La lésion rénale aiguë après une chirurgie abdominale d'urgence majeure - Une étude de cohorte rétrospective basée sur les données des dossiers médicaux

Abstrait

1. Origines

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication postopératoire grave et fréquente chez les patients traumatisés ou gravement malades en unité de soins intensifs. Notre objectif était d'estimer le risque d'IRA après une chirurgie abdominale d'urgence majeure et l'association entre l'IRA et la mortalité postopératoire 90- jour.

2. Méthodes

Dans cette étude de cohorte rétrospective, nous avons inclus des patients subissant une chirurgie abdominale d'urgence majeure au département de chirurgie de l'hôpital universitaire de Zealand, au Danemark, de 2010 à 2016. Le critère de jugement principal était la survenue d'une IRA au cours du septième jour postopératoire (POD7). L'IRA a été définie selon les critères du Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Le risque d'IRA a été analysé par une régression logistique multivariée. L'association entre l'IRA et la mortalité à 90- jours a été analysée à l'aide d'une analyse de survie multivariée.

3. Résultats

Dans la cohorte, 122 patients chirurgicaux sur 703 (17,4 %) avaient une IRA au cours du POD7. Parmi ceux-ci, 82 (67,2 pour cent) avaient une AKI de stade 1, 26 (21,3 pour cent) avaient une AKI de stade 2 et 14 (11,5 pour cent) avaient une AKI de stade 3. Cinquante-huit pour cent des patients qui ont développé une AKI postopératoire l'ont fait au cours de la première 24h de chirurgie. La mortalité à 90 jours était significativement plus élevée chez les patients atteints d'IRA que chez les patients sans IRA (41/122 (33,6 %) contre 40/581 (6,9 %), rapport de risque ajusté de 4,45 (intervalle de confiance à 95 % 2,69–7,39, P<0.0001)) and rose with increasing KDIGO stage. Pre-existing hypertension and intraoperative peritoneal contamination were independently associated with the risk of AKI.

4. Conclusions

Le risque d'IRA est élevé après une chirurgie abdominale d'urgence majeure et est indépendamment associé au risque de décès dans les 90 jours suivant la chirurgie.

Mots clés

Chirurgie abdominale, Insuffisance rénale aiguë, Soins intensifs, Complications postopératoires, Chirurgie d'urgence.

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Introduction

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquente mais souvent méconnue après une intervention chirurgicale majeure [1–3]. L'incidence varie de 22 à 40 % selon la population et le type de chirurgie [4–6]. Il a été démontré que l'IRA postopératoire augmente le risque de morbidité et de mortalité chez les patients subissant une chirurgie élective majeure et chez les patients gravement malades en unité de soins intensifs [1, 2]. La physiopathologie de l'IRA liée à la chirurgie n'est pas entièrement comprise, ce qui la rend difficile à prévenir. L'ischémie, l'inflammation, le stress oxydatif et la génétique pourraient être des facteurs centraux inclus dans la physiopathologie de l'IRA postopératoire [7, 8]. Les facteurs de risque cliniques comprennent une maladie rénale chronique préexistante, le diabète, l'âge avancé et l'hypertension [2, 5, 6, 9]. Plusieurs systèmes différents de classification et de diagnostic de l'IRA ont été introduits au fil des ans. Aujourd'hui, la méthode prédominante est le critère KDIGO (Kinney Disease: Improving Global Outcomes) [10], où l'IRA est définie comme une diminution brutale de la fonction rénale et l'IRA peut être cliniquement identifiée comme une augmentation des taux de s-créatinine et une diminution des taux d'urine. sorties [11].

Le risque de complications postopératoires et de morbidité consécutive est élevé chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure en urgence [12, 13]. Plusieurs organes sont affectés par la pathologie sous-jacente et la réponse au stress chirurgical conduisant à un risque accru de dysfonctionnement périopératoire d'un ou plusieurs organes [14]. Par conséquent, des initiatives nationales et régionales ont été mises en œuvre ces dernières années pour améliorer les résultats cliniques de cette population chirurgicale spécifique [15–17]. Les risques et les conséquences de l'IRA sont bien connus après une chirurgie élective majeure et chez les patients chirurgicaux gravement malades dans l'unité de soins intensifs, cependant, aucune attention particulière n'a été portée sur l'IRA après une chirurgie abdominale d'urgence majeure où la majorité des patients sont traités en général. salle de chirurgie après l'opération.

