Radiothérapie corporelle stéréotaxique dans l'oligométastase du rein controlatéral d'un carcinome à cellules rénales chez un patient néphrectomisé
Apr 17, 2023
Arrière-plan: Le carcinome à cellules rénales (RCC) métastase fréquemment aux organes distaux tels que les poumons, l'abdomen, les os et le cerveau. Bien que de rares cas de métastases de la glande surrénale du RCC aient été décrits, à notre connaissance, aucun cas n'a rapporté l'utilisation de la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) dans l'oligométastasie du rein controlatéral chez les patients néphrectomisés atteints de RCC.
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Rapport de cas:Nous rapportons un cas rare de métastase rénale controlatérale unique d'un RCC chez une femme de 65- ans qui s'est produite 1 an après une néphrectomie radicale droite. Lors du diagnostic de rechute, le patient a reçu un traitement ciblé par sunitinib pendant 9 mois consécutifs, entraînant une régression partielle des métastases rénales. Pour préserver l'organe et consolider la réponse, la SBRT a été administrée à la masse résiduelle. Le traitement ciblé a été temporairement interrompu 15 jours avant et après la SBRT. La dose totale de SBRT était de 40 Gy en 5 fractions quotidiennes administrées avec un arc modulé volumétrique et une technique guidée par l'image. Trois mois plus tard, l'imagerie par résonance magnétique a documenté une régression complète de la maladie, un résultat qui a persisté au dernier suivi 19 mois après SBRT.
Conclusion:La combinaison de la thérapie ciblée séquentielle et de la SBRT a fourni d'excellents résultats chez un patient avec un rein unique qui a présenté une métastase rénale controlatérale de RCC. Cette approche thérapeutique a été bien tolérée et a contrôlé la maladie.
Mots clés:Agents antinéoplasiques, carcinome à cellules rénales, pharmacothérapie, métastases néoplasmiques, radiochirurgie
INTRODUCTION
Le carcinome à cellules rénales (RCC) est le troisième type de cancer urologique le plus courant après les cancers de la prostate et de la vessie, et parmi les patients atteints d'une maladie initialement localisée qui subissent une néphrectomie, 30 à 40 % développent des métastases.1 Le RCC est bien connu pour son mode imprévisible de se propager et peut métastaser dans presque tous les organes rapidement ou après un certain délai ; il métastase le plus souvent dans les ganglions lymphatiques régionaux, les poumons, le foie, les os, les glandes surrénales, le cerveau et la peau. Les métastases du rein controlatéral sont rares, aucun cas n'ayant été signalé à notre connaissance en août 2020, et la probabilité de développer un cancer primitif controlatéral asynchrone est rare. Le dilemme pratique est de différencier un dépôt métastatique d'une tumeur primaire asynchrone dans le rein résiduel post-néphrectomie, avec une biopsie incapable de discriminer les 2 entités.
La thérapie moléculaire ciblée a nettement amélioré le pronostic des patients atteints de RCC métastatique. L'inhibiteur de la tyrosine kinase sunitinib a une survie médiane sans progression rapportée de 11,5 mois et une survie globale de 26 mois pouvant atteindre 40 mois avec un traitement séquentiel adéquat.1,2 Selon leur âge et leurs antécédents, les patients atteints de RCC métastatique peuvent recevoir différents traitements , y compris la chirurgie, la thérapie moléculaire ciblée et l'immunothérapie.3 Alors que la norme de soins pour le RCC métastatique est la thérapie systémique, le traitement local des métastases reste controversé.
L'état oligométastatique est une nouvelle entité pathologique (définie de différentes manières avec 1 à 5 métastases) qui se prête à des stratégies de traitement curatif.4 Les patients atteints d'une tumeur primaire contrôlée et d'une maladie oligométastatique peuvent être traités efficacement avec des thérapies locales telles que la chirurgie ou la radiothérapie dirigée contre les métastases. .5 Une série chirurgicale a suggéré que certains patients atteints de RCC recevant une métastasectomie à visée curative ont survécu avec un intervalle sans maladie plus long que les patients qui n'avaient pas subi de métastasectomie.6 Une autre série a montré une amélioration de la survie après résection de plusieurs métastases limitées.7 Ces résultats ont montré que la métastasectomie complète chez certains patients atteints de RCC oligométastatique peut améliorer la survie et la qualité de vie. La radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT), une forme de traitement localement ablatif chez les patients présentant un nombre limité (inférieur ou égal à 5) de métastases à distance, a été décrite en octobre 2018 au Congrès de la Société européenne d'oncologie médicale à Munich, en Allemagne, comme "une nouvelle technologie de délivrance de radiothérapie, permettant un traitement potentiellement curatif chez les patients oligométastatiques."8 Le choix entre SBRT ou chirurgie doit être fait au cas par cas et idéalement par une équipe multidisciplinaire.
