Les lignes directrices pour le dépistage précoce, le diagnostic et la prévention de l'IRC sont mises à jour !

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est devenue un problème mondial de santé publique. Outre les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, le diabète et les tumeurs malignes, ce sont d'autres maladies qui mettent gravement en danger la santé humaine. Au cours des dernières années, de nombreux signes majeurs de progrès ont été réalisés dans la recherche liée à la MRC, des preuves cliniques ont été continuellement accumulées et divers nouveaux médicaments sont apparus les uns après les autres. Afin d'améliorer le niveau de prévention et de traitement de l'IRC dans mon pays, en se référant aux directives étrangères et en combinant les caractéristiques chinoises, le groupe d'experts du Centre de contrôle de la qualité clinique de Shanghai en néphrologie a formulé les "Lignes directrices pour le dépistage précoce, le diagnostic et la Prévention des maladies rénales chroniques (édition 2022) » (ci-après dénommées Comparées aux « Lignes directrices pour le dépistage, le diagnostic et la prévention des maladies rénales chroniques » (ci-après dénommées l'ancienne version des lignes directrices)[2] publiées en 2017 , la nouvelle version du guide est plus riche, plus complète et plus pratique !

Cliquez pour déserter le cistanche pour la fonction rénale

Le dépistage précoce fournit une « navigation » claire pour le diagnostic et le traitement, et l'UACR joue un rôle de premier plan dans le dépistage de l'IRC

The new guideline emphasizes that screening for CKD should be performed regardless of the presence or absence of risk factors. It is recommended to measure the urinary albumin/creatinine ratio (UACR) and serum creatinine once a year during the annual physical examination of adults [1]. People at high risk of CKD, such as a family history of kidney disease, diabetes, hypertension, cardiovascular disease, hyperuricemia, advanced age (>65 ans), l'obésité et les maladies qui peuvent être secondaires à une maladie rénale chronique (telles que le lupus érythémateux disséminé, l'hépatite virale CKD), l'utilisation à long terme de médicaments pouvant causer des lésions rénales, des antécédents de lésions rénales aiguës, etc., doivent être vérifiés régulièrement, l'éducation aux connaissances sur la prévention de l'IRC doit être effectuée tous les six mois, et l'UACR et la créatinine sérique doivent être testées au moins une fois par an [2]. On peut voir que l'UACR joue un rôle crucial dans le dépistage de l'IRC.

Studies have shown that UACR is usually an early marker of diabetic nephropathy (DKD) compared with a decrease in estimated glomerular filtration rate (eGFR), and a certain proportion of nephron damage has already occurred when UACR>3 mg/mmol. , avant que l'eGFR ne tombe à 60 ml·min-1·(1,73㎡)-1, un grand nombre de dommages au néphron se sont produits [3]. De plus, l'UACR peut également refléter des lésions structurelles rénales précoces chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2) [4]. Par conséquent, la détection de l'UACR aide à faire avancer le seuil de diagnostic clinique et de prise en charge standardisée de l'IRC, ce qui peut être considéré comme un objectif de prise en charge important pour les patients atteints de DKD et d'IRC compliquée de DT2.

De plus, pour prédire le risque de progression de l'IRC, la nouvelle ligne directrice indique que les modèles existants incluent l'âge, le sexe, la race, le faible niveau de DFGe, les antécédents de maladie cardiovasculaire, les antécédents de tabagisme, l'hypertension, l'indice de masse corporelle (IMC) et le niveau UACR pour patients non diabétiques. D'autres paramètres prédisent le risque 5-an d'IRC ; pour les patients diabétiques, les médicaments contre le diabète, les taux d'hémoglobine glycosylée et la relation entre les deux prédisent le risque 5-an d'IRC [1]. Certaines études ont montré que les modifications de l'UACR peuvent prédire efficacement la progression et le décès de l'IRC (une augmentation de l'UACR de plus de 30 % est associée à une IRC avancée, c'est-à-dire un DFGe<30ml·min-1·(1.73 ㎡)-1="" with="" a="" duration="" of="" ≥90="" days,="" increased="" risk="" of="" renal="" failure,="" and="" overall="" mortality.="" closely="" related="" to="" death)="" [5-6],="" it="" can="" be="" seen="" that="" uacr="" also="" contributes="" to="" the="" assessment="" of="" the="" progression="" of="" ckd.="" compared="" with="" the="" old="" guideline,="" the="" new="" guideline="" clearly="" points="" out="" that="" due="" to="" the="" accuracy="" and="" repeatability="" of="" the="" method="" of="" measuring="" uacr,="" it="" is="" recommended="" as="" an="" indicator="" for="" ckd="" screening="" and="">

