L'effet de l'âge sur la performance de l'équation du risque d'insuffisance rénale dans l'IRC avancée
Mar 14, 2022
Contact : Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com
Gregory L. Hundemer et al
Introduction:LaÉquation du risque d'insuffisance rénale(KFRE) est un outil clinique largement utilisé pour prédire la progression demaladie rénale chronique(IRC) à l'insuffisance rénale. Cette étude visait à évaluer l'effet de l'âge sur la performance KFRE dans l'IRC avancée.
Méthodes : Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective auprès de 1 701 patients consécutifs référés à une clinique d'IRC avancée à Ottawa, au Canada, entre 2010 et 2018. Les patients ont été classés par âge comme suit :<60, 60="" to="" 69,="" 70="" to="" 79,="" and="" $80="" years.="" calibration="" plots="" compared="" the="" predicted="" (through="" the="" kfre)="" and="" observed="" incidence="" of="" kidney="" failure.="" concordance="" statistic="" (c-statistic)="" evaluated="" discrimination.="" cumulative="" incidence="" of="" kidney="" failure="" was="" compared="" between="" models="" that="" accounted="" for="" the="" competing="" risk="" of="" death="" and="" those="" that="" did="">
Résultats:Nous avons constaté que la KFRE surestimait le risque deinsuffisance rénaleparmi le sous-ensemble de patients le plus âgé (8 $0 ans) avec des différences absolues et relatives de 7,6 % et 22,8 %, respectivement, sur 2 ans (P ¼0.047), et 24,7 % et 40,4 %, respectivement, sur 5 ans (P < 0,001). le="" degré="" de="" surestimation="" chez="" les="" personnes="" âgées="" était="" le="" plus="" prononcé="" parmi="" ceux="" qui="" présentaient="" les="" risques="" prédits="" les="" plus="" élevés="" d'insuffisance="" rénale.="" la="" discrimination="" kfre="" était="" acceptable="" (statistique="" c="" 0,70–0,79)="" dans="" toutes="" les="" catégories="" d'âge.="" l'incidence="" cumulée="" de="" l'insuffisance="" rénale="" était="" surestimée="" dans="" les="" modèles="" qui="" ne="" tenaient="" pas="" compte="" du="" risque="" concurrent="" de="" décès,="" et="" cette="" surestimation="" était="" plus="" prononcée="" avec="">
Conclusion:Le KFRE surestime le risque d'insuffisance rénale chez les patients âgés atteints d'IRC avancée. Cette surestimation est liée à l'augmentation du risque concurrent de décès avec l'âge, en particulier sur des horizons temporels plus longs.
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La prévalence mondiale de l'IRC est de 9,1 %, affectant ainsi environ 700 millions de personnes, et elle continue d'augmenter.1 L'IRC accélère le risque d'insuffisance rénale qui entraîne un lourd fardeau de morbidité, de mortalité et de coûts de soins de santé.2 Bien que la plupart des patients atteints L'IRC n'évolue finalement pas versinsuffisance rénale, la proportion de cas incidents d'IRC qui évolueront plus tard vers l'insuffisance rénale continue d'augmenter.3 Par conséquent, l'identification des patients atteints d'IRC à haut risque de progression vers l'insuffisance rénale est essentielle pour fournir à la fois des traitements ciblés visant à ralentir la progression de l'IRC et une planification avancée des soins. concernant les modalités de thérapie de remplacement du rein, y compris la dialyse et la transplantation rénale.
