S'attaquer au fardeau de la dialyse dans le monde : un défi mondial

Mots clés:Insuffisance rénale chronique · Insuffisance rénale terminale · Prévention · Dialyse à domicile · Transplantation rénale

Abstrait

MRCest un problème mondial qui entraîne des charges importantes pour le système de santé et l'économie en plus de son impact sur la morbidité et la mortalité des patients. Partout dans le monde, dans les économies en développement comme dans les économies développées, les néphrologues et les gouvernements sont confrontés aux défis de la nécessité de fournir des soins de qualité et rentablesreinthérapie de remplacement pour les patients atteints d'IRC en cas d'insuffisance rénale. En décembre 2019, le 3e Congrès international des néphrologues chinois s'est tenu à Nanjing, en Chine. Au cours de la réunion, un symposium et une table ronde sur la façon de traiter ceFardeau de la MRCa été organisé avec des leaders d'opinion de pays et de régions du monde, dont l'Australie, le Canada, la Chine, Hong Kong, Singapour, Taïwan, le Royaume-Uni et les États-Unis. Les participants ont conclu qu'une approche intégrée avec détection précoce desCKD,un traitement rapide pour ralentir la progression, et la promotion de la dialyse à domicile comme la dialyse péritonéale et la HD à domicile, ainsi que la promotion de la transplantation rénale, sont des moyens efficaces possibles pour lutter contre ce défi mondial permanent.

Introduction

L'IRC est un problème mondial qui pèse lourdement sur le système de santé et l'économie. Environ 850 millions de personnes souffrent actuellement de différents types de troubles rénaux, tandis qu'un adulte sur dix dans le monde souffre d'IRC. L'IRC devrait devenir la 5e cause la plus fréquente d'années de vie perdues dans le monde d'ici 2040. La prévention, la détection précoce et le traitement rapide sont des mesures rentables pour prévenir la progression ultérieure de l'IRC et le développement demaladie rénale en phase terminale (ESKD). Afin de sensibiliser le public au fardeau des maladies rénales et de promouvoir la détection et le traitement précoces, le thème de la Journée mondiale du rein 2020, une initiative conjointe de la Société internationale de néphrologie et de la Fédération internationale des fondations du rein, était « La santé rénale pour tous partout – de la prévention à la détection et à l'accès équitable aux soins ». La transplantation rénale est un remède très efficace pour l'ESKD, mais la rareté des reins de donneurs la limite. Pour les patients sans rein de donneur, la thérapie de remplacement rénal par dialyse est la meilleure option pour traiter l'ESKD et prolonger la survie. En 2010, 2,6 millions de personnes dans le monde avaient reçu une thérapie de remplacement rénal. Cependant, l'initiation et la maintenance de la dialyse nécessitent une charge de ressources élevée ; par exemple, une équipe dédiée de professionnels de la santé bien formés, un équipement de dialyse spécial et des installations. Ceux-ci peuvent ne pas être facilement disponibles dans certaines parties du monde. On estime qu'au moins 2,3 millions de personnes pourraient être décédées prématurément parce que le RRT n'était pas accessible, en particulier dans les pays à faible revenu comme l'Asie et l'Afrique. Un rapport a montré que la dialyse consomme 2 à 3 % du budget annuel des soins de santé dans les pays à revenu élevé. Afin de répondre à l'actuelMRCfardeau et pour discuter des plans dans différentes parties du monde pour rendre la gestion de l'ESKD durable, un symposium et une table ronde ont eu lieu le 6 décembre 2019 à Nanjing lors du 3e Congrès international des néphrologues chinois. Des leaders d'opinion de différents pays et régions du monde, dont l'Australie, le Canada, la Chine, Hong Kong, Singapour, Taïwan, le Royaume-Uni et les États-Unis, ont présenté les données locales actuelles et les solutions potentielles explorées dans leurs pays.

