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Survie des patients atteints d'insuffisance rénale sur liste d'attente recevant une transplantation ou restant sur la liste d'attente : examen systématique et méta-analyse Ⅰ

May 14, 2024

Abstrait

Objectifs Étudier le bénéfice en termes de survie de la transplantation par rapport à la dialyse pour les patients sur liste d'attentepatients atteints d'insuffisance rénaleavec stratification a priori. Conception Revue systématique et méta-analyse.

Sources de données Les bases de données en ligne MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection et ClinicalTrials.gov ont été consultées entre la création de la base de données et le 1er mars 2021.

Critères d'inclusion Toutes les études comparatives ayant évalué touscauses de mortalité pour la transplantationversus dialyse chez les patients atteints d'insuffisance rénale inscrits sur une liste d'attente pour une transplantation chirurgicale ont été inclus. Deux évaluateurs indépendants ont extrait les données et évalué le risque de biais dans les études incluses. La méta-analyse a été réalisée à l'aide du modèle à effets aléatoires de DerSimonian-Laird, l'hétérogénéité étant étudiée par des analyses de sous-groupes, des analyses de sensibilité et une méta-régression.

Résultats La recherche a identifié 48 études observationnelles sans essais contrôlés randomisés (n=1245850 patients). Au total, 92 % (n=44/48) des études ont rapporté un bénéfice de survie à long terme (au moins un an) associé à la transplantation par rapport à la dialyse. Cependant, 11 de ces études ont identifié une strate dans laquelle la transplantation n’offrait aucun avantage statistiquement significatif par rapport au maintien sous dialyse. Dans 18 études pouvant faire l'objet d'une méta-analyse, la transplantation rénale a montré un bénéfice en termes de survie (rapport de risque 0,45, intervalle de confiance à 95 % 0,39 à 0,54 ; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis. 

ConclusionTransplantation rénalereste la modalité de traitement supérieure pour la plupart des patients atteintsinsuffisance rénalepour réduire toutes les causes de mortalité, mais certains sous-groupes peuvent ne pas bénéficier d'un bénéfice en termes de survie. Compte tenu de la rareté persistante des donneurs d’organes, des preuves supplémentaires sont nécessaires pour mieux éclairer la prise de décision concernant les patients souffrant d’insuffisance rénale.

Inscription aux études PROSPERO CRD42021247247.


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COMBIEN DE TEMPS FAUT-IL POUR QUE CISTANCHE FONCTIONNE CHEZ LES PATIENTS RÉNAUX ?

Introduction

La transplantation est établie comme le traitement de référence de choix pour les patients souffrant d'insuffisance rénale en raison des améliorations de la mortalité et de la qualité de vie de la plupart des candidats éligibles. Cependant, tous les patients souffrant d’insuffisance rénale ne sont pas considérés comme éligibles à une transplantation rénale en raison de leur détermination personnalisée du rapport bénéfice-risque. Par exemple, le dernier rapport du UK Renal Registry (jusqu’au 31 décembre 2019) montre que 28 303 patients souffrant d’insuffisance rénale sont pris en charge sous hémodialyse ou dialyse péritonéale1, avec un nombre plus important mais indéfini de patients vivant avec une maladie rénale chronique avancée. Pourtant, au 31 mars 2021, seuls 3 525 patients étaient en attente active d’une greffe de rein (dont 4 321 sur liste d’attente mais

suspendu).2 Cela suggère que tous les patients souffrant d’insuffisance rénale ne sont pas jugés aptes à supporter les rigueurs d’une anesthésie générale, une greffe de rein et/ou des complications associées à un besoin à long terme d’immunosuppression.