Afin de fournir des estimations de risque individualisées pour les patients atteints d'IRC, un certain nombre de modèles de prédiction du risque ont été développés et intégrés dans la pratique clinique.4,5 Le modèle de prédiction le plus largement utilisé, en partie lié à sa simplicité d'utilisation, est le KFRE.6 Le KFRE a été largement validé dans un certain nombre de populations de patients et de contextes géographiques différents.6–14 Le KFRE prédit le risque d'insuffisance rénale d'un patient (défini comme une dialyse ou une transplantation rénale) dans un délai de 2- année et {{6 }}années en incorporant les variables suivantes : l'âge, le sexe, le taux de filtration glomérulaire estimé sur la base de l'équation CKD–Epidemiology Collaboration,15 et le rapport albumine/créatinine urinaire.6
Malgré une validation externe généralisée, des inquiétudes ont été soulevées quant à l'utilisation de modèles de prédiction des risques, tels que le KFRE, dans lesquels le décès avant l'insuffisance rénale est traité comme un événement censeur plutôt qu'un événement concurrent. Il a été constaté que la non prise en compte du risque concurrent de décès entraîne une surestimation du risque d'insuffisance rénale, en particulier sur de longues périodes de suivi.5,16–18 Compte tenu de la relation directe entre l'âge et la mortalité, cette surestimation des le risque d'échec peut être plus pertinent pour les populations âgées et moins pertinent pour les populations plus jeunes - un sujet qui, à notre connaissance, n'a pas été étudié auparavant. Ici, nous avons évalué l'impact de l'âge sur la performance de la variable 4- KFRE dans une large population de patients atteints d'IRC avancée.
MÉTHODES
Étudier le design
Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective d'adultes (18 ans) atteints d'IRC avancée référés à la Clinique rénale multisoins de l'Hôpital d'Ottawa entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2018. Le rapport de cette étude suit les lignes directrices pour la validation du modèle de prédiction Tableau S1).19
Source des données et cohorte d'étude
Cette étude a été menée à la Clinique rénale multisoins de l'Hôpital d'Ottawa (Ottawa, Ontario, Canada). L'Hôpital d'Ottawa est un centre universitaire de soins tertiaires de 1150-lits avec une zone de recrutement d'environ 1,3 million de personnes. La Clinique rénale multisoins de L'Hôpital d'Ottawa est une clinique de néphrologie spécialisée conçue pour fournir des soins multidisciplinaires complets aux patients atteints d'IRC avancée et est le seul programme de ce type dans la zone desservie. Le moment de la référence est à la discrétion du néphrologue principal, bien que les références soient suggérées lorsque le taux de filtration glomérulaire estimé est<25 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" or="" the="" 2-year="" kfre="" is="">20 pour cent. Les patients sont vus à la clinique régulièrement, d'aussi souvent que toutes les 2 semaines à un minimum de deux fois par an, bien que l'intervalle exact soit à la discrétion du néphrologue. À chaque visite, les patients sont vus par une infirmière, une diététicienne et un néphrologue, avec le soutien du pharmacien et du travail social disponible au besoin. Les patients sont éduqués surinsuffisance rénaleoptions de traitement, y compris l'hémodialyse, la dialyse péritonéale, la transplantation rénale et la gestion conservatrice.
La cohorte de l'étude a été dérivée d'une base de données de tous les patients référés à la Multi-Care Kidney Clinic depuis le 1er janvier 2010, avec des données de suivi disponibles jusqu'au 31 décembre 2020. La base de données est soumise à des audits de données de routine pour garantir l'exactitude. Nous avons inclus les patients initialement vus à la clinique entre les années 2010 et 2018 (N=1834, Figure 1). De cette cohorte initiale, 133 patients (7 pour cent) ont été perdus de vue pour les raisons suivantes : (i) le transfert de leurs soins en néphrologie à un fournisseur à l'extérieur de la Clinique rénale multisoins, (ii) le départ de l'Ottawa ou (iii) quitter la clinique pour une autre raison. Par conséquent, nous n'avons pas eu accès aux données sur les résultats pour ces patients en ce qui concerne l'insuffisance rénale ou le décès. Pour évaluer la KFRE de 5-année, nous n'avons inclus que les patients initialement vus à la clinique entre 2010 et 2015 pour assurer au moins 5 ans de suivi (n ¼ 1176). Dans cette cohorte KFRE de 5- année, 98 patients (8 %) ont été perdus de vue pour les raisons susmentionnées énumérées précédemment. En fin de compte, 1 701 patients ont été inclus dans l'analyse des données pour évaluer la KFRE de 2- année, tandis que 1 078 patients ont été inclus dans l'analyse des données pour évaluer la KFRE de 5- année. Les patients ont été sous-classés par catégories d'âge au sein de la cohorte de l'étude, comme suit :<60 years,="" 60="" to="" 69="" years,="" 70="" to="" 79="" years,="" and="" $80="" years.="" all="" protocols="" were="" approved="" by="" the="" ottawa="" health="" science="" network="" research="" ethics="" board="" (protocol="" identification="" 20200506-01h).="" informed="" consent="" requirements="" were="" waived="" owing="" to="" the="" retrospective="" nature="" of="" the="">
Résultat
Le résultat d'intérêt était l'incidence observée de l'insuffisance rénale (dialyse ou transplantation rénale) dans les 2 et 5 ans suivant l'orientation clinique initiale.