Australie

En Australie, les taux d'incidence selon l'âge des patients traitésMRCsont comparables à ceux des pays européens, mais nettement inférieurs à ceux d'autres pays comme les États-Unis, le Canada et de nombreux pays asiatiques. Jusqu'à 35 % des cas d'ESKD étaient directement liés au diabète sucré. Bien que les taux de survie des patients atteints d'IRC se soient améliorés au cours des dernières décennies, ces taux de survie sont encore nettement inférieurs à ceux de la population générale et des patients atteints de certains cancers, notamment les cancers colorectaux et du sein. En 2014, 22 218 patients sont décédés de maladies liées aux reins, se classant au cinquième rang des causes de décès les plus courantes en Australie. L'aiguillage tardif, défini comme le début de la dialyse dans les 90 jours suivant l'aiguillage vers un service de néphrologie, est l'un des principaux facteurs de mortalité prématurée chez les patients insuffisants rénaux. Pour améliorer cette situation, le gouvernement australien a mis en œuvre un certain nombre de politiques visant à améliorer la détection précoce de l'IRC, y compris la notification automatique en laboratoire du taux de filtration glomérulaire estimé, l'utilisation de la promotion de Kidney Health Australiasanté rénalecontrôles, qui comprennent l'évaluation de la pression artérielle, du taux de filtration glomérulaire et de l'albuminurie chez les patients à haut risque, ainsi que la mise en œuvre de programmes complets et à plusieurs volets d'éducation sur les soins de santé primaires CKD par le conseil consultatif sur l'éducation en soins de santé primaires pour Kidney Health Australia's (PEAK ). En conséquence, il y a eu une réduction drastique de 32 % des renvois tardifs pour l'ESKD traitée au cours des dernières décennies, avec le dernier taux signalé de 18 % en 2017. L'IRC impose également un fardeau substantiel aux systèmes de soins de santé et économiques. Les patients atteints d'IRC ont entraîné des coûts de soins de santé 85 % plus élevés et des subventions gouvernementales 50 % plus élevées que les personnes sans IRC. La dialyse et les traitements connexes représentaient également 13 % de l'ensemble des hospitalisations en Australie, avec une augmentation moyenne prévue de 3,6 % chaque année. Pour réduire le fardeau financier, la transplantation rénale et le traitement par dialyse à domicile sont souvent favorisés par rapport à la dialyse en milieu hospitalier chez les patients appropriés. La dialyse à domicile est moins coûteuse car elle nécessite des ratios d'infrastructure et de personnel inférieurs à ceux d'un hôpital ou de centres de dialyse satellites. Le rapport 2010 sur la santé économique de la KHA a estimé que jusqu'à 4 milliards AUD peuvent être économisés avec une plus grande utilisation des options de dialyse à domicile (HD à domicile et dialyse péritonéale [PD]) que le traitement en milieu hospitalier pour les patients souffrant d'insuffisance rénale, avec encore plus de coûts économies réalisables grâce à l'augmentation des taux de transplantation rénale. Compte tenu de la faible proportion de patients autochtones transplantés, il est envisagé de mettre davantage l'accent sur la promotion de l'accès à la greffe de rein pour les patients autochtones souffrant d'insuffisance rénale, en particulier ceux qui résident dans des régions très éloignées.

Façons possibles d'aborder le fardeau

• Les programmes de formation clinique et de prévention doivent être renforcés pourReconnaissance CKDet une surveillance étroite de la progression chez les personnes à risque d'IRC ou avec une IRC établie (pour contrer le manque de sensibilisation et les faibles taux de détection des personnes atteintes d'IRC parmi les médecins de soins primaires) ;

Fig. 1. Variation régionale de la prévalence des patients dialysés dans différentes provinces montrant la répartition inégale en Chine (Avec l'aimable autorisation du Chinese National Renal Data System). pmp, par million d'habitants.