Cette étude de cohorte rétrospective visait à estimer le risque d'IRA après une chirurgie abdominale d'urgence majeure et à évaluer si l'IRA est associée à une mortalité postopératoire 90- jour après une chirurgie d'urgence.

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Méthodes

1. Conception et cadre de l'étude

Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective rapportée selon Te Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement [18]. Nous avons inclus des patients ayant subi une chirurgie abdominale d'urgence majeure au département de chirurgie de l'hôpital universitaire de Zealand (Danemark) de janvier 2010 à septembre 2016. L'étude a été approuvée par l'Agence danoise de protection des données (approbation : REG-010–2017) . Au Danemark, le consentement éclairé écrit et l'approbation éthique ne sont pas requis par la loi pour les études rétrospectives de bases de données. Les auteurs ont eu un accès complet à toutes les données.

2. Population étudiée

Tous les patients à partir de 18 ans subissant une chirurgie abdominale en urgence majeure (dans les 72 h suivant l'admission) ont été inclus. Interventions chirurgicales impliquant l'estomac, l'intestin grêle ou le gros intestin ou le rectum pour des affections telles que perforation, ischémie, abcès abdominal, saignement ou obstruction, lavage/évacuation d'un hématome ou d'un abcès intra-péritonéal, laparotomie/laparoscopie avec pathologie inopérable (p. métastases hépatiques), adhésiolyse, déhiscence fasciale ou toute réintervention répondant aux critères ci-dessus ont été inclus. Les procédures laparoscopiques et ouvertes ont été incluses si elles respectaient les critères de la procédure. Les patients ayant subi plusieurs interventions chirurgicales par la suite étaient éligibles à l'inclusion si l'intervention principale était incluable. Les patients ayant subi des interventions abdominales mineures (appendicectomie et cholécystectomie) comme seule intervention chirurgicale ont été exclus. La chirurgie traumatique a été exclue en raison de la physiopathologie différente. L'insuffisance rénale terminale avec dialyse ou transplantation rénale n'était pas un critère d'exclusion.

L'IRA a été définie selon les critères KDIGO [10]. Le niveau de s-créatinine de base a été défini comme le niveau de s-créatinine à l'admission. Si plusieurs valeurs préopératoires étaient disponibles depuis l'admission jusqu'au jour de la chirurgie, la valeur la plus élevée a été choisie comme valeur de référence. Les patients sans valeur de créatinine pré- ou postopératoire ont été exclus. En postopératoire, les patients ont été transférés dans le service de chirurgie standard. Cependant, les patients nécessitant une assistance respiratoire ou cardiovasculaire ont été transférés directement aux soins intensifs. Cette décision a été prise par l'anesthésiste et/ou le chirurgien traitant.

En règle générale, tous les patients ont reçu de la pipéracilline-tazobactam par voie intraveineuse les jours postopératoires un à trois. Seuls les patients admis en unité de soins intensifs après l'opération ont été traités avec des médicaments vasoactifs.

3. Collecte de données

Rétrospectivement, les patients ont été inclus en utilisant les codes de procédure basés sur NOMESCO. Toutes les données des patients ont été recueillies à partir des dossiers électroniques individuels des patients. Cela comprenait : les données démographiques des patients, les données pré-, per- et postopératoires, la classification de l'American Association of Anesthesiologists (classification ASA), le score de performance de l'OMS, l'évaluation séquentielle rapide de la défaillance d'organe (qSOFA) à l'admission et les données biochimiques (s-créatinine, estimation débit de filtration glomérulaire (DFGe), urée sanguine, p-hémoglobine, p-sodium, p-potassium). Les investigateurs ont calculé le Charlson Comorbidity Index (CCI) [19] à partir des codes ICD disponibles dans les dossiers électroniques des patients. Les investigateurs ont évalué les complications chirurgicales par le score de Clavien-Dindo.

