Stratégies de diagnostic et de traitement de l'insuffisance rénale compliquée d'insuffisance cardiaque

L'insuffisance rénale et l'insuffisance cardiaque coexistent souvent et peuvent être mutuellement causales. Cet état est cliniquement appelé syndrome cardiorénal. Le syndrome cardiorénal est divisé en cinq catégories, dont les syndromes cardiorénaux de type 3 et de type 4 sont respectivement une insuffisance cardiaque causée par une insuffisance rénale aiguë et chronique. Une analyse rétrospective d'un groupe de patients insuffisants cardiaques dans notre hôpital a montré que l'insuffisance rénale était un facteur de risque indépendant affectant le pronostic de l'insuffisance cardiaque. Avec le développement et la vulgarisation des traitements de purification du sang, les complications cardiovasculaires de l'insuffisance rénale deviennent souvent l'une des principales causes de décès. Comment le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque compliquée sont devenus un élément important de l'amélioration du pronostic des patients insuffisants rénaux.

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Le diagnostic d'insuffisance rénale compliquée d'insuffisance cardiaque doit suivre le principe d'individualisation et doit être associé aux manifestations cliniques des patients et à la base d'examen objective correspondante. L'échocardiographie est un indicateur important pour évaluer la fonction cardiaque, et le diagnostic peut être posé si le diamètre télédiastolique du ventricule gauche augmente et la fraction d'éjection diminue. Dans le diagnostic différentiel, il faut veiller à déterminer si l'œdème est causé par une insuffisance rénale ou une insuffisance cardiaque. De plus, un épanchement péricardique causé par une insuffisance rénale présentera également des symptômes cliniques tels qu'un essoufflement et une oppression thoracique, qui doivent être différenciés de l'insuffisance cardiaque. Bien que le précurseur amino-terminal du BNP (NT-pm BNP) soit l'un des indicateurs objectifs pour le diagnostic de l'insuffisance cardiaque puisque le NT-pm BNP est complètement filtré du glomérule, le niveau de la fonction rénale affecte l'excrétion du NT-proBNP, et de nombreux patients sans insuffisance cardiaque peuvent être vus cliniquement. Le taux de NT-pm BNP chez les insuffisants rénaux va également augmenter. Par conséquent, le niveau de NT-proBNP ne peut pas être utilisé pour déterminer si l'insuffisance rénale est compliquée par une insuffisance cardiaque.

Cliniquement, de nombreuses personnes âgées peuvent ne pas avoir d'augmentation de la créatinine sérique au stade précoce de l'insuffisance rénale, de sorte que la détection de la clairance de la créatinine est plus sensible et fiable. Dans le travail clinique réel, notre service se base davantage sur le débit de filtration glomérulaire estimé (eCFR) pour évaluer la fonction rénale et guider le traitement médicamenteux.

L'insuffisance cardiaque compliquée d'une insuffisance rénale aiguë est souvent associée à des troubles électrolytiques, une acidose métabolique, etc. L'incidence des arythmies malignes augmente considérablement et certains patients atteints d'oligurie présentent des symptômes d'insuffisance cardiaque qui s'aggravent progressivement.

Selon l'expérience clinique, pour ces patients, il est conseillé de réduire ou de suspendre l'application de médicaments inotropes, et le traitement principal est les diurétiques de l'anse, associés à des médicaments vasoactifs intraveineux. Les médicaments couramment utilisés comprennent :

(1) La dopamine, à petites doses, agit principalement sur les récepteurs de la dopamine, augmente le débit sanguin rénal et le DFG, et augmente le débit urinaire. Des doses moyennes peuvent exciter 1 récepteurs et produire des effets de stress positifs. De fortes doses excitent les récepteurs, provoquant des augmentations de la résistance vasculaire périphérique, commencent généralement par une petite dose, augmentent progressivement la dose et utilisent des doses petites à moyennes [dose générale<5~10μg>

(2) La nitroglycérine, goutte à goutte intraveineuse de 5 à 10 ug/min, peut être progressivement ajustée en fonction de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, la dose maximale est généralement de 100 à 200 ug/min ;