Bien que de nombreuses études aient publié leurs résultats, Tonelli et ses collègues ont été les derniers, il y a dix ans, à réaliser une revue systématique des études de cohorte comparant les receveurs adultes de greffe de rein aux patients sous dialyse chronique.3 Sur 110 études éligibles, incluant 1 922 300 participants de 27 pays différents pays, ils ont constaté un taux nettement inférieur

risque de mortalité associé à la transplantation rénale et augmentation de l'ampleur relative du bénéfice en matière de survie au fil du temps (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

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Bien que de nombreux patients atteints d'insuffisance rénale présentent des contre-indications qui les empêchent d'être considérés comme candidats à une transplantation rénale, comparer la survie des patients atteints d'insuffisance rénale sur liste d'attente qui subissent une transplantation par rapport à ceux qui restent sous dialyse permet une comparaison significative. Dans un sous-ensemble d’études (n=10) comparant les greffés aux patients dialysés sur liste d’attente, Tonelli et ses collègues ont constaté que les avantages de la transplantation restaient significatifs mais étaient moins prononcés.3 De plus, bien que des études menées à travers le monde aient été incluses, les données n’étaient pas stratifiées en fonction de la région géographique, ce qui signifie que des préoccupations quant à la validité externe subsistaient.

Dans le contexte d'une disparité persistante entre l'offre et la demande de donneurs, il est important de comprendre quels sous-groupes de patients atteints d'insuffisance rénale pourraient ne pas obtenir de bénéfices en matière de survie après une transplantation rénale pour le conseil et la prise de décision clinique. Toute recommandation concernant le rapport risque/bénéfice de la chirurgie de transplantation rénale pour les candidats éligibles à une transplantation rénale doit être basée sur les meilleures preuves disponibles. Des preuves ont été recueillies auprès de plusieurs cohortes, mais une revue complète et contemporaine utilisant les analyses recommandées

les techniques manquent. Nous avons donc systématiquement examiné le bénéfice en termes de survie de la transplantation rénale par rapport au maintien sous dialyse pour les patients sur liste d'attente souffrant d'insuffisance rénale, avec une méta-analyse des études rapportant des données empiriques éligibles.


Méthodes

Le protocole de l'étude a été enregistré de manière prospective sur la base de données PROSPERO (CRD42021247247) et réalisé par PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).4


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Critère d'éligibilité

Nous avons inclus toutes les études comparant la mortalité entre les patients atteints d'insuffisance rénale jugés aptes à une chirurgie de transplantation (c'est-à-dire sur liste d'attente) recevant une transplantation et ceux restant sous dialyse avec un minimum d'un an de suivi. Nous avons exclu les études basées uniquement sur des populations pédiatriques (âge<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

Pour les critères d'éligibilité de la méta-analyse, nous avons exclu les études rapportant des données antérieures aux années 1980 car, bien qu'informatives pour une synthèse narrative, elles ne reflètent pas la pratique actuelle en matière d'analyse groupée. Nous avons également examiné des études sur les sources de données, les périodes, les structures de population et les régions géographiques. Lorsque les études présentaient des populations qui se chevauchaient, concernantpériodes et régions géographiques, nous avons donnépriorité pour la sélection des études aux plus contemporainesou la plus grande cohorte de données. De même, dans le contexte de deux concurrentsétudes avec des cohortes de patients qui se chevauchent(par exemple, l'âge), nous avons donné la priorité de sélection auxétudier avec une cohorte générale de patients (par exemple, tousadultes) sur des cohortes de patients spécifiques (par exemple,

Seulment les adultes). Deux études comportant des données de patients potentiellement chevauchantes n'ont pas pu être sélectionnées ensemble.


Stratégie de recherche

Deux évaluateurs (DC et AC) ont effectué des recherches indépendantes dans les bases de données suivantes : MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection et ClinicalTrials.gov. Les recherches ont été effectuées depuis leur création jusqu'au 1er mars 2021, en utilisant un amalgame diversifié de termes de rubriques médicales (MeSH) et de termes de recherche adaptés à la structure arborescente et aux descripteurs de chaque base de données pour

améliorer leur portée (voir tableau supplémentaire A). Nous n'avons imposé aucune limite quant à la langue ou à l'année de publication.