• un effort concerté à l'échelle nationale pour mettre en œuvremaladie chroniquestratégies de prise en charge, y compris l'amélioration de la coordination et de la communication concernant les patientsMRCentre les médecins de premier recours et les médecins spécialistes pour garantir un accès rapide aux investigations cliniques et aux traitements appropriés ;

• l'autonomie du patient et un soutien approprié dans le choix de la RRT, en particulier les traitements de dialyse à domicile tels que la DP et l'hémodialyse à domicile, devraient être assurés par tous les centres rénaux tout en garantissant un accès rapide à la transplantation ;

• la nécessité d'établir des registres d'IRC ou des liens de données avec d'autres systèmes d'information sur la santé afin de saisir les taux réels d'IRC et d'ESKD non traités, de compléter les données recueillies dans le registre australien et néo-zélandais de dialyse et de transplantation (ANZDATA), et de mieux informer la planification future des soins de santé et l'allocation des ressources concernant le fardeau croissant de l'IRC et de l'ESKD en Australie.

Canada

Au cours des 2 dernières décennies, le nombre d'incidents de patients atteints d'ESKD âgés de plus de 65 ans au Canada a bondi, tandis que celui des patients de moins de 65 ans est demeuré similaire. En 2017, il y avait environ 38 800 patients atteints d'ESKD, soit environ 0,14 % de la population. 5 559 (14 pour cent) d'entre eux étaient des patients incidents. Le diabète sucré est la cause la plus fréquente deinsuffisance rénale, qui représentaient 39 % de tous les patients ESKD. Parmi les patients atteints d'ESKD, 60 % sont sous dialyse et la majorité d'entre eux utilisent HD (75 % HD, 25 % PD). Les 40 % restants des patients ESKD ont été traités par une greffe de rein (60 % décédés contre 40 % de donneurs vivants).

Au Canada, les patients atteints de MP ont une meilleure survie que les patients HD avant ajustement pour les comorbidités (5-taux de survie par an : PD 55 % contre HD 43 %). La survie des patients dialysés dépend également de l'âge, le taux de survie diminuant progressivement, passant de 77,8 % chez les 18 à 44 ans à 26,8 % chez les personnes âgées de plus de 75 ans, quelle que soit leur modalité de dialyse. Parmi les principales causes de maladie rénale, la polykystosemaladie du reinsuivi de la glomérulonéphrite a conféré le meilleur taux de survie, tandis que le diabète, les maladies rénales vasculaires et liées aux médicaments ont conféré le pire taux de survie chez les patients dialysés.

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Il y a une augmentation significative des dons de rein décédés, passant de 541 en 2012 à 803 en 2017, tandis que les dons de rein vivants sont restés similaires, passant de 538 en 2012 à 535 en 2017. Une telle augmentation de la transplantation cadavérique contribue à alléger le fardeau de la dialyse pour les patients ayant un meilleur qualité de vie des patients ESKD.

Chine

MRCest un problème de santé important en Chine. Le nombre de patients dialysés a doublé, passant de 2012 à 2017. Dans le même temps, la Chine représente la plus grande population atteinte de diabète sucré et en 2013, il y avait 98,4 millions de patients diabétiques âgés de 20 à 79 ans en Chine. Par conséquent, il n'est pas surprenant que l'ESKD causée par le diabète sucré augmente rapidement dans le pays. En 2017, il y avait 524 467 patients MH prévalents et 86 344 patients PD prévalents en Chine. En 2017, il y avait 90 166 patients nouvellement initiés en HD et 15 057 patients nouvellement initiés en MP en Chine, avec un ratio de 86 contre 14 % pour les patients HD par rapport aux patients incidents en MP, respectivement. Il y avait 5 479 centres HD et 983 centres PD en 2017. Il existe une variation régionale du taux de prévalence de la dialyse en Chine, allant de 0,03 à 0,39 %, avec le taux de prévalence le plus bas dans le nord-ouest de la Chine et le taux de prévalence le plus élevé dans le centre de la Chine (Fig. . 1). Le taux de prévalence global de la dialyse était de 325 par million d'habitants (pmp).

En 2015,MRCet les maladies associées représentaient 4,8 % de l'ensemble des hospitalisations dans le pays. Les dépenses médicales totales des patients hospitalisés atteints d'IRC s'élevaient à plus de 3 milliards de dollars, soit 6,34 % des coûts totaux. Le coût global annuel médian par patient était plus faible chez les patients PD que chez les patients HD.