L'évaluation de la progression de l'IRC comprend deux aspects : la réduction du DFG (diminution du DFGe supérieure ou égale à 25 % par rapport à la valeur de référence) et la progression rapide du DFG [le taux de déclin du DFGe continue d'être supérieur à 5 ml·min-1·(1,73 ㎡)-1 par an], la nouvelle directive recommande donc aux patients atteints d'IRC de mesurer l'eGFR et l'UACR au moins une fois par an [1]. Le contrôle multipartite guide la précision clinique et promeut globalement la gestion standardisée de l'IRC

Ajustement du mode de vie et thérapie nutritionnelle

Un mode de vie sain est le fondement du traitement de l'IRC. La nouvelle ligne directrice recommande aux patients atteints d'IRC de participer à des exercices physiques tolérés (au moins 5 fois par semaine, 30 minutes à chaque fois) sous la direction d'un médecin, de maintenir un poids santé (maintenir un indice de masse corporelle de 18 .5-24.0 kg/m2), arrêtez de fumer et arrêtez de fumer. Travaillez et reposez-vous régulièrement pour éviter la fatigue; détendez-vous et évitez le stress émotionnel; et prévenir la survenue d'infections des voies respiratoires [1].

Protéinurie de contrôle

L'excès d'albumine et d'autres protéines est réabsorbé par la filtration glomérulaire et les tubules rénaux, ce qui peut endommager la membrane de filtration glomérulaire et les cellules tubulaires, et favoriser la sclérose glomérulaire et la fibrose tubulo-interstitielle [1]. Par conséquent, comment contrôler la protéinurie et réduire l'UACR est la direction de recherche incessante des travailleurs médicaux dans le domaine de l'IRC.

La nouvelle ligne directrice recommande que la cible de contrôle des protéines urinaires chez les patients atteints d'IRC non diabétiques soit l'UACR<300mg and="" the="" target="" of="" urine="" protein="" control="" in="" diabetic="" ckd="" patients="" should="" be=""><30mg [1].="" in="" terms="" of="" control="" measures,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor="" (acei),="" angiotensin="" ii="" receptor="" blocker="" (arb),="" or="" mineralocorticoid="" receptor="" antagonists="" (mra)="" have="" antihypertensive="" and="" independent="" renal="" protective="" effects.="" acei,="" arb,="" or="" mra="" is="" recommended="" for="" diabetic="" patients="" with="" uacr="" of="" 30-300="" mg/g;="" acei="" or="" arb="" is="" recommended="" for="" uacr="">300 mg/g indépendamment de la présence de diabète [1]. Il convient de noter que l'ARM a été promue pour la première fois dans la nouvelle ligne directrice, qui est liée au développement et à la commercialisation d'un nouveau type d'ARM non stéroïdien, la fluridone, et de multiples études cliniques de phase III confirmant le double bénéfice des reins et du cœur et le effet de réduction des protéines urinaires [7-8].

De plus, diverses maladies glomérulaires primaires ou secondaires nécessitent l'utilisation de glucocorticoïdes, d'immunosuppresseurs et d'agents biologiques pour obtenir la rémission de la protéinurie. La nouvelle version des lignes directrices souligne que le plan de traitement doit être individualisé et qu'une attention doit être accordée à la détection et à la prévention des effets indésirables [1].

Contrôler l'hypertension artérielle

La nouvelle version des recommandations a le même objectif de contrôle de l'hypertension que l'ancienne version : qu'il y ait ou non un diabète, lorsque l'UACR est inférieur ou égal à 30 mg/g, maintenir la pression artérielle inférieure ou égale à 140/90 mmHg ; lorsque l'UACR est supérieur à 30 mg/g, contrôler la tension artérielle inférieure ou égale à 130/80 mmHg. Il a également souligné que les médicaments antihypertenseurs doivent être choisis raisonnablement en fonction de l'état du patient, et un traitement individualisé doit être réalisé [1].

Les patients souffrant d'hypertension CKD sans protéinurie peuvent choisir ACEI, ARB, inhibiteur calcique (CCB), etc. ; les patients atteints d'hypertension CKD avec protéinurie sont le premier choix pour ACEI ou ARB. Pour les patients souffrant d'hypertension sévère, trois médicaments antihypertenseurs ou plus peuvent être utilisés en association. Les patients âgés doivent tenir compte de l'âge, des comorbidités, etc., et porter une attention particulière aux événements indésirables liés au traitement antihypertenseur [1].