Au Danemark, le statut vital de tous les citoyens est enregistré dans le système d'état civil danois. Ce registre national est automatiquement relié au dossier électronique du patient. Les données sur la mortalité à 90- jours ont été extraites du dossier électronique du patient.

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4. Résultats

Le critère de jugement principal était l'incidence de l'IRA postopératoire dans les sept jours suivant la chirurgie. De plus, le niveau d'IRA a été échelonné de 1 à 3. Le stade 1 de l'IRA postopératoire était conforme aux critères KDIGO [10] défini comme une augmentation de 1,5 à 1.9- fois du niveau de s-créatinine par rapport au départ ou une augmentation absolue de 26,5 µmol l −1 du taux de s-créatinine pendant 48 h ou moins dans les sept jours suivant la chirurgie. Le stade 2 de l'IRA a été défini comme une augmentation de 2,0 à 2 9- de la s-créatinine postopératoire, et le stade 3 de l'IRA comme une augmentation supérieure ou égale au triple de la s-créatinine postopératoire par rapport au départ ou une augmentation absolue de la s -créatinine supérieure ou égale à 353,6 µmol l -1, toutes deux pendant 48 h ou moins dans les sept jours suivant la chirurgie. Le résultat principal binaire, l'IRA postopératoire, tel que défini par la première augmentation de la s-créatinine selon la définition du KDIGO pendant 48 h ou moins dans les sept jours suivant l'intervention, alors que le classement de l'IRA (1-3) était basé sur la plus forte augmentation de s-créatinine pendant 48-h ou moins dans les sept jours suivant la chirurgie. Les critères de jugement secondaires comprenaient la mortalité 90-jour, l'admission en unité de soins intensifs (USI), la durée du séjour et les complications chirurgicales définies comme un score de Clavien-Dindo supérieur ou égal à 3 [20].

5. Analyse statistique

La population a été stratifiée en patients avec et sans IRA (supérieur ou égal au stade 1 de KDIGO). La distribution des données a été examinée avec des histogrammes et des graphiques QQ. Les données continues ont été présentées sous forme de moyennes avec écart type (SD) ou de médianes avec intervalle interquartile (IQR). Les données catégorielles ont été présentées sous forme de proportions et de pourcentages. Les données catégorielles ont été analysées à l'aide du test χ [2] ou du test exact de Fischer, selon le cas. Les données continues ont été analysées à l'aide du test t non apparié de Student ou du test U de Mann-Whitney. La différence de s-créatinine au fil du temps stratifiée sur AKI a été analysée avec un modèle mixte avec une structure de variance-covariance non structurée. Nous avons effectué une régression logistique uni- et multivariée par entrée forcée pour identifier les variables associées au risque d'IRA postopératoire. Les variables indépendantes prédéfinies comprenaient le groupe d'âge, le sexe, le score de performance, l'insuffisance cardiaque congestive, la s-créatinine de base, l'hypertension, le diabète, la contamination péritonéale, la perte de sang peropératoire et le qSOFA. Les variables ont été sélectionnées sur la base d'hypothèses cliniques et d'études antérieures sur l'IRA postopératoire [21–23]. Les résultats ont été exprimés sous forme de rapports de cotes (OR) non ajustés et ajustés avec un intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %). Le test du modèle a été testé avec le test Hosmer et Lemeshow Goodness of Fit. Une analyse de survie uni- et multivariée sur l'association entre l'IRA et la mortalité postopératoire à 90- jours a été réalisée. Variables prédéfinies incluses dans l'analyse : AKI, s-créatinine de base, groupe d'âge, sexe, ICC, type d'intervention chirurgicale, contamination péritonéale et qSOFA. Le modèle a été ajusté pour un éventuel biais temporel immortel. L'analyse de survie a rempli l'hypothèse des risques proportionnels. Les résultats ont été exprimés sous forme de rapports de risque (HR) non ajustés et ajustés avec un IC à 95 %. Dans la régression logistique multivariée et l'analyse de survie multivariée, un maximum de 1 variable pour 10 événements a été inclus pour éviter de sur-ajuster le modèle. Les statistiques ont été réalisées dans la version 25 du logiciel statistique SPSS. IBM. États-Unis et SAS version 9.4 (SAS Institute, États-Unis). Une valeur P bilatérale < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