En 2009, le gouvernement chinois a lancé une réforme nationale des soins de santé. Le nouveau système fournit 2 principaux types d'assurance médicale aux citoyens - le nouveau régime médical rural coopératif (NCRMS) et l'assurance médicale de base urbaine (UBMI). Le premier est principalement destiné à tous les résidents ruraux, tandis que le second est destiné aux employés urbains, aux retraités, aux résidents sans emploi, aux étudiants et aux enfants. Le total des dépenses médicales pour les patients dialysés s'élevait à 429 millions de RMB en 2015, dont 76,61 % étaient couverts par l'UBMI. Dans l'ensemble, le nombre de patients HD et PD ne constituait que 0,16 et 0,02 % des personnes couvertes par l'UBMI, alors qu'ils consommaient 2,08 et 0,34 % des dépenses globales de l'UBMI.

Afin de soutenir les patients ESKD dans les zones rurales et d'améliorer la qualité du service de dialyse, le programme national de formation en dialyse dans les hôpitaux de comté, parrainé par le ministère de la Santé (MOH) et l'Association chinoise des nénéphrologues, a été entrepris en 2013-2015. Il a impliqué 150 centres de formation dans les hôpitaux universitaires et 800 centres bénéficiaires de 29 provinces de Chine. Pendant 6 mois, une formation gratuite a été dispensée aux médecins et aux infirmières. Les centres de formation et bénéficiaires ont été évalués et accrédités par le Ministère de la Santé pour assurer la qualité du service.

La population de dialyse rapportée par l'étude qui est sous les soins médicaux du NCRMS avait une mortalité toutes causes plus élevée que les patients sous l'UBMI. Cette observation peut être attribuée à leur statut socio-économique inférieur, à leur manque de sensibilisation et à la difficulté d'accéder aux services et aux installations de dialyse, car la plupart d'entre eux vivent dans des zones rurales.

Healthy China 2030 a été publié par le gouvernement chinois en octobre 2016 pour garantir l'accès de la population chinoise à la santé, en prônant la participation de l'ensemble de la société au concept de « Santé pour tous et tous pour la santé ». La mise en œuvre de la péréquation des services publics de santé de base garantit aux citadins et aux ruraux un accès garanti aux services de santé de base les plus performants. Le système de santé publique sera ajusté et amélioré afin que les résidents ordinaires voient leurs problèmes de santé diagnostiqués plus tôt et reçoivent ainsi un traitement plus tôt. Le plan vise également à alléger davantage la charge financière des personnes lors du paiement des soins de santé et médicaux en réduisant le pourcentage des dépenses de santé globales payées par les individus et en répondant à une variété croissante de besoins en matière de santé.

Hong Kong 

À Hong Kong en 2018, il y a eu 172 incidents de pmp de patients ESKD par an, ce qui se classe au 17e rang mondial avec le plus grand nombre de pmp de patients ESKD. Comme dans d'autres parties du monde, le diabète sucré contribue à la majorité des causes d'insuffisance rénale. À Hong Kong, la majorité (90 à 95 %) des patients dialysés sont pris en charge dans le secteur public sous l'égide de l'Autorité hospitalière financée par le gouvernement. Depuis le lancement du service de dialyse dans les années 1980, l'Autorité hospitalière a adopté une politique de « DP d'abord », c'est-à-dire que tousMRCles patients nécessitant une dialyse seront mis sous DP dans le cadre d'une couverture de santé publique, sauf contre-indication. En conséquence, jusqu'à 75 % des patients dialysés sont sous DP, ce qui fait de Hong Kong la ville avec le plus grand ratio de patients PD/HD au monde. La DP offre plusieurs avantages par rapport à la HD, notamment un coût moindre, une plus grande efficacité des années de vie ajustées sur la qualité, moins d'infections associées à la dialyse et une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle. Les patients parkinsoniens à Hong Kong ont un taux de survie comparable à celui des patients MH, même dans le groupe des personnes âgées.