Prédicteurs
Les prédicteurs utilisés dans cette étude étaient les scores KFRE variables de 2-année et 5-année 4-(étalonnés pour l'Amérique du Nord) au moment de la référence initiale à la clinique (voir le matériel supplémentaire pour les équations complètes ).sept
Analyses statistiques
Pour les données de base, les variables continues ont été exprimées en moyenne (ET) si elles étaient normalement distribuées et en médiane (intervalle interquartile du 25e au 75e centile) si elles n'étaient pas normalement distribuées, tandis que les variables catégorielles étaient exprimées en nombres (pourcentage). Les variables nécessaires au calcul du KFRE ont été recueillies lors de la visite initiale selon le protocole de la clinique ; par conséquent, ces données étaient disponibles pour l'ensemble de la cohorte sans données manquantes. Le rapport albumine/créatinine urinaire a été obtenu à partir d'un échantillon ponctuel aléatoire. Si un patient est décédé avantinsuffisance rénale, le patient a été inclus dans l'analyse comme n'ayant pas développé d'insuffisance rénale au cours de cette période. La mort n'a pas été traitée comme un risque concurrent dans nos analyses primaires afin de s'aligner sur la conception de la dérivation KFRE d'origine6; cependant, une analyse supplémentaire tenant compte du décès en tant que risque concurrent a été incluse.
Risques prédits et risques observés d'insuffisance rénale
Les risques prédits (basés sur le KFRE) et les risques observés d'insuffisance rénale ont été comparés aux points temporels de 2- année et 5- année dans toutes les catégories d'âge. Le test exact de Fisher a été utilisé pour tester les différences statistiquement significatives entre les incidences prévues et observées d'insuffisance rénale. Nous avons choisi cette approche pour évaluer les performances du KFRE en utilisant l'incidence réelle (plutôt que modélisée) de l'insuffisance rénale observée dans 2 fenêtres temporelles distinctes (c'est-à-dire 2 et 5 ans) afin de refléter la manière dont le KFRE est appliqué dans la pratique clinique du monde réel.
Étalonnage
Le calibrage fait référence à la concordance entre les risques prédits et observés. Nous avons utilisé des courbes de lissage de loess pour comparer l'incidence observée deinsuffisance rénale(ainsi que l'IC à 95 %) à l'incidence prévue de l'insuffisance rénale au cours de l'année 2- et de l'année 5- dans toutes les catégories d'âge.
Évaluation du décès
avant l'insuffisance rénale en fonction de l'âge, nous avons effectué des analyses de survie dans toutes les catégories d'âge en comparant la courbe de Kaplan-Meier (où le décès avant l'insuffisance rénale a été censuré) avec la fonction d'incidence cumulée déterminée à l'aide des modèles Fine et Gray (où le décès avant l'insuffisance rénale a été traité comme un risque concurrent). Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de SAS version 9.4. Toutes les valeurs P sont 2-versées avec des valeurs <0.05considérées comme="">
RÉSULTATS
Caractéristiques des patients
Il y avait 1701 patients qui ont été inclus dans l'analyse KFRE de 2- ans (tableau 1), tandis que 1078 patients ont été inclus dans l'analyse KFRE de 5- ans (tableau supplémentaire S2). De plus, 507 patients (30 pour cent) ont été<60 years="" of="" age,="" 412="" patients="" (24%)="" were="" 60="" to="" 69="" years="" of="" age,="" 460="" patients="" (27%)="" were="" 70="" to="" 79="" years="" of="" age,="" and="" 322="" patients="" (19%)="" were="" $80="" years="" of="" age.="" most="" of="" the="" population="" was="" male="" (1052="" of="" 1701="" [62%])="" and="" of="" the="" white="" race="" (1256="" of="" 1701="" [74%]).="" the="" mean="" (sd)="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="" among="" the="" total="" population="" was="" 17="" (6)="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" similar="" across="" age="" categories.="" the="" median="" (interquartile="" range)="" urine="" albumin-to-creatinine="" ratio="" was="" 1389="" (407–="" 2938)="" mg/g="" with="" generally="" lower="" levels="" of="" albuminuria="" in="" the="" higher="" age="" categories.="" for="" the="" 2-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" 2-year="" kfre="" score="" was="" 41%="" (interquartile="" range="" 22%–64%)="" (table="" 1)="" and="" decreased="" with="" age.="" for="" the="" 5-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" baseline="" 5-year="" kfre="" score="" was="" 81%="" (interquartile="" range="" 51%–96%)="" (supplementary="" table="" s2)="" and="" decreased="" with="" age.="" supplementary="" table="" s3="" compares="" the="" original="" kfre="" development="" cohort6="" with="" the="" current="" validation="">
Risques prédits et risques observés deInsuffisance rénaleLe tableau 2 présente les taux observés d'insuffisance rénale et de décès avant l'insuffisance rénale. Les différences entre les risques prédits (via le KFRE) et les risques observés d'insuffisance rénale à 2 et 5 ans par catégorie d'âge sont présentées dans la figure 2.
