JS ; Recherche sur l'ISCHÉMIE-IRCGroupe : Étude internationale sur l’efficacité comparée de la santéavec des approches médicales et invasives - Maladie rénale chronique(ISCHÉMIE-CKD) : Justification et conception.Suis coeur J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS : aigulésion rénale après PAC versus PCI : une étude observationnelleen utilisant 2 cohortes.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://est ce que je.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE ; Chercheurs du DIAD : conséquences cardiaquesaprès le dépistage d'une maladie coronarienne asymptomatique chezpatients atteints de diabète de type 2 : étude DIAD : étude randomiséeessai contrôlé.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476