Outre un rapport PD/HD élevé, Hong Kong a également classé le deuxième pourcentage le plus élevé (11,2 %) de patients MH à domicile parmi les patients MH prévalents, seulement après la Nouvelle-Zélande (24,3 %) en 2016. Les données locales ont indiqué que la MH à domicile confère un meilleur résultat pour le patient avec une survie significativement plus élevée que les patients hospitalisés en HD, et les coûts d'initiation et de maintien de la HD à domicile, tant du point de vue de la société que des prestataires de soins de santé, sont bien inférieurs à ceux de la HD hospitalière. Home HD doit être considéré comme undialysechoix pour ceux qui ont un échec de la MP ou des contre-indications à la MP. Ainsi, la première politique de thérapie à domicile est promue dans le cadre de Hong Kong afin de s'attaquer au fardeau de la dialyse, en particulier avec une meilleure rentabilité et une meilleure qualité de vie pour les patients, en particulier à l'ère de la pénurie de main-d'œuvre des travailleurs de la santé et de la réduction des risques. d'infection lors de pandémies comme la COVID-19.

Singapour

Incident dialysis patients increased constantly, from 977 per year in 2013 to 1,175 per year in 2017. More older patients entered dialysis programs, increasing the median age of incident dialysis patients from 61 years in 2008 to 64.5 years in 2017. Men outnumbered women in both incidence and prevalence rates of dialysis, and the ethnic Malays had the highest incidence and prevalence rates of dialysis. Like other countries, diabetic mellitus is the major cause of CKD (>55 pour cent).

Le gouvernement de Singapour a introduit des programmes de santé publique pour lutter contre le problème combiné du vieillissement de la population, du déclin de la main-d'œuvre et de l'augmentationMRCprévalence avec un fardeau économique croissant, et de maintenir la pérennité du système de santé. Un exemple est le programme Holistic Approach to Lowering and Tracking CKD (HALT-CKD) établi par le MOH. Il cible les patients qui reçoivent des soins de santé publics subventionnés dans les polycliniques de soins primaires gérées par le gouvernement. Ce programme aide les patients à contrôlerMRCfacteurs de risque grâce à une identification précocesuivi de l'IRCet le contrôle des maladies. En 2019, plus de 49 000 patients ont rejoint le programme. Plus de 90% d'entre eux ont été mis sous médicaments rénoprotecteurs comme les bloqueurs du système rénine-angiotensine. Plus d'un tiers d'entre eux atteints de diabète mal contrôlé ont atteint leurs objectifs de glycémie dans l'année suivant leur adhésion au programme. Les patients identifiés avec un stade G4 d'IRC sont référés aux services de néphrologie pour une évaluation plus approfondie et des conseils sur les risques d'ESKD. Grâce à une identification plus précoce de l'IRC avancée, les patients reçoivent le traitement ESKD recommandé. Cela évitera des complications coûteuses et des hospitalisations inutiles au cours de la première année suivant le diagnostic d'ESKD.

À Singapour, la HD est la plus répanduedialysemodalité, représentant 87 pour cent de tous les traitements de dialyse. Et 98,6 % d'entre eux avaient la MH trois fois par semaine. La plupart des traitements HD à Singapour sont effectués dans des organisations bénévoles d'aide sociale et des centres de dialyse privés, tandis que les soins et l'éducation en matière de DP sont principalement fournis par les hôpitaux publics aigus. En supposant que seuls les coûts de traitement de dialyse chronique et aucune visite chez le médecin, hospitalisations, visites médicales auxiliaires et frais de médicaments, HD coûte environ 3,000 dollars singapouriens (SGD) par mois, tandis que PD coûte 2 000 SGD par mois.