Sélection d'études

Deux évaluateurs (DC et AC) ont indépendamment examiné tous les enregistrements extraits des bases de données pour en déterminer la pertinence sur la base hiérarchique du titre, du résumé et enfin de l'examen du texte intégral pour les études éligibles. Pour les études rapportées dans une langue autre que l’anglais, nous avons recherché des traducteurs appropriés avant l’évaluation. Tout désaccord a été résolu par discussion ou arbitrage
avec un troisième évaluateur (AS). Nous avons suivi les études sans résumés ni texte intégral accessibles en contactant la British Library (par le biais de prêts entre bibliothèques), ainsi que les principaux auteurs correspondants de l'étude. N’ayant pas réussi à obtenir l’accessibilité après ces étapes, nous avons exclu les études. Après analyse du texte intégral, nous avons examiné les listes de références de toutes les publications éligibles pour signaler des études supplémentaires.

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Extraction de données et mesures des résultats

Les deux évaluateurs (DC et AC) ont extrait les données indépendamment des études éligibles, en consultation avec un troisième évaluateur (AS) si nécessaire. Nous avons collecté les données extraites à l'aide d'une feuille de calcul de collecte de données pilotée standardisée (Excel, Microsoft Corp, WA, US). Les données extraites comprenaient les caractéristiques de l'étude (identifiant de l'étude, année de publication, pays, source).

du financement, source de données, période d'inclusion, durée du suivi, approche statistique adoptée pour l'analyse de la survie, taille de l'échantillon de patients sur liste d'attente et transplantés et sous-groupes spéciaux de population), caractéristiques de la population (âge, sexe, origine ethnique, cause de l'insuffisance rénale primaire). maladie et comorbidités), les caractéristiques du traitement (type de dialyse, type de donneur et schéma thérapeutique immunosuppresseur) et les résultats. Le principal critère de jugement était la mortalité toutes causes confondues. En raison de l'hétérogénéité mise en évidence lors des recherches de cadrage, nous avons jugé acceptables toutes les formes de données sur la survie des patients, y compris, mais sans s'y limiter, les rapports de risque ou rapports de risque non ajustés, les rapports de risque ou rapports de risque ajustés, les courbes de survie et les taux bruts d'événements dichotomiques. Les rapports de risque ajustés et leurs intervalles de confiance respectifs étaient les principales mesures de résultats d'intérêt pour la méta-analyse ; nous avons noté et résumé les mesures restantes pour faciliter la synthèse narrative. Lorsque les études rapportaient des données de sous-groupes pour différentes comorbidités, groupes d'âge ou types de donneurs, nous avons extrait les données pour chaque strate.



Risque de notation de qualité biaisée

Deux évaluateurs (DC et AC) ont évalué la qualité des études et leur risque de biais de manière indépendante en utilisant l'échelle d'évaluation de Newcastle-Ottawa (NOS) pour des études comparatives non randomisées (cohorte ou cas-témoins).7 8 La NOS se compose de trois paramètres de qualité : sélection des participants à l'étude (4 étoiles), qualité de l'ajustement pour la confusion (2 étoiles) et vérification de l'exposition ou du résultat d'intérêt (3 étoiles). Pour les critères de confusion, 1 étoile était attribuée si les groupes étaient comparables sur les variables d'âge et de sexe, et une étoile supplémentaire si les groupes étaient comparables sur la cause de l'insuffisance rénale primaire et le fardeau des comorbidités. Par conséquent, le score maximum disponible était de 9, ce qui représente la qualité méthodologique la plus élevée. Malgré l'absence de critères formalisés pour déterminer quel score constitue une « étude de haute qualité », de nombreux articles considèrent classiquement un score NOS supérieur ou égal à 7 comme seuil.9 Pour cette étude, nous avons adopté une approche plus stricte, avec un score total un score inférieur ou égal à 5 ​​est considéré comme faible, 6-7 considéré comme modéré et 8-9 considéré comme de haute qualité. Toute divergence entre les évaluateurs a été résolue par discussion ou arbitrage avec un troisième évaluateur (AS).