Étant donné que le RCC est généralement considéré comme une tumeur radiorésistante, la radiothérapie conventionnelle fractionnée a été utilisée historiquement à quelques occasions et uniquement à des fins palliatives.9 Cependant, des preuves radiobiologiques récentes (2019) ont montré que la radiorésistance tumorale peut être surmontée avec une escalade de dose, en particulier en augmentant la dose par fraction.10 La SBRT, définie comme 1 à 5 traitements de rayonnement à haute dose administrés aux tumeurs, a été initialement utilisée pour gérer les métastases cérébrales, mais a également été utilisée pour les métastases extracrâniennes.11,12 La SBRT permet l'administration d'un faisceau externe accéléré des doses élevées hypofractionnées à la métastase et épargne les tissus sains environnants par une chute rapide de dose en dehors de la cible.
Nous rapportons un cas rare de métastase rénale controlatérale unique de RCC survenue 1 an après une néphrectomie radicale droite et traitée par thérapie ciblée et SBRT.
RAPPORT DE CAS
Une femme de {{0}} ans a développé une métastase rénale controlatérale 1 an après une néphrectomie radicale gauche pour RCC à cellules claires. Le patient a été référé à notre service le 2018 avril et était en bonne santé générale, avec un score de performance de Karnofsky de 100 %. Ses antécédents médicaux comprenaient un diabète sucré, une hypertension artérielle et une hypothyroïdie pharmacologiquement bien contrôlées. Les signes physiques étaient les suivants : marche orientée, collaborative et autonome ; pas d'anomalies à l'examen neurologique ; tension artérielle 125/70 mmHg et pouls 75/min ; pas de fièvre; et fonctions régulières de l'intestin et de la vessie. Les tests de laboratoire de routine, y compris la numération globulaire complète, les tests de la fonction rénale et hépatique et le nombre d'électrolytes, se situaient dans les limites de la normale. Une néphrectomie droite radicale avait été réalisée en avril 2016, et les résultats de la pathologie postopératoire ont confirmé une tumeur localisée à cellules claires RCC de grade 2 (pT2N0M0 stade II) selon la stadification du cancer 2017 de l'American Joint Committee on Cancer.13 Aucune récidive n'a été observée pendant le suivi jusqu'à ce que Juillet 2017, lorsque la tomodensitométrie (TDM) du corps entier a révélé une masse rehaussée de 24- mm dans le rein gauche en l'absence d'autres signes de métastases dans le cerveau, les poumons, le foie, les ganglions lymphatiques abdominaux et les os. Le patient a refusé la biopsie, donc une métastase rénale controlatérale plutôt qu'une tumeur primaire asynchrone a été diagnostiquée sur la base du court laps de temps depuis la néphrectomie - 14 mois - et de la localisation périphérique de la lésion.
Le patient a commencé un traitement ciblé par sunitinib, administré à une dose de 50 mg par voie orale une fois par jour pendant 4 semaines de chaque cycle de 6-semaines. Neuf mois plus tard, la métastase rénale avait diminué de 24 mm à 12 mm. Le cas du patient a été discuté par le groupe multidisciplinaire urologique de notre hôpital, et l'indication SBRT pour la lésion résiduelle rénale (Figure 1) a été partagée entre tous les spécialistes dans le but de consolider la réponse obtenue avec la thérapie ciblée. Le traitement ciblé a été temporairement interrompu 15 jours avant et après la SBRT. Afin de mieux définir la cible, le patient a été étudié par imagerie par résonance magnétique (IRM).
Une tomodensitométrie de planification a été acquise avec le patient en décubitus dorsal dans un dispositif d'immobilisation, et un système de coordonnées spécialement conçu (cadre corporel) a été utilisé pour la localisation exacte de la tumeur. Un masque thermoplastique abdomino-pelvien a été utilisé pour minimiser le mouvement d'installation. MIMvista, version 6.6 (MIM Software Inc) a été utilisé pour le contourage du volume et la fusion d'images d'IRM avec la planification CT. Le volume brut de la tumeur (GTV) a été défini comme le volume de la lésion radiologiquement visible dans les séquences d'IRM pondérées en T 2- à contraste amélioré. Le volume cible clinique (CTV) coïncidait avec GTV, et le volume cible de planification (PTV) était GTV/CTV plus 4 mm supplémentaires dans toutes les directions. La moelle épinière, une marge de sécurité à partir de la moelle (volume de sauvetage de la planification du cordon), le rein gauche et l'intestin grêle ont été délimités comme organes à risque (Figure 2).
La SBRT a été administrée à l'aide de la technique d'arcthérapie volumétrique modulée en l'absence de techniques de respiration libre ou d'apnée, conçue avec le système de planification de traitement Monaco (Elekta AB) via l'algorithme de Monte Carlo. Le traitement a été administré à l'aide de l'accélérateur linéaire Elekta Synergy avec une énergie de faisceau de rayons X 6-MV sans mode d'aplatissement sans filtre et un arc unique de 340 degrés tournant dans le sens des aiguilles d'une montre de 190 degrés à 170 degrés. L'incertitude statistique de l'algorithme de Monte Carlo était de 1 % et la dose finale a été calculée avec une résolution de grille de 2 mm. La dose prescrite était au total de 40 Gy en 5 fractions chaque jour consécutif, 95 % des PTV recevant au moins 95 % de la dose prescrite. Les contraintes de dose adoptées étaient celles suggérées par Hanna et al (c'est-à-dire que Dmean était de 40 Gy ; V10Gy pour le rein solitaire était de 28 %).14 Le PTV et les organes à risque sont indiqués dans le tableau.