Il existe plusieurs sources de financement disponibles pour les soins médicaux. Ils comprennent MediShield Life, Medisave et Medi Fund. En substance, MediShield est un régime d'assurance national obligatoire qui fournit jusqu'à 1 000 SGD par mois pour la dialyse ; Medisave est un compte d'épargne santé personnel qui paie l'assurance jusqu'à un plafond annuel et permet des paiements pour la dialyse de 450 SGD par mois ; et MediFund ne couvre que les dépenses médicales essentielles et ne couvre pas les frais de dialyse. De plus, les patients qui souscrivent une assurance médicale privée intégrée à MediShield Life bénéficient d'avantages accrus en matière de dialyse au point où la quote-part peut être réduite à moins de 5 % des coûts du traitement de dialyse. Outre la couverture d'assurance, plusieurs subventions d'organisations caritatives, notamment la National Kidney Foundation et la Kidney Dialysis Foundation, sont disponibles, dans lesquelles le montant de la subvention dépend de la citoyenneté et du statut de résidence permanente des patients, ainsi que du revenu du ménage par habitant. Malgré les multiples options de soutien financier aux dépenses médicales, il existe encore plusieurs lacunes en matière de financement et de services ; ceux-ci incluent le manque de soutien pour le transport et les soignants et un cadre inadéquat pour la dialyse palliative et les soins rénaux conservateurs.

Taïwan

En 2016, Taïwan a l'incidence (493 ppm) et la prévalence (3 392 ppm) d'ESKD les plus élevées au monde. Le diabète sucré est à nouveau la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale, représentant 46,1% des patients ESKD incidents dans le pays. La majorité des patients dialysés ont reçu HD (91,8 % HD, 7,7 % PD). Le taux de survie 5-ans des patients dialysés est supérieur à celui des États-Unis et de l'Europe. Selon les données du registre du Bureau of National Health Insurance, l'incidence et la prévalence des patients ESKD âgés de plus de 55 ans ont augmenté au cours des 20 dernières années, en particulier dans le groupe d'âge avancé (plus de 75 ans). L'augmentationcharge de dialyseà Taïwan peut être lié à la politique d'assurance nationale, à l'augmentation de l'espérance de vie de la population générale, à une meilleure prise en charge des diabétiques, à un faible taux de transplantation, à d'éventuels médicaments néphrotoxiques et à une bonne survie des patients dialysés.

Fig. 2. Taux d'incidence de la RRT en Angleterre, en Écosse, au Pays de Galles et en Irlande du Nord au Royaume-Uni montrant un plateau de 2010 à 2016. (Les données rapportées ici ont été fournies par l'UKRR de la Renal Association. L'interprétation et la notification des ces données relèvent de la responsabilité des auteurs et ne doivent en aucun cas être considérées comme une politique ou une interprétation officielle de l'UKRR ou de la Renal Association.) pmp, par million d'habitants.

En raison de la croissance significative de la population dialysée à Taïwan, le gouvernement a tenté de contrôler les dépenses globales. En 2016, le remboursement par traitement HD inclus pour l'ASE et tous les médicaments et examens de laboratoire était de 105 USD. Le même chiffre pour 2006 était de 131 USD. Pour la MP, en 2016, le remboursement par mois était de 1 433 USD, et le même chiffre pour 2006 était de 1 423 USD. Le gouvernement essayait de donner des incitations à l'utilisation du PD.

Pour améliorer la prise en charge deMRCet retarder le taux de progression de l'IRC, le gouvernement a lancé le projet de soins pré-ESKD en 2007, qui impliquait un large éventail de stratégies, notamment le dépistage urinaire pour les populations à haut risque ; soins intégrés pour les patients atteints d'IRC de stade 3B, 4 et 5 ; et les paiements de primes pour les soins pré-ESKD de l'assurance. Cela a entraîné une réduction de la mortalité toutes causes confondues, des décès liés aux maladies cardiovasculaires, aux maladies infectieuses, au cancer et aux arrêts cardiaques hors hôpital. Le coût d'initiation et de maintien de la dialyse a également été considérablement réduit. L'étude a conclu que le programme de rémunération à la performance améliorait la qualité de la pré-dialyseMRCdes soins et fourni des avantages de survie et des économies à long terme pour les patients dialysés.

Le Royaume-Uni

Le taux d'incidence de la RRT a plafonné au cours des dernières années (Fig. 2). Dans le même temps, le nombre de personnes âgées sous dialyse a considérablement augmenté ces dernières années. Afin de s'attaquer aucharge de dialyse, les stratégies suivantes ont été employées : améliorer le taux de transplantation préemptive de donneurs vivants, augmenter les taux de transplantation cadavérique (opt-out du système récemment adopté en Angleterre), réduire les présentations tardives commençant la RRT et augmenter l'utilisation de la DP et les soins de soutien pour les personnes âgées patients fragiles comorbides.