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Discussion

Dans cette étude de cohorte rétrospective, nous avons constaté que 122/703 (17,4 %) des patients subissant une chirurgie abdominale d'urgence majeure ont développé une IRA dans les sept jours suivant la chirurgie. L'IRA est principalement survenue dans les 24 heures suivant l'intervention chirurgicale et seul un patient sur deux atteint d'IRA avait un taux de s-créatinine normalisé le septième jour après l'intervention. L'IRA était indépendamment associée à un risque accru de mortalité de 90- jours. L'augmentation de l'âge, les antécédents d'hypertension et la contamination péritonéale peropératoire étaient indépendamment associés au risque d'IRA postopératoire.

En chirurgie élective, l'incidence de l'IRA varie de 5,3 % à 6,3 % [24, 25]. Ceci est considérablement inférieur à l'incidence de l'IRA dans notre cohorte de patients chirurgicaux à haut risque. Nous avons constaté que les patients qui développaient une IRA étaient plus âgés, avaient une s-créatinine et une urée sanguine plus élevées à l'admission, et souffraient plus souvent d'hypertension et de diabète. Ces résultats suggèrent que les patients qui développent une IRA après une chirurgie abdominale d'urgence majeure déjà avant la chirurgie avaient une fonction rénale affectée, mais pas au point que cela devienne cliniquement significatif. De plus, la contamination peropératoire intrapéritonéale sévère était un facteur de risque puissant pour le développement de l'IRA. Cela pointe vers une composante septique et inflammatoire participant. La physiopathologie de l'IRA postopératoire est complexe et multifactorielle [26]. On pense que les principales causes directes sont l'hypoperfusion rénale, l'ischémie et l'inflammation [25, 27], qui peuvent toutes survenir en raison de la réponse au stress induite chirurgicalement et de la septicémie [28, 29]. Par conséquent, les patients qui ont développé une IRA avaient un score qSOFA plus élevé à l'admission, ce qui indique que la septicémie pourrait être l'un des acteurs centraux de cette population. Cependant, la nature observationnelle de notre étude ne permet pas de conclure sur les relations de cause à effet.

L'équilibre hydrique est essentiel pour la perfusion des reins et est largement perturbé chez les patients atteints de septicémie et de pathologie abdominale telle que l'occlusion de l'intestin grêle [30, 31]. Le liquide périopératoire, la gestion hémodynamique et le risque d'IRA sont des sujets très débattus en médecine périopératoire [32]. Un vaste essai clinique multicentrique randomisé sur la thérapie liquidienne restrictive versus libérale en chirurgie abdominale élective majeure a révélé que l'incidence de l'IRA, de la thérapie de remplacement rénal et de l'infection du site opératoire était significativement réduite dans le groupe liquidien libéral par rapport au groupe restrictif [33]. D'autres études ont examiné l'utilisation de la thérapie liquidienne ciblée per et postopératoire, la gestion standardisée peropératoire de l'hypotension et l'inversion ciblée de l'oligurie comme stratégies pour prévenir l'IRA [34–36]. Cependant, les effets de ces stratégies sur la prévention de l'IRA font encore l'objet de débats. Dans notre cohorte, l'administration de liquide périopératoire n'était pas standardisée et la thérapie liquidienne ciblée n'était pas appliquée.

Dans notre étude, nous avons constaté que l'IRA postopératoire était indépendamment associée à la mortalité globale de 90- jours. Cela confirme les résultats d'études antérieures sur des patients subissant une chirurgie non cardiaque [2, 6]. Il est alors important de déterminer si l'IRA est une cause de mortalité ou si l'IRA est un symptôme et une conséquence d'une maladie aiguë grave sous-jacente entraînant un dysfonctionnement d'un ou de plusieurs organes. Nous avons constaté que près de 60 % des patients qui ont développé une IRA l'ont fait dans les 24 premières heures suivant la chirurgie. L'IRA peut potentiellement être utilisée comme marqueur précoce d'une maladie systémique aiguë sous-jacente ou de complications chirurgicales. La valeur prédictive de l'IRA doit être confirmée dans de futures études.