Pour la {{0}}année KFRE, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les risques prédits et observés pour les 3 catégories d'âge les plus jeunes (Figure 2a et b). Néanmoins, il y avait une différence significative avec la catégorie d'âge la plus âgée (80 ans) dans laquelle le KFRE surestimait le risque d'insuffisance rénale d'une différence absolue de 7,6 % (P ¼ 0,047) correspondant à une différence relative de risque (c'est-à-dire une différence de risque absolue O risque prédit) de 22,8 %. Notamment, le taux de décès avant l'insuffisance rénale avait une relation directe avec l'âge et dépassait le taux d'insuffisance rénale observé dans la catégorie d'âge la plus élevée.
Pour la 5-année KFRE, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les risques prédits et observés pour les 2 catégories d'âge les plus jeunes (Figures 2c et d). Néanmoins, il y avait une différence significative avec les 2 catégories d'âge les plus âgées (70-79 ans et $80 ans) avec le KFRE surestimant le risque deinsuffisance rénalepar des différences absolues de 10.0 % (P¼ 0,01) et 24,7 % (P< 0.001)="" and="" relative="" differences="" of="" 14.5%="" and="" 40.4%,="" respectively.="" again,="" the="" rate="" of="" death="" before="" kidney="" failure="" had="" a="" direct="" relationship="" with="" age="" and="" exceeded="" the="" observed="" rate="" of="" kidney="" failure="" in="" the="" oldest="" age="">
Discrimination
Le tableau 3 affiche les valeurs de la statistique C basées sur des analyses de temps jusqu'à l'événement à l'aide de l'2-année et de l'5-année KFRE dans toutes les catégories d'âge. Le KFRE a affiché une discrimination acceptable (statistique C 0.70–0.79)20 pour la population totale et dans toutes les catégories d'âge au cours de l'2-année et de l'5-année délais.
Étalonnage
La figure 3 affiche les tracés d'étalonnage comparant les risques prédits et observés deinsuffisance rénalepar catégories d'âge avec la KFRE 2-année et 5-année. Pour la KFRE de 2- année, l'étalonnage était bon dans toutes les catégories d'âge, à l'exception de la catégorie d'âge la plus âgée (80 ans), où il y avait une plus grande surestimation du risque chez les patients présentant des risques prédits plus élevés d'insuffisance rénale sur la base de la KFRE (Figure 3a). Pour le KFRE de 5- année, il y a eu une surestimation du risque basée sur le KFRE dans les 3 catégories d'âge les plus âgées (60 à 69 ans, 70 à 79 ans et 80 $ ans) avec un degré de surestimation plus élevé chez les personnes plus âgées et des risques prédits plus élevés d'insuffisance rénale (Figure 3b). Notamment, parmi le groupe d'âge le plus jeune (<60 years),="" the="" kfre="" underestimated="" the="" risk="" of="" kidney="" failure="" among="" patients="" with="" a="" lower="" predicted="" risk="" for="" kidney="">
Évaluation du décès en tant que risque concurrent Estimation de Meier (décès avant insuffisance rénale traité comme un événement censeur) versus fonction d'incidence cumulée (décès avantinsuffisance rénaletraité comme un événement concurrent). Ces résultats ont révélé une surestimation de l'incidence cumulée de l'insuffisance rénale lorsqu'on ne tient pas compte du risque concurrent de décès (tel que le KFRE a été conçu)6 qui augmente avec l'âge.