Au Royaume-Uni, les patients commençant la dialyse montrent une préférence pour la HD par rapport à la dialyse à domicile et à la DP. Le ratio RRT pour le traitement au jour 90 de HD : PD : greffe a été d'environ 70 % : 20 % : 10 % de 2010 à 2016. Pour les présentateurs tardifs (<90 days to nephrologists), 12% start on PD, while with planned dialysis (≥90 days to nephrologists), 22% start on PD.

Pour assurer une détection précoce desMRCavec l'amélioration du processus de référence des néphrologues et pour éviter la dialyse d'urgence, le National Health Service (NHS) a lancé un projet de «cliniques virtuelles CKD» (VC). Les résultats de laboratoire des patients pris en charge par un médecin généraliste ont été automatiquement téléchargés dans les dossiers électroniques des patients gérés par le NHS. Les patients étaient alors immédiatement référés aux néphrologues lorsque le système informatique détecte une altération de la fonction rénale. Cette stratégie non seulement reconnaît la maladie tôt et permet un traitement précoce, mais offre également suffisamment de temps aux patients pour comprendre la nature de la maladie et les différentes modalités de RRT et prendre leur décision avant leur insuffisance rénale. Harnett et al. ont rapporté que dans le cadre de ce projet, aucun des patients du VC n'avait besoin d'une dialyse d'urgence, ce qui suggère une surveillance robuste. La survie était similaire à celle des patients avecMRCévacué vers les soins primaires.

Une étude intitulée Primary Secondary Care Partnership to Improve Outcomes in Chronic Kidney Disease a été lancée au Royaume-Uni. Dans 23 pratiques d'intervention (11 651 patients), une infirmière praticienne CKD a travaillé avec des chefs de pratique désignés pour interpréter le fichier de données et mettre en œuvre des interventions de gestion de la CKD au niveau du patient basées sur des lignes directrices. Grâce à l'amélioration significative du processus de soins global, le fardeau et les coûts associés de l'IRC et des maladies associées, y compris le fardeau des maladies cardiovasculaires, ont été considérablement réduits.

Fig. 3. Évolution du taux de patients sous dialyse à domicile aux États-Unis de 1995 à 2016 (source des données : tableau de référence D.1 et analyse spéciale, base de données USRDS ESKD). L'ESKD est en phase terminalemaladie du rein.

Les États Unis

Les dépenses totales en ESKD ont augmenté de manière constante depuis 2004. Aux États-Unis, la majorité des dépenses est couverte par Medicare Fee-For-Service payé, suivi par Medicare Managed Care et Patient Care. En 2015, le système Medicare a dépensé près de 33,8 milliards de dollars pour l'ESKD et les maladies apparentées, ce qui correspondait à environ 1 % du budget du gouvernement américain. La plupart des dépenses sont consacrées aux services ambulatoires et hospitaliers, en particulier aux hospitalisations cardiovasculaires et liées aux infections. Pour les dépenses liées à la dialyse, le service HD est le plus coûteux, avec plus de 25 milliards USD de dépenses en 2016. Il est prévu que les dépenses continueront d'augmenter à l'avenir. En conséquence, les États-Unis ont signé le 10 juillet 2019 un décret sur l'initiative Advancing American Kidney Health. Il y a principalement 3 objectifs dans le cadre de cette initiative : (1) réduire le nombre d'Américains développant une ESKD de 25 % d'ici 2030, (2 ) visent à ce que 80 % des nouveaux patients américains atteints d'ESKD reçoivent une dialyse à domicile ou reçoivent une transplantation rénale d'ici 2025, et (3) visent à doubler le nombre de reins disponibles pour la transplantation d'ici 2030.