(3) L'urapidil est généralement administré par voie intraveineuse à raison de 100-400 ug/min, et la dose peut être progressivement augmentée et ajustée en fonction de la pression artérielle et des conditions cliniques ;

(4) Les diurétiques de l'anse sont généralement utilisés et l'effet diurétique du furosémide 5-40 mg/h en entretien intraveineux est souvent meilleur que celui de l'injection intraveineuse en bolus ;

(5) Les patients insuffisants rénaux ne doivent pas utiliser trop de nitroprussiate de sodium pour éviter un empoisonnement au cyanure. Chez les patients insuffisants rénaux, la pression artérielle systolique doit être supérieure à 90 mmHg lorsque des vasodilatateurs intraveineux sont utilisés pour éviter une détérioration de la fonction rénale due à une diminution de la perfusion rénale.

La purification du sang peut être utilisée pour l'insuffisance cardiaque réfractaire avec de faibles effets médicamenteux. Il peut être utilisé lorsqu'une charge de volume élevé se produit dans la clinique et résiste aux diurétiques de l'anse et aux diurétiques thiazidiques ou à une hyponatrémie importante. La purification du sang est meilleure. Il peut résoudre la rétention profonde d'eau et de sodium causée par l'insuffisance rénale et corriger l'acidose et le déséquilibre électrolytique. La cardiologie et la néphrologie ont coopéré pour traiter de nombreux patients similaires. L'effet d'application précoce est évident et parfois les indications peuvent être assouplies de manière appropriée. Lorsqu'il est incomplet, il existe souvent des troubles hémodynamiques, qui augmentent le risque de traitement de purification du sang et affectent l'effet de l'application.

Pour l'insuffisance cardiaque associée à une insuffisance rénale chronique, le traitement médicamenteux est différent de celui de l'insuffisance cardiaque pure :

(1) Les médicaments sont sujets à des effets indésirables : par exemple, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) peuvent aggraver l'insuffisance rénale et l'hyperkaliémie, et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) et la spironolactone peuvent également provoquer une hyperkaliémie, en particulier lorsqu'ils sont associés à des médicaments épargneurs de potassium. , une plus grande attention doit être accordée à la surveillance des taux sériques de potassium. La digoxine peut accumuler de la toxicité en raison d'une excrétion réduite.

(2) Un déséquilibre électrolytique et une acidose métabolique sont susceptibles de se produire en cas d'insuffisance rénale, ce qui peut induire une arythmie et doit être corrigé à temps.

(3) L'anémie et les autres affections associées à l'insuffisance rénale chronique doivent également être corrigées. Bien qu'il n'existe actuellement aucune base factuelle, selon notre opinion et celle de la plupart des experts, la correction de l'anémie peut améliorer les symptômes des patients. Le principe global du traitement doit encore se référer aux recommandations de traitement de l'insuffisance cardiaque, et les médicaments qui agissent sur le système rénine-angiotensine-aldostérone et le système des catécholamines doivent être utilisés autant que possible pour réduire la mortalité.

Les meilleures indications pour la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) sont le rythme sinusal, la FEVG<35%, qrs="" width="">0.15 s, bloc de branche gauche complet et espérance de vie supérieure à 1 an. Le défibrillateur automatique implantable (DAI) peut être implanté dans les groupes à haut risque de mort subite. Actuellement, il n'y a pas de controverse sur les indications de prévention de classe II de la tachycardie ventriculaire ou de la fibrillation ventriculaire. Il n'y a pas de consensus d'experts sur l'implantation de la prévention primaire, et davantage de recherches fondées sur des données probantes sont nécessaires.

Une fois l'insuffisance rénale associée à l'insuffisance cardiaque, le pronostic est sombre et les efforts concertés des néphrologues et des cardiologues sont souvent nécessaires pour formuler un diagnostic et des plans de traitement raisonnables et réalisables afin d'améliorer le pronostic des patients.

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