La science en évolution de la gestion de l'anémie dans l'insuffisance rénale chronique

Les articles de cette édition de Kidney International Supplements se concentrent sur le domaine en évolution rapide de la prise en charge de l'anémie chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC). L'introduction révolutionnaire de l'érythropoïétine humaine recombinante dans le domaine thérapeutique dans les années 1980 a profondément modifié la qualité de vie de la plupart des patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Cependant, il est apparu par la suite que la normalisation de la myoglobine par les agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) était généralement plus nocive que bénéfique, comme l'ont démontré plusieurs essais contrôlés randomisés réalisés au tournant du siècle. Par conséquent, la correction partielle de l'anémie est devenue l'option de traitement préférée chez les patients atteints d'IRC.

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Un autre problème important est l'état fréquemment observé de carence en fer absolue ou fonctionnelle nécessitant une supplémentation en fer par voie orale ou intraveineuse. En raison d'une mauvaise absorption du fer par l'intestin due à des taux élevés d'hepcidine circulante et à une mauvaise tolérance gastro-intestinale de la plupart des agents oraux à base de fer, l'administration de fer iv est devenue une pratique courante chez la plupart des patients atteints d'insuffisance rénale terminale. L'essai PIVOTAL (Proactive IV Iron Therapy in Hemodialysis Patients) récemment publié, le premier du genre dans une population de patients hémodialysés de grande taille, a fourni une réponse à la question de savoir si des doses relativement élevées de fer iv saccharose sont bénéfiques ou nocives. L'essai a montré que l'administration proactive mensuelle de 400 mg de fer iv avec des limites supérieures de ferritine sérique de 700 mg/L et une saturation de la transferrine de 40 % non seulement diminuait l'utilisation des ASE, mais réduisait également le risque de décès toutes causes confondues, d'événements cardiovasculaires et dans les infections par rapport au fer iv réactif à faible dose. D'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires chez les patients atteints d'IRC non dépendante de la dialyse et dépendant de la dialyse utilisant différentes doses et marques de fer iv dans différentes populations de patients, examinant les résultats centrés sur le patient.

Le développement d'une nouvelle classe d'agents, les inhibiteurs du facteur inductible par l'hypoxie-prolyl hydroxylase (HIF-PHI), représente une alternative intéressante pour corriger l'anémie des patients atteints d'IRC, avec plusieurs avantages possibles. Les HIF-PHI sont administrés par voie orale, contrairement à l'administration parentérale des ASE. Les HIF-PHI sont associés à des augmentations beaucoup plus faibles des niveaux d'érythropoïétine circulante que le traitement avec les ASE traditionnels. De plus, sur la base de preuves expérimentales, les PHI sont supposés améliorer le statut en fer en diminuant la production hépatique d'hepcidine et en augmentant la transcription des gènes qui favorisent la disponibilité du fer. Cependant, les données cliniques sur un éventuel besoin réduit de supplémentation en fer par voie intraveineuse ainsi que sur l'efficacité globale et la sécurité cardiovasculaire sont encore trop limitées pour permettre des conclusions définitives. Étant donné que les HIF régulent de nombreux gènes en plus de l'érythropoïétine, d'autres actions pourraient avoir des effets bénéfiques ou nocifs. Ainsi, il a été rapporté que les HIF-PHI réduisaient les taux sériques de triglycérides, de cholestérol total et de lipoprotéines de basse densité, et réduisaient la pression artérielle dans des modèles animaux d'IRC, un effet non observé chez les patients humains. Ils pourraient également exercer des effets anti-inflammatoires, protéger des lésions ischémiques et réduire la progression de l'IRC. Il reste à voir si les HIF-PHI peuvent offrir un avantage par rapport aux ASE dans le traitement de l'anémie des patients IRC enflammés. Les préoccupations potentielles concernant les HIF-PHI comprennent le risque de croissance tumorale accrue, l'hypertension artérielle pulmonaire, la croissance accélérée des kystes chez les patients atteints de polykystose rénale, les effets proangiogéniques chez les patients atteints de rétinopathies vasculaires, l'amélioration de la calcification vasculaire et le risque de développement embryonnaire et fœtal anormal. Par conséquent, malgré des preuves rassurantes et progressivement accumulées provenant d'essais de phase 3 chez des patients atteints d'IRC, la prudence s'impose en ce qui concerne le rapport bénéfice/risque des HIF-PHI à long terme par rapport à celui des ASE.

Les articles du présent supplément, écrits par d'éminents anciens dans le domaine de l'anémie CKD, traitent de ces différents aspects. Ils fournissent d'excellentes mises à jour dans le domaine d'intérêt, en se concentrant sur la nouvelle modalité de traitement représentée par les HIF-PHI. Ils permettent aux lecteurs deSuppléments internationaux de reinpour obtenir une image plus complète de la situation actuelle tout en soulignant les problèmes encore ouverts qui doivent être résolus.

Enfin, nous voudrions mentionner que d'autres nouvelles stratégies de traitement de l'anémie sont en préparation. Ils comprennent des inhibiteurs de la production ou de l'action de l'hepcidine et des thérapies déjà utilisées ou à l'étude dans d'autres états pathologiques, tels que l'interleukine-6– des anticorps spécifiques, d'autres agents anti-inflammatoires et des pièges à ligands du récepteur de l'activine.

Le temps nous dira laquelle de ces nouvelles approches passionnantes du traitement de l'anémie en cas d'IRC occupera une place durable dans la pratique clinique.

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DIVULGATION

ZAM rapporte avoir reçu des subventions pour le réseau d'épidémiologie et d'information sur l'épidémiologie rénale chronique et d'autres projets de recherche d'Amgen, Baxter, Fresenius Medical Care, Glaxo Smith Kline, Merck Sharp et Dohme-Chibret, Sanoi-Genzyme, Lilly, Otsuka, AstraZeneca, Vifor et le gouvernement français, ainsi que des honoraires et des subventions à des associations caritatives d'Amgen, Astellas et Sanoi-Genzyme, en dehors du travail soumis. TBD rapporte avoir reçu des honoraires de conseiller, de consultant, de conférencier et/ou de voyage d'Akebia, Amgen, Astellas, Chugai, F. Hoffman-La Roche, FMC, Glaxo-Smith-Kline, Kyowa Hakko Kirin et Vifor.

RECONNAISSANCE

Cet article est publié dans le cadre d'un supplément soutenu par AstraZeneca.

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