Il existe plusieurs façons de minimiser les dépenses de dialyse. Un moyen efficace est d'assurer une transition en douceur de l'IRC à l'ESKD et d'éviter la dialyse accidentelle, qui est associée à un coût supplémentaire de 18 500 USD par personne. Cela comprend la reconnaissance précoce des patients à haut risque, la planification précoce de la dialyse, la création précoce d'un accès à la dialyse et l'évitement de la dialyse d'urgence. Une autre façon est de maximiser l'utilisation de la thérapie de dialyse à domicile. Les données de l'USRDS et du Canada ont démontré que le traitement par dialyse à domicile entraînait un coût significativement inférieur à celui de la HD en centre. En faisant passer un patient de HD à PD, le gouvernement peut déjà économiser jusqu'à 20 USD000 par an et par patient. En tenant compte du nombre total de patients MH, le gouvernement serait en mesure d'économiser 300 millions de dollars par an en faisant simplement passer 30 % des patients MH en DP. La figure 3 montre l'évolution du taux de patients sous dialyse à domicile aux États-Unis de 1995 à 2016. Il est à noter que le taux a chuté de 1995 au milieu et à la fin des années-2010 et a recommencé à augmenter. Ceci est conforme à la Medicare Improvement for Patients and Providers Act adoptée en 2008. Ce système de paiement prospectif introduit à l'époque pour le programme ESKD avec le forfait de dialyse comprenait une nouvelle stratégie de remboursement pour inciter les fournisseurs de dialyse américains à placer plus de patients en dialyse à domicile. . Il a placé la plupart des coûts des soins de dialyse, en particulier les médicaments injectés, dans un ensemble de services. Il serait intéressant de voir comment cette tendance va changer dans le cadre de la nouvelle initiative Advancing American Kidney Health aux États-Unis introduite en 2019. Enfin, la maximisation de la transplantation par la promotion du don d'organes est également efficace car le coût de maintien d'un greffon fonctionnel est de loin le moyen le moins cher et le plus rentable de prolonger la survie des patients ESKD.

Conclusion

Le fardeau de la MRCsur le système de santé mondial et l'économie du fait de l'augmentation du taux de prévalence des maladies et de la demande induite de dialyse est sans aucun doute un énorme problème. Bien qu'il n'y ait de loin pas de solution unique qui puisse être adoptée universellement pour résoudre le problème, cette table ronde a conclu qu'une approche intégrée avec détection précoce desMRC, un traitement rapide pour ralentir la progression, la promotion de la thérapie de dialyse à domicile comme la DP et la HD à domicile, ainsi que la promotion dereinla transplantation est potentiellement un moyen efficace de lutter contre ce défi mondial permanent. La nécessité d'avoir des stratégies de prévention primaires, secondaires et tertiaires est importante. Cependant, des facteurs locaux tels que l'acceptation culturelle, les préférences des patients et la situation financière du pays doivent être pris en compte avant de mettre en œuvre tout changement de politique.

Déclaration d'éthique

Il s'agit d'un rapport de conférence et d'une revue, et aucun sujet humain ou animal n'y a été impliqué. Aucune déclaration d'éthique n'est requise.

Déclaration de conflit d'intérêts

PKTL a reçu des honoraires de conférencier de FibroGen et AstraZeneca. WHL a reçu des honoraires de conférencier d'Alexion et d'Astellas et une bourse d'études de Novartis. BWT a reçu des honoraires, des honoraires de conseil ou de conférencier, ou une aide au voyage de Böhringer Ingelheim, Novartis, Astellas, Sanofi, Servier, MSD, Astra-Zeneca et Otsuka. XQY a reçu des soutiens d'étude de recherche de Baxter Healthcare Corporation, de la société Wanbang, de KyowaKirin et d'AstraZeneca. GSK et XQY ont également agi en tant que consultants pour Fresenius Kabi, Baxter Healthcare Corporation et AstraZeneca. ZHL et JCH travaillent respectivement comme rédacteur en chef et rédacteur associé pour Kidney Diseases, et PKTL, JHC et XQY sont membres du comité de rédaction pourMaladies rénales.

Sources de financement

Cette étude et cet article n'ont reçu aucun soutien financier.

Contributions d'auteur

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