Contrôler l'hyperglycémie

La nouvelle ligne directrice recommande que la valeur cible de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) soit contrôlée en dessous de 7,0 % [1]. L'HbA1c devrait être mieux contrôlée (<6.5%) in="" people="" with="" short-lived="" diabetes,="" long="" life="" expectancy,="" no="" cardiovascular="" complications,="" and="" well-tolerated="" treatment,="" but="" in="" patients="" with="" shorter="" life="" expectancy,="" more="" comorbidities,="" or="" risk="" of="" hypoglycemia,="" however,="" the="" new="" guideline="" is="" different="" from="" the="" old="" guideline,="" and="" the="" recommended="" hba1c="" target="" value="" can="" be="" relaxed="" to="" 8.0%[1].="" the="" selection="" of="" hypoglycemic="" drugs="" should="" be="" based="" on="" blood="" sugar="" control,="" comorbidities,="" and="" drug="" costs.="" attention="" should="" be="" paid="" to="" adjusting="" the="" dose="" and="" type="" of="" hypoglycemic="" drugs="" according="" to="" the="" egfr="" level="" to="" prevent="" hypoglycemia="" and="" other="" adverse="" reactions="">

Contrôle de la dyslipidémie et de l'hyperuricémie

En plus des mêmes recommandations que celles de l'ancienne ligne directrice, la nouvelle ligne directrice affine davantage les objectifs de contrôle de la dyslipidémie avec des antécédents de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) ou à très haut risque comme l'eGFR<60ml·min-1·(1.73 ㎡)-1="" low-density="" lipoprotein="" cholesterol="" (ldl-c)="" levels="" in="" patients="" should="" be=""><1.8 mmol/l,="" and="" ldl-c="" levels="" in="" other="" patients="" should="" be=""><2.6 mmol/l="" [1].="" control="" measures="" are="" consistent="" with="" the="" old="">

Pour les patients atteints de néphropathie uratique et les patients atteints d'hyperuricémie secondaire à une IRC, la cible de contrôle est la même que l'ancienne recommandation, et la cible de contrôle de l'acide urique sérique est<360 μmol/l.="" for="" patients="" with="" gout="" attacks,="" the="" control="" target="" recommended="" by="" the="" new="" guideline="" has="" changed:="" the="" control="" target="" of="" blood="" uric="" acid="" is="">300 μmol/L, mais l'acide urique sanguin ne doit pas être inférieur à 180 μmol/L[1]. Les contrôles sont également conformes aux anciennes directives.

Prévention et traitement des complications de l'IRC

La nouvelle version de la ligne directrice prévoit les complications de l'IRC telles que l'anémie, les maladies cardiovasculaires (MCV), l'hyperkaliémie, l'homocystéinémie, les maladies rénales chroniques-troubles du métabolisme minéralo-osseux (CKD-MBD), etc. Prévention. Par rapport à l'ancienne version, la prévention et le traitement de l'anémie ont ajouté un nouveau médicament oral pour le traitement de l'anémie rénale, l'inhibiteur de prolyl hydroxylase du facteur inductible par l'hypoxie (HIF-PHI).

La classification des patients cardiovasculaires est plus affinée et les mesures médicamenteuses correspondantes sont également plus détaillées. Pour la prévention et le traitement de l'hyperkaliémie, la nouvelle recommandation ajoute des critères diagnostiques (concentration sérique de potassium chez les patients atteints d'IRC supérieure ou égale à 5,0 mmol/L) et des mesures préventives (régime pauvre en potassium, médicaments hypokaliémiants tels comme le sulfonate de polystyrène sodique, l'acide polystyrène sulfonique), le calcium, le cyclosilicate de zirconium sodique et Patiromer, etc.).

De plus, la description des effets nocifs de l'homocystéinémie dans la nouvelle version de la directive a également été approfondie - des études ont montré que pour chaque augmentation de 10 μmol/L de l'homocystéine chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (ESKD), l'incidence des MCV augmente de 20 % [ 1].

Le contenu principal de la révision et de la mise à jour de la nouvelle ligne directrice comprend les objets et les méthodes de dépistage de l'IRC, l'évaluation et la prévention de la progression de l'IRC (y compris la protéinurie, l'hypertension, le contrôle de l'hyperglycémie, etc.) et la prévention et le traitement des complications de l'IRC ( y compris anémie, CVD, CKD-MBD, hyperkaliémie, etc.). Ce qui est encore plus accrocheur, c'est que la nouvelle version de la directive propose des objectifs de gestion de l'UACR pour les patients diabétiques atteints d'IRC, augmente le mode de dépistage de l'IRC et la prédiction du risque de progression de l'IRC vers l'ESKD, ainsi que des mesures médicamenteuses pour contrôler la protéinurie, et détecte plus précisément le pouls de CKD. La détection et l'évaluation précoces de l'IRC permettront d'améliorer le diagnostic professionnel et le niveau de traitement des néphrologues et de normaliser la prise en charge globale de l'IRC !

pour plus d'informations :ali.ma@wecistanche.com