DISCUSSION
Bien que le KFRE ait globalement bien performé en ce qui concerne l'étalonnage et la discrimination dans cette cohorte avancée d'IRC, nous avons constaté que le KFRE surestimait le risque deinsuffisance rénalechez les patients plus âgés (en particulier ceux âgés de 80 $). Cette surestimation du risque d'insuffisance rénale par le KFRE est liée au risque concurrent amplifié de décès avec l'âge et augmente sur des horizons temporels plus longs.
Notre étude s'appuie sur des travaux antérieurs évaluant l'impact du risque concurrent de décès sur la performance des modèles de prédiction du risque d'insuffisance rénale. Ravani et al.17 ont analysé une large population de patients atteints d'IRC de stade 4 pour évaluer l'influence du traitement du décès avant l'insuffisance rénale comme un événement censeur par rapport à un événement concurrent dans la prédiction du risque d'insuffisance rénale. Les modèles de prédiction avec le décès traité comme un événement de censure ont fourni des estimations du risque d'insuffisance rénale qui étaient 7% plus élevées à 5 ans et 19% plus élevées à 10 ans par rapport aux modèles avec le décès traité comme un événement concurrent.17Dans le prolongement de ces résultats, une étude récente de Ramspek et al.5 a comparé directement les performances prédictives de 11 modèles de prédiction du risque d'insuffisance rénale. Bien que le KFRE ait obtenu de bons résultats en 2 ans, il a surestimé le risque d'insuffisance rénale sur 5 ans en raison du risque concurrent de décès5. adapté pour estimer l'insuffisance rénale sur des périodes plus longues.5
Nos résultats mettent maintenant en évidence que la surestimation du risque par le KFRE dans l'IRC avancée est principalement due au sous-ensemble de patients les plus âgés. Pour les patients les plus âgés de notre cohorte d'étude (âge 80 $ ans), le risque d'insuffisance rénale a été surestimé par des différences absolues de 7,6 % et 24,7 % et des différences relatives de 22,8 % et 40,4 % à l'année 2- et { des périodes de {10}} ans, respectivement. Par conséquent, le KFRE fournit des prévisions de risque trop pessimistes en ce qui concerne l'insuffisance rénale, principalement pour la population âgée atteinte d'IRC avancée qui présente un risque élevé d'insuffisance rénale et de décès. Cette surestimation était la plus importante parmi la population âgée présentant le risque le plus élevé d'insuffisance rénale (c'est-à-dire ceux qui avaient les scores d'incendie les plus élevés). La surestimation du risque d'insuffisance rénale est-elle un problème ? Certes, la surestimation du risque peut être préférable à la sous-estimation du risque, ce qui pourrait conduire à un manque de préparation pour l'imminenceinsuffisance rénaleet la dialyse "crash" suivante commence. De plus, si le degré de surestimation du risque est faible (p.<5%), this="" may="" not="" be="" enough="" of="" a="" difference="" to="" sway="" clinical="" decision-making="" on="" an="" individual="" level.="" nevertheless,="" the="" more="" pronounced="" risk="" overestimation="" found="" with="" the="" kfre="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" have="" important="" implications="" surrounding="" both="" patient="" counseling="" and="" population-level="" resource="" allocation="" related="" to="" kidney="" failure.="" in="" elderly="" individuals="" who="" are="" wishing="" to="" undergo="" future="" dialysis,="" if="" required,="" it="" would="" allow="" for="" planning="" and="" investigations="" to="" be="" undertaken="" with="" the="" understanding="" that="" predialysis="" mortality="" remains="" a="" significant="" risk="" that="" may="" approach="" or="" even="" surpass="" that="" of="" needing="" kidney="" replacement="" therapy.="" as="" such,="" they="" may="" choose="" to="" delay="" invasive="" procedures="" or="" interventions="" until="" they="" are="" more="" imminently="" required.="" in="" addition,="" countries="" such="" as="" canada="" use="" the="" kfre="" as="" a="" policy-level="" tool="" to="" allocate="" predialysis="" resources="" to="" patient="" populations="" most="" in="" need.23="" acknowledging="" these="" limitations="" in="" kfre="" performance="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" affect="" future="" policy="" decisions="" to="" better="" direct="" these="" resources="" to="" those="" who="" may="" benefit="" the="" most="" from="">
Our study has several notable strengths. First, it included a large continuous sample of patients with advanced CKD with a high event rate. Second, given the clinic protocol for laboratory data collected at the initial referral visit, we were able to determine there for all patients seen in our clinic throughout the study period. Third, as the Ottawa Hospital Multi-CareKidney Clinic is the only such clinic within the catchment area, the vast majority of patients (>90 pour cent) ont continué à être suivis en clinique jusqu'à la fin de la période d'étude prédéfinie, l'insuffisance rénale ou le décès, minimisant ainsi la perte de suivi.