Dans notre étude, nous avons constaté que seulement 48 % des patients atteints d'IRA avaient des niveaux de s-créatinine normalisés dans les sept jours suivant la chirurgie. Il est donc raisonnable de se demander si une AKI postopératoire à court terme pourrait potentiellement conduire à une atteinte rénale chronique [37]. Une étude de cohorte comprenant 390 patients subissant une chirurgie abdominale non vasculaire majeure urgente ou élective a révélé que 47 % des patients qui ont développé une IRA postopératoire ont présenté des résultats rénaux indésirables à long terme (P<0.0001), defined as the need for long-term dialysis and/or a 25% decrease in eGFR after hospital discharge [38]. Thus, even if AKI is a consequence of underlying acute illness, it may also be associated with long-term adverse outcomes.

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Forces et limites

L'étude est limitée par sa nature observationnelle laissant un risque de confusion résiduelle. Les patients éligibles potentiels ont été exclus en raison de niveaux de s-créatinine de base manquants. Cela aurait pu potentiellement introduire un biais de sélection ; cependant, nous n'avons pas été en mesure d'identifier une cause systématique qui pourrait expliquer les données manquantes. La s-créatinine de base a été définie comme l'évaluation à l'admission. Potentiellement, l'admission de s-créatinine pourrait déjà être élevée, laissant un risque de sous-estimer la survenue totale (pré- et postopératoire) d'IRA. Cependant, l'objectif de l'étude était d'estimer l'effet de l'intervention chirurgicale, y compris la réponse au stress induit chirurgicalement, sur le risque d'IRA, par conséquent, la différence de s-créatinine avant et après l'opération était la principale évaluation d'intérêt. Nous avons choisi la valeur de s-créatinine préopératoire la plus élevée comme valeur de référence si plusieurs valeurs étaient disponibles pour être sûr de ne pas inclure les patients avec une seule IRA préopératoire. Les patients ont été définis comme ayant une IRA postopératoire s'ils répondaient aux critères KDIGO après l'opération, que les dommages aient commencé avant ou après la chirurgie. Nous n'avons pas été en mesure de dire si un patient avait une IRA à l'admission. De plus, nous avons utilisé les directives KDIGO pour identifier les cas d'IRA postopératoire dans la cohorte. Cependant, nous n'avions pas accès aux données sur la production d'urine et nous aurions pu manquer certains cas d'IRA. L'étude était limitée par sa conception monocentrique et les résultats peuvent ne pas être généralisables. Les résultats devraient être confirmés dans une population plus large incluant plus de centres. Selon les dossiers médicaux électroniques, 4,3 % de la population souffraient d'insuffisance rénale chronique. La prévalence des maladies rénales chroniques dans d'autres pays européens a été estimée à 5,4-6,2 % et plus chez les personnes âgées et les personnes souffrant d'hypertension, de diabète ou de maladies cardiovasculaires [39-41]. Une partie importante des patients de notre étude pourrait avoir eu une maladie rénale chronique non diagnostiquée puisque beaucoup étaient des personnes âgées souffrant d'hypertension ou de diabète. Par conséquent, l'insuffisance rénale chronique en tant que facteur de risque d'insuffisance rénale aiguë ne peut être évaluée avec certitude dans cette étude. Une autre limite était le manque de standardisation de l'administration de liquide périopératoire dans la cohorte et le fait que la thérapie liquidienne ciblée n'était pas appliquée. De plus, nous ne disposions pas de données sur l'hypotension peropératoire. L'étude a été rapportée conformément aux directives internationales et toutes les analyses ont été prédéfinies, y compris les variables dans les analyses multivariées.

conclusion

En conclusion, un patient sur cinq a eu une IRA postopératoire après une chirurgie abdominale majeure en urgence et une IRA est survenue dans les quelques jours suivant l'intervention chirurgicale. La présence d'IRA augmentait significativement le risque de décès dans les 90 jours suivant la chirurgie. La physiopathologie de l'IRA doit être étudiée plus avant pour développer des stratégies périopératoires préventives.

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Theis B. Mikkelsen, Anders Schack, Jakob O. Oreskov, Ismail Gögenur, Jakob Burcharth et Sarah Ekeloef