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Synthèse de données et analyse statistique

Nous avons résumé les résultats de l'examen systématique tant qualitativement que quantitativement. En l’absence de données individuelles sur les patients, nous avons suivi les recommandations du Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions et réalisé une méta-analyse des données sur le délai avant événement en regroupant les ratios de risque de mortalité à long terme rapportés par les études.10

Dans la mesure du possible, nous avons choisi l'estimation globale la plus ajustée de la transplantation par rapport à la dialyse (c'est-à-dire une régression multivariée plutôt qu'une régression univariée). Si une étude a rapporté des estimations de régression uniquement par sous-groupe (par exemple, par type de donneur), nous avons saisi les estimations séparément dans l'analyse. Si les études rapportaient les résultats de la régression de Cox comme des risques relatifs, nous les considérions

comme les ratios de risque. Lorsque les rapports de risque et leurs intervalles de confiance à 95 % n'étaient pas disponibles, nous avons estimé les rapports de risque, à condition que suffisamment d'informations soient présentes (par exemple, les valeurs P du test du log-rank ou les courbes de Kaplan-Meier), en utilisant les procédures statistiques décrites par Parmar et al dans 1998 et Tierney et al. en 2007.11 12 Pour faciliter cette étape ultérieure, les courbes de Kaplan-Meier ont été numérisées avec Digitizelt.13

Après le calcul du rapport de risque logarithmique naturel et de son erreur standard pour chaque étude viable, le modèle à effets aléatoires de DerSimonian-Laird a été utilisé pour effectuer la méta-analyse.14 Nous avons sélectionné le modèle à effets aléatoires a priori, car nous nous attendions à une hétérogénéité significative entre les études. . Nous avons évalué l'hétérogénéité inter-études avec le test Cochran Q et l'avons quantifiée à l'aide de la statistique I2. Pour la statistique Q, nous avons considéré une valeur P<0.1 to be a statistically significant indicator of heterogeneity. I2 values considered representative of low, moderate,

et un risque élevé d'hétérogénéité étaient<25%, 26-50%, and >50 %, respectivement.15 Nous avons évalué le biais de publication en utilisant une analyse en entonnoir, avec une évaluation de l'asymétrie par inspection visuelle suivie du test d'Egger.16

Nous avons prévu des analyses a priori stratifiées par région géographique, type de donateur et type de population. Étant donné que l'estimation des rapports de risque à partir des courbes de Kaplan-Meier se situe plus bas dans la hiérarchie des preuves, nous avons effectué une analyse de sensibilité pour le résultat principal en limitant les études à celles présentant uniquement des rapports de risque ajustés avec des intervalles de confiance. De plus, comme nous considérions les résultats de la régression de Cox rapportés comme des risques relatifs comme étant des rapports de risque, en supposant que les auteurs avaient utilisé des termes statistiques inappropriés, nous avons effectué une analyse de sensibilité des études en limitant les études à celles qui indiquaient explicitement leurs résultats sous forme de rapports de risque. Nous avons effectué des analyses de sensibilité plus poussées en examinant des études basées sur le point médian de recrutement des cas avant et après l'an 2000, une analyse des valeurs aberrantes (en supprimant les études dont les intervalles de confiance ne chevauchent pas les intervalles de confiance de l'effet poolé), une analyse de type laisser-un. analyse d'influence
évaluer l’effet des études individuelles sur l’effet groupé17 et construire un affichage graphique de l’hétérogénéité (tracé GOSH). Ce graphique est une méthode combinatoire exploratoire qui aide à visualiser l’hétérogénéité des études en effectuant toutes les méta-analyses possibles dans tous les différents sous-ensembles de l’étude (c’est-à-dire la taille de l’effet de 2n−1 sous-ensembles).18 Enfin, pour approfondir

Pour étudier l'hétérogénéité et l'effet des modérateurs continus de l'étude, nous avons également prévu une méta-régression (en utilisant l'âge moyen, la durée maximale de suivi et la période médiane de recrutement des cas comme covariables).

Nous avons utilisé R 4.0·4 pour toutes les analyses, avec des packages comprenant Tidyverse, Meta et Metaphor.19-21 Nous avons défini la signification statistique pour un effet de traitement comme P<0.05, and all tests were two-sided.



Participation des patients et du public

Bien que cette recherche n'implique aucune participation directe des patients ou du public, la question de recherche a été éclairée par des réunions de groupes nationaux de patients rénaux au cours desquelles le risque par rapport aux avantages de la transplantation rénale par rapport au maintien sous dialyse a été discuté comme une question clé.































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