Nous reconnaissons plusieurs limites. Premièrement, il s'agissait d'une étude monocentrique avec une population à prédominance blanche, ce qui peut limiter la généralisabilité des résultats à d'autres contextes cliniques et démographiques raciaux. Cela peut être particulièrement pertinent pour les patients noirs étant donné le débat croissant sur les disparités raciales entourant les équations de taux de filtration glomérulaire estimées les plus souvent utilisées, qui peuvent sous-estimer la gravité de la maladie rénale dans la population noire.24 Certes, l'impact que cela peut avoir sur le risque d'insuffisance rénale les modèles de prédiction sont un domaine important qui doit être exploré à l'avenir ; cependant, nous n'avons pas pu résoudre ce problème étant donné le petit nombre de patients noirs dans notre population d'étude. Deuxièmement, notre cohorte d'étude avait un pourcentage plus élevé de patients atteints de diabète sucré (et probablement d'insuffisance rénale diabétique) par rapport aux données démographiques précédentes sur la population atteinte d'IRC avancée au Canada.25,26 Cette différence peut être liée au processus d'aiguillage vers le Multi- Care Kidney Clinic, qui est à la discrétion du néphrologue principal et peut entraîner un biais de sélection en ce qui concerne les patients qui entrent dans la clinique, ce qui peut différer de la population atteinte d'IRC avancée dans son ensemble. Enfin, la taille de la population étudiée pour notre évaluation de la KFRE 5- année était plus restreinte que celle de la KFRE 2- année afin de permettre aux patients le temps de suivi nécessaire pour évaluer les performances du modèle. Cela peut avoir limité notre capacité à détecter les différences de performances KFRE sur 5- année par rapport aux performances KFRE sur 2- année.
En conclusion, bien que le KFRE fonctionne globalement bien dans le cadre d'une IRC avancée, il surestime le risque d'insuffisance rénale chez les patients âgés atteints d'IRC avancée. Cette surestimation du risque d'insuffisance rénale par la KFRE est liée au risque concurrent de décès qui devient plus important avec l'âge avancé et des horizons de prédiction plus longs. Les néphrologues doivent être conscients de cette limite du KFRE car elle peut affecter la planification des soins avancés pour la population âgée atteinte d'IRC avancée.
DIVULGATION
MMS rapporte avoir reçu des honoraires de conférencier d'AstraZeneca. MJO est un responsable médical sous contrat au Réseau rénal de l'Ontario et à Santé Ontario, propriétaire d'Oliver Medical Management Inc., qui octroie des licences pour le logiciel Dialysis Management Analysis and Reporting System, et a reçu des honoraires pour avoir parlé de Baxter Healthcare et participé à des conseils consultatifs pour Janssen et Amgen . Tous les autres auteurs n'ont déclaré aucun intérêt concurrent.
REMERCIEMENTS
Ce travail a été soutenu par l'Institut de la nutrition, du métabolisme et du diabète des Instituts de recherche en santé du Canada (référence #175027) à GLH et le Kidney Research Scientist Core Education and National Training Program New Investigator Award (référence #2019KP NIA626990) à GLH.
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