Le patient n'a pas reçu de prémédication et n'a eu aucun effet secondaire aigu pendant le traitement. Aucune modification du test de la fonction rénale n'a été observée 1 semaine après SBRT. Les valeurs de créatinine et de clairance de la créatinine pré-SBRT et post-SBRT sont restées stables (1,4 mg/dL et 38 mL/min, respectivement). Pour prévenir une éventuelle néphrotoxicité du contraste iodé par TDM, un suivi radiologique par IRM a été effectué 3 mois après SBRT et tous les 4 mois par la suite. Au dernier recul 19 mois après SBRT, l'IRM montrait une réponse complète ; la lésion traitée n'était plus détectable (Figure 3).
DISCUSSION
Dans le RCC métastatique, la thérapie systémique est la pierre angulaire du traitement. La thérapie ciblée avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase et des inhibiteurs de points de contrôle a été établie comme un traitement efficace pour le RCC métastatique, mais seule une minorité de patients obtient une réponse complète après une thérapie ciblée.15 Des approches supplémentaires sont nécessaires pour améliorer l'efficacité de ces agents. Une stratégie repose sur la combinaison d'une thérapie ciblée avec la radiothérapie, conduisant ainsi à une sensibilité accrue du CCR à l'effet des rayonnements ionisants en raison de la synergie entre ces modalités.16 Dans plusieurs études cliniques, la SBRT s'est avérée très efficace pour contrôler les os et métastases pulmonaires du RCC.17 Cependant, des données limitées sont disponibles sur l'efficacité de la SBRT dans le RCC affectant d'autres organes. Dans un essai prospectif de phase 2, Svedman et al ont établi que la SBRT pour les patients atteints de RCC primaire et métastatique fournit un taux élevé de contrôle local (98 %).18 Wersäll et ses collègues ont montré un taux de contrôle local de 90 % après la SBRT du RCC métastatique pour le poumon, le lit rénal, les ganglions lymphatiques et les glandes surrénales.19 Altoos et al, analysant le taux de réponse de la SBRT par rapport à la radiothérapie conventionnelle fractionnée pour les lésions du RCC thoracique, abdominal, cutané et des tissus mous, ont rapporté des taux de contrôle à 12 et 24 mois , respectivement, de 100 % et 93,41 % pour la SBRT contre 62,02 % et 35,27 % pour la radiothérapie conventionnelle fractionnée. et al ont rapporté un taux de contrôle local de 1- ans de 87,7 % avec la SBRT, et 18 patients (37,5 %) ont interrompu définitivement le traitement systémique après la SBRT.21 Ces études suggèrent que la SBRT pourrait être plus efficace pour contrôler les lésions du RCC que les doser la radiothérapie conventionnelle.
La radiorésistance du RCC peut être surmontée par les avantages radiobiologiques découlant de l'hypofractionnement et des doses uniques plus élevées administrées avec la SBRT. En particulier, la SBRT dans une tumeur hypervasculaire telle que le RCC entraîne des lésions endothéliales et des effets antiangiogéniques.16 Ainsi, dans le cadre métastatique, et plus spécifiquement dans la phase oligométastatique avec une faible charge tumorale, la SBRT pourrait représenter une option thérapeutique locale prometteuse en association avec nouveaux médicaments. Dans notre rare cas de RCC chez un patient déjà néphrectomisé présentant une métastase rénale controlatérale répondant partiellement à 1 an de thérapie ciblée, nous avons décidé de poursuivre une intention radicale en administrant SBRT sur la lésion rénale résiduelle. Dans un scénario de rein solitaire post-chirurgical, le problème critique était de délivrer une dose ablative à la tumeur tout en épargnant les néphrons résiduels fonctionnels des lésions par irradiation. La technique SBRT, avec radiothérapie hypofractionnée, irradiation de haute précision et vérification quotidienne de la cible par scanner à faisceau conique, nous a permis d'atteindre l'objectif sans altération de la fonction rénale du patient.
CONCLUSION
Bien que nous soyons conscients qu'"une hirondelle ne fait pas de printemps", la rareté de l'événement décrit dans notre rapport de cas montre la faisabilité et l'efficacité de la SBRT combinée à une thérapie ciblée pour l'oligométastatique rénal du RCC chez un patient avec un rein unique.
REMERCIEMENTS
Toutes les procédures effectuées dans cette étude impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la Déclaration d'Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Le consentement éclairé a été obtenu du patient inclus dans l'étude. Les auteurs n'ont aucun intérêt financier ou de propriété dans le sujet